Современные проблемы ортопедического лечения больных с дефектами и деформациями лица и челюстей - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Совершенствование методов хирургического лечения больных с травмой... 1 219.66kb.
Современные проблемы диагностики, лечения и судебно-экспертной оценки... 1 56.67kb.
Примерный перечень вопросов к экзамену по дисциплине «Современные... 1 45.12kb.
Современные методы лечения табакокурения 1 142.53kb.
Когнитивное функционирование и его динамика у больных терапевтически... 1 267.94kb.
Iii международная научно-практическая конференция «Современные проблемы... 1 27.56kb.
Министерство здравоохранения россии 6 2870.94kb.
Программа дисциплины Научно- исследовательский семинар "Современные... 2 495.71kb.
Обсудили проблемы уголовной политики 1 32.28kb.
"Федоровские чтения 2003" Научно- практическая конференция "Современные... 1 108.97kb.
Поэма Действующие лица: Дон Лудвиг Камоэнс, поэт 1 324.44kb.
Устанавливаем modx Revolution X 1 2923.14kb.
- 4 1234.94kb.
Современные проблемы ортопедического лечения больных с дефектами и деформациями лица - страница №1/9


  1. http://www.dissercat.com/content/kliniko-organizatsionnye-osnovy-povysheniya-effektivnosti-ortopedicheskoi-stomatologicheskoi - Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.

Год:

2012


Автор научной работы:

Арутюнов, Анатолий Сергеевич

Ученая cтепень:

доктор медицинских наук

Место защиты диссертации:

Москва


Код cпециальности ВАК:

14.00.21


Специальность:

Стоматология

Количество cтраниц:

299


Оглавление диссертации

доктор медицинских наук Арутюнов, Анатолий Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ (обзор литературы).

1.1. Распространенность дефектов и деформация лица и челюстей в Российской Федерации.

1.2. Состояние уровня и качества оказания стоматологической ортопедической помощи пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти в Российской Федерации.

1.3. Виды зубочелюстных протезов и существующие принципы оказания помощи пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти.

1.4. Микробиологические аспекты в челюстно-лицевой хирургии и протезирования.

1.5. Качество жизни, как инструмент оценки эффективности лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы и методы клинико-статистических и организационных исследований.

2.1.1. Объекты клинико-организационных исследований.

2.1.2. Социологический метод исследования.

2.1.3. Статистический метод.

2.1.4. Метод экспертных оценок.

2.2. Материалы и методы экспериментальных исследований.

2.2.1. Математическая модель системы «дефект верхней челюсти -челюстной протез-обтуратор».

2.3. Материалы и методы лабораторных исследований.

2.3.1. Материалы микробиологических исследований.

2.3.2. Методика микробиологического исследования колонизации конструкционных материалов челюстных протезов в эксперименте in vitro.

2.3.3. Методика микробиологического обследования пациентов.

2.3.4. Материалы и методы молекулярно-генетических исследований.

2.3.5. Методы статистической обработки результатов микробиологических исследований.

2.4. Материалы и методы клинических исследований.

2.4.1. Общая характеристика пациентов.

2.5. Методика изучения психологического состояния больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.

2.6. Методика оценки качества жизни больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ДЕФЕКТОВ.

ГЛАВА 4. СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ.

ГЛАВА 5. ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ УРОВНЯ ОРГАНИЗАЦИИ, КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ.

ГЛАВА 6. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ КОМПЛЕКСНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

И ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ.

6.1.Результаты математического эксперимента по оптимизации обтуратора челюстного протеза.

6.1.1. Сравнительная оценка эластичности стоматологических подкладок.

6.2. Результаты микробиологического исследования первичной адгезии микробов к конструкционным базисным материалам протезов-обтураторов в эксперименте in vitro.

6.2.1. Выбор тест-штаммов микробов для экспериментального изучения адгезии in vitro к различным материалам для изготовления протезов-обтураторов.

6.2.2. Результаты сравнительного изучения адгезии резидентной микробной флоры полости рта к ортопедическим материалам для изготовления протезов-обтураторов в эксперименте in vitro.

6.2.3. Результаты сравнительного изучения адгезии пародонтопатогенной микробной флоры к конструкционным материалам протезов-обтураторов в эксперименте in vitro.

6.3. Результаты клинико-лабораторных микробиологических исследований по оптимизации ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с дефектами верхней челюсти.

6.3.1. Динамика колонизации микробной флорой челюстных протезов из акриловых материалов горячей полимеризации (группа №1).

6.3.2. Динамика колонизации микробной флорой челюстных протезов из акриловых, а обтураторов из силиконовых материалов (группа №2).

6.3.3. Динамика колонизации микробной флорой челюстных протезов-обтураторов из материала на основе жесткого полиуретана (группа №3).

6.3.4. Динамика колонизации микробной флорой челюстных протезов из жесткого, а обтураторов из эластичного полиуретановых материалов (группа №4).

6.3.5. Количественные особенности общей микробной обсеменённости после наложения зубочелюстных протезов-обтураторов в ранние и отдалённые сроки.

6.4. Усовершенствованные способы и устройства для ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.

6.5. Модель комплексной реабилитации больных с челюстно-лицевыми дефектами.

6.5.1. Оценка эффективности комплексной реабилитации больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти.

6.5.1.1. Результаты изучения психологического статуса пациентов и его динамики в процессе реабилитации.

6.5.1.2. Исследование качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами.

Введение диссертации (часть автореферата)

На тему "Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти"

Лечение и реабилитация больных с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами (ПЧЛД) являются актуальнейшими медико-социальными проблемами современной стоматологии. В системе специализированной стоматологической помощи важны адекватные и комплексные реабилитационные мероприятия, так как ПЧЛД наиболее часто сопровождаются выраженными функциональными и эстетическими нарушениями, приводящими к ограничениям жизнедеятельности, к социальной дезадаптации и глубоким социопсихологическим проблемам существования больного [31, 63,108, 280, 321, 278, 313, 375, 375].

Изменения в социально-политическом устройстве государства и окружающей среде, старение населения, происходящие в последние десятилетия, не могли не сказаться на состоянии здоровья жителей России. Последствия таких изменений привели к увеличению онкологической заболеваемости, в том числе головы и шеи [76, 91, 96, 101,212].

К сожалению, данными о частоте возникновения ПЧЛД среди населения страны официальная статистика не располагает. Отсутствие системы государственного статистического учета таких больных неизбежно сказывается на организации, планировании и оптимальном оказании ортопедической стоматологической помощи с учетом реальной потребности в ней. Лишь отдельные и ограниченные по объему сведения в литературе дают представление о частоте встречаемости отдельных видов челюстно-лицевых дефектов в разных популяционных группах и о ежегодном увеличении числа больных, нуждающихся в протезировании [36, 49, 75].

В отдельных работах клиницистов [2, 3, 31, 63] обосновывалось применение новых конструкций челюстно-лицевых протезов с целью повышения эффективности реабилитации больных с ПЧЛД. Однако, в практике челюст-но-лицевой ортопедии есть разночтения в использовании тех или иных видов челюстных протезов. Наряду с этим, важны комплексные реабилитационные мероприятия с учетом оценки КЖ этого контингента больных [108, 146]. Анализ литературных источников позволяет заключить, что в практике большинства стоматологических организаций данная деятельность не осуществляется, полностью отсутствуют социальная поддержка и отлаженная схема специализированной стоматологической помощи, реабилитация при серьезных нарушениях дыхания, глотания, фонации, речи, жевания. В настоящее время нет четкой концепции ведения этой категории больных [32, 116, 118, 119, 221].

Особенно сложна реабилитация пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, при которых серьезно нарушаются жизненно важные функции дыхания, глотания, звукообразования, речи, жевания. В настоящее время нет четкой концепции ведения этой категории больных. Есть разночтения в использовании челюстных протезов [59, 95, 210,212, 213].

Исследования российских ученых данного направления в основном посвящены хирургическому аспекту проблемы, а клинико-организационные вопросы, связанные с последующей ортопедической реабилитацией пациентов, изучены мало. Негативную роль играет отсутствие преемственности в работе челюстно-лицевых хирургов и врачей-стоматологов ортопедов, на этапах реабилитационных мероприятий, детализации и последовательности их участия в обследовании и лечении, а также осведомленности о достижениях современной ортопедической стоматологии. Не реализованы современные возможности стоматологического биоматериаловедения и оптимизации конструирования челюстно-лицевых протезов, что обусловило необходимость и актуальность проведения данного комплексного клинико-организационного исследования.

Цель исследования

На основании всестороннего углубленного изучения существующего порядка оказания стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, научно обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику оптимизированную систему стоматологической ортопедической реабилитации больных с дефектами верхней челюсти.

Задачи исследования

1 Изучить частоту и особенности причин возникновения приобретенных дефектов челюстей и лица в четырех административных территориях Российской Федерации в динамике за 5 лет и оценить потребность в че-люстно-лицевом протезировании и реабилитации.

2 Дать комплексную характеристику состояния уровня организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях.

3 Исследовать in vitro микробную адгезию к образцам конструкционных материалов зубочелюстных протезов-обтураторов.

4 Оценить в клинике микробиологическими методами особенности челюстных протезов и конструкционных материалов с позиций биосовместимости.

5 Разработать научно обоснованную концепцию ортопедического лечения зубочелюстными протезами-обтураторами с использованием нового поколения эластичных стоматологических материалов.

6 Предложить усовершенствованные конструкции протезов-обтураторов с использованием нового поколения стоматологических материалов и технологий.

7 Оценить эффективность предложенной концепции и усовершенствованных медицинских технологий путем изучения качества жизни больных с приобретенными дефектами верхней челюсти после ортопедической стоматологической реабилитации.

8 Обосновать основные направления совершенствования организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами верхней челюсти в современных условиях.

Научная новизна

Проведен комплексный анализ организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.

Осуществлено статистическое исследование частоты причин возникновения челюстно-лицевых дефектов среди населения сплошным методом на четырех репрезентативных территориях России. Установлена частота их встречаемости в зависимости от возраста и пола.

Изучены потребность в челюстном и лицевом протезировании и степень ее удовлетворения в современных условиях.

Изучены социологические аспекты оказания ортопедической стоматологической помощи больным с данной патологией, выявлены организационные проблемы. Оценены роль и место государственных (муниципальных) стоматологических организаций, структура и уровень подготовки врачей, доступность, качество и эффективность специализированной стоматологической помощи.

Дана экспертная оценка организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, а также значения отдельных групп причин в формировании проблем в работе с данным контингентом.

Впервые на основании экспертных оценок и с применением специального методического аппарата проведена стратификация мер по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях. По результатам комплексного анализа существующей нормативно-правовой базы по изучаемому вопросу даны рекомендации по ее совершенствованию, изучены социально-экономические аспекты. Разработан каталог (перечень) мер по совершенствованию соответствующей помощи таким больным и проведена ее интегральная и ранговая оценка.

Разработан способ микробиологической оценки адгезии представителей микробной флоры полости рта in vitro и обоснован выбор стоматологических базисных материалов по этому показателю. Сформулированы микробиологические принципы оценки влияния базисных материалов, применяемых для изготовления лечебных аппаратов при сложном челюстном протезировании, на состояние микробиоценоза полости рта. Уточнены микробиологические аспекты выбора базисного материала для ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, обусловленными различными видами травм и новообразованиями.

Разработана математическая модель напряженно-деформированного состояния системы «слизистая оболочка края дефекта верхней - челюсти обтуратор челюстного протеза».

Получены новые данные о сравнительной эластичности материалов для мягких подкладок зубных протезов.

Научно обоснована концептуальная модель оказания ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами верхней челюстей в современных условиях.

Предложены и внедрены новые медицинские технологии ортопедического вмешательства с помощью современных конструкционных материалов, а также комплекс усовершенствованных конструкций зубочелюстных протезов и лечебных методик.

Впервые апробированы у пациентов с полным отсутствием зубов обтуратор из полиуретана или силикона различной степени жесткости и упругости, а также мягкие подкладки. Нижняя граница обтуратора плотно прилегает к слизистой оболочке соустья, а сам он воспроизводит форму соустья, а не всего послеоперационного дефекта. Верхняя граница обтуратора овальной формы, имеет разные толщину и длину, программируемые в зависимости от эластичности слизистой оболочки края соустья («фиброзного кольца») по принципу, чем длиннее и тоньше край, тем больше эластичность края обтуратора, восполняющего поднутрения, образуемые дефектом, и функционирующего подобно ретенционному элементу, фиксирующему челюстной протез.

Доказана высокая эффективность клинического применения разработанных нами технологий и конструкций челюстных протезов-обтураторов для ортопедической стоматологической реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти путем изучения качества жизни пациентов, с использованием компьютерной программы (свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса №00209).

Практическая значимость

Данные, полученные в диссертационном исследовании, о частоте причин возникновения приобретенных челюстно-лицевых дефектов и о потребности в челюстно-лицевом протезировании позволяют планировать и формировать адекватную систему оказания ортопедической стоматологической помощи и реабилитации этого контингента больных на административных территориях Российской Федерации.

Разработана система (модель) комплексной реабилитации больных с приобретенными дефектами челюстей и лица с учетом клинических и социальных аспектов, которая способствует повышению эффективности хирургического и ортопедического этапов лечения в профильных стоматологических учреждениях.

Получены новые научные сведения, позволяющие обосновано выбирать технологии протезирования приобретенных челюстно-лицевых дефектов на основе данных о колонизации микроорганизмами протезного ложа и базисных конструкционных материалов, используемых для изготовления челюстных протезов.

Заложена научная основа для разработки региональных и федеральных нормативно-правовых актов по социальной защите пациентов с дефектами челюстей и лица, а также нормативных документов, регулирующих совместную деятельность стационаров, онкологических диспансеров, структур, производящих хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области, и стоматологических учреждений, осуществляющих протезирование.

Созданы новые конструкции челюстных съемных протезов-обтураторов, используемые на разных этапах реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти и способы их изготовления, способ получения функционального оттиска после резекции верхней челюсти (патент РФ на изобретение №2423955) и индивидуальная ложка для его получения (патент РФ на полезную модель №95503).

Разработаны поэтапные методы реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти: немедленное протезирование в ранний послеоперационный период разобщающей хирургической пластинкой, с последующей заменой на формирующий зубочелюстной протез-обтуратор (патент РФ на изобретение №2426517) в сроки от 2 до 3 недель после операции. Для завершающего этапа лечения предложен стоматологический подкладочный (эластичный) материал (патенты РФ на изобретения №2198648) и разработаны протезы-обтураторы из полиуретана (патент РФ на изобретение № 2402993), полая конструкция обтуратора (патент РФ на изобретение №2404723) и эластичная полая конструкция обтуратора, позволяющие повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 До настоящего времени в нашей стране отсутствует единая, эффективная и базирующаяся на принципах преемственности этапов система оказания лечебно-профилактической, реабилитационной и социальной помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.

2 Внедрение адекватных схем реабилитации и уровней оказания медицинской помощи, формирование научно обоснованной системы подготовки кадров, мер социальной защиты пациентов и изменение организационно-экономических основ деятельности стоматологических организаций, статистического учета приобретенных челюстно-лицевых дефектов являются факторами повышения доступности, надлежащего качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи этому контингенту больных в современных условиях.

3 Разработана и внедрена научно обоснованная концепция ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти, усовершенствованы конструкции протезов-обтураторов, врачебные и лабораторные методики их изготовления и применения.

4 Система комплексной реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти является основой эффективного ортопедического стоматологического лечения этой группы больных.

5 Выбор индивидуальных схем реабилитации с помощью протезов и современных материалов для их изготовления должен осуществляться с учетом клинических и микробиологических критериев и показателей качества жизни пациентов.

6 Обоснованы ведущие направления совершенствования ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами челюстей и лица в современных условиях, учитывающие клинические, организационные и социальные аспекты.

Апробация диссертации Основные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на: в межрегиональной научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск, 2008),

• Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009),

- V V V 1 тл ТЛ-т-.~.т---" .-.-.Л^--.«.—--------„ Л /ГТ^Л ЯГЛ\Т /Л Л ъ

И /Л. 1 I ПШШЙЫЛ |чОпфСрепЦК1ЛЛ милидыл у ЧЫ1ЫЛ 1У11 сква, 2009, 2010),

Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009),

XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференциях, проводимых в рамках экспозиции «Дентал Экспо» (Москва, 2009, 2010), научно-практической конференции «Педагогика и психология в высшем медицинском образовании» (Москва, 2010),

13th Annual Meeting of the European Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP) and 28th European Conference Psychosomatic Research (ECPR): Consultation-Liaison Service in different medical settings. Psychosomatic Medicine in different medical settings-from basic care to specialization. (Innsbruck, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2010), конференции стоматологов Уральского ФО «Инновационные технологии восстановления зубных рядов» (Екатеринбург, 2011), конференции «Зуботехнический симпозиум», проводимой в рамках экспозиции «Дентал Экспо» (Москва, 2011),

Всероссийской научно-практической конференции. «Инновационные стоматологические технологии» (Красноярск, 2011), Международном Форуме «Стоматология в Гостином», конференции по ортопедической стоматологии «Оценка качества оказываемой стоматологической ортопедической помощи» (Москва, 2011). совместном заседании кафедры ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ (20.09.2011).

Внедрение результатов исследования

Работа выполнена по проблеме 30.05 «Ортопедическое лечение и протезирование дефектов и деформаций зубочелюстной системы» в соответствии с планом НИР МГМСУ, номер государственной регистрации 012090612.

Материалы исследования внедрены в учебный процесс врачей-стоматологов интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедрах госпитальной ортопедической стоматологии, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования МГМСУ, в деятельность отделений профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, челюстно-лицевой, пластической хирургии, экто- и эндопротезирования Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, отделения стоматологии и ортопедии ФГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и ортопедического отделения ГУЗ Областной стоматологической поликлиники г. Орла.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работ, в том числе 19 статей в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ, 2 методических пособия. Получено 6 патентов РФ на изобретения, 2 патента РФ на полезную модель, 1 удостоверение на электронный ресурс.

Личный вклад автора

Автор лично провел все научные исследования, проанализировал результаты, написал и оформил диссертацию и автореферат; участвовал в обследовании более 400 пациентов с ПЧЛД в Российском онкологическом научном центре им. Блохина H.H., в МГМСУ и Орловской областной стоматологической поликлинике; разрабатывал и внедрял научно обоснованную концепцию и алгоритм врачебной тактики. Автором созданы и внедрены 6 изобретений и 2 полезные модели; осуществлено анкетирование 123 врачей-стоматологов и 200 пациентов с ПЧЛД после ранее проведенного протезирования.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 384 отечественных и зарубежных источников, и 6 приложений. Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста, содержит 37 рисунков и 44 таблицы.

Заключение диссертации

по теме "Стоматология", Арутюнов, Анатолий Сергеевич

выводы

В настоящее время в стране отсутствует научно обоснованная система этапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами, учитывающая реальную нуждаемость в ней и способствующая полному удовлетворению потребности в восстановлении утраченных функций челюстно-лицевой области и социальной адаптации. Отсутствие статистического учета причин возникновения челюстно-лицевых дефектов, методологии изучения их количественных уровней и постановки этих систем на уровне отрасли приводят к множеству проблем в организации ортопедической стоматологической помощи больным с дефектами лица и челюстей, снижают ее качество, эффективность и доступность.



Статистическое изучение причин возникновения приобретенных челю-стно-лицевых дефектов показало, что среднегодовые уровни показателей на исследуемых территориях колеблются от 29,9±2,53 до 38,6±1,64 случаев на 100 тыс. населения, сохраняя примерно одинаковые тенденции за пятилетний интервал. Основной удельный вес в структуре причин возникновения дефектов лица и челюстей занимают новообразования (70,0-72,2%), на втором месте - аномалии и пороки развития (18,720,8%>), на третьем месте - травмы и ранения (9,1-11,2%). При этом выявлены примерно одинаковые тенденции по полу и возрасту за период исследования 2005-2009 гг. Потребность в челюстно-лицевом протезировании в среднем удовлетворяется лишь на 9-10%. Основными проблемами в организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами являются: отсутствие четкой организации преемственности; наличие множества различных типов учреждений, оказывающих хирургическую помощь в челюстно-лицевой области, что приводит к отсутствию единства в формировании этапов реабилитации;

• отсутствие материальной заинтересованности врачей-стоматологов ортопедов в конечных результатах труда;

• отсутствующая или недостаточная преемственность в работе между специалистами;

• отсутствие экономической заинтересованности в этом виде деятельности стоматологических организаций (особенно частных);

• недостаточный уровень информированности пациентов о возможностях современной ортопедической стоматологической реабилитации;

• отсутствие опыта у врачей-стоматологов ортопедов в ведении нестандартных клинических случаев;

• отсутствие адекватной системы подготовки специалистов.

5. Установлена роль различных групп причин в формировании основных проблем организации стоматологической ортопедической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами: отсутствие этапности и системы реабилитации (24,7%), недостаточная подготовка кадров (23,7%), несостоятельность статистического учета (22,8%), деятельность (опыт, методики и мотивация) врача-стоматолога ортопеда (15,9%), экономические аспекты деятельности стоматологических организаций и врачей (12,9%).

6. Разработана и апробирована для клинической практики система комплексной реабилитации, основанная на учете индивидуальных особенностей пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, их психосоциальной сферы, этапности действий, применение авторских конструкций протезов-обтураторов и технологий их изготовления. Она позволяет эффективно восстановить утраченные функции, социально адаптировать пациентов и значительно повысить их качество жизни.

7. Методом математического моделирования путем численного эксперимента установлена линейная зависимость усилия наложения и извлечения протеза-обтуратора от величины модуля Юнга протетического материала без учета эффекта функциональной присасываемости. Рассчитаны оптимальные параметры обтурирующей части протеза из эластичного материала «Боксил».

8. В эксперименте in vitro и в клинических условиях определена адгезия микроорганизмов полости рта в отношении всех исследованных четырех групп базисных материалов, однако на протезах из полиуретана «Дента-лур» обсеменённость достоверно меньше, чем на акриловой пластмассе, силиконе и эластичном полиуретане «Денталур П». Выраженность адгезии и колонизации резидентными и пародонтопатогенными видами микроорганизмов полости рта зависит от структуры и химического состава базисного материала (акриловые пластмассы, полиуретан). Минимальный уровень колонизации для большинства вирулентных видов бактерий и грибов Candida выявлен на базисном материале на основе полиуретана «Денталур» (по сравнению с эластичным полиуретаном «Денталур П» и акриловой пластмассой).

9. Применение съемных конструкций челюстных протезов для верхней челюсти с базисами из материала на основе полиуретана «Денталур» обеспечивает значительно более низкий уровень колонизации агрессивными видами бактерий и грибами рода Candida, по сравнению с акриловыми протезами-обтураторами, поэтому является эффективным методом профилактики осложнений и повышает качество ортопедического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.

10. Микробная колонизация базисных конструкций формирующих протезов на основе полиуретана в течение первых недель пользования характеризуется отсутствием большинства потенциально вирулентных видов бактерий, пародонтопатогенов 1 порядка и грибов рода Candida в составе протезной биоплёнки, в отличие от протезов-обтураторов из акрилатов или силикона. В отдалённые сроки (12 месяцев) колонизация данными микробами протезов-обтураторов из акрилата, силикона и эластичного полиуретана «Денталур П» является крайне высокой и практически не различается, в то время как жёсткий полиуретан «Денталур» отличается статистически достоверно более низким уровнем колонизации (разница в 1 тыс. раз) и частотой выявления представителей пародонтопатоген-ных видов (на 20-40%).

11. Результаты ортопедического стоматологического лечения трех групп пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти убедительно свидетельствуют о необходимости выбора конструкции челюстного протеза (с жесткими или эластичными обтураторами из различных материалов) в зависимости от конкретной клинической ситуации.

12. Внедрение в практику предложенных авторских методик и конструкций челюстных протезов-обтураторов, существенно повышает качество жизни пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти.

13. Основными направлениями совершенствования ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях являются:

• создание эффективной системы социальной защиты;

• преемственность в работе между учреждениями и специалистами;

• комплексность реабилитационных мероприятий;

• организация специализированных медицинских подразделений, осуществляющих ортопедическое стоматологическое лечение больных с че-люстно-лицевыми дефектами;

• государственные гарантии и бесплатность помощи для пациентов;

• коренное улучшение подготовки кадров по челюстно-лицевому протезированию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изготовлении протеза-обтуратора из эластичной пластмассы необходимо предусмотреть утолщение носовой части протеза для уравновешивания усилий наложения и извлечения конструкции с учетом эластичности конструкционного материала и величины дефекта верхней челюсти. Для материала «Боксил» при дефекте диаметром 20,0 мм утолщение носовой части обтуратора должно быть не менее 2,0 мм.

2. Для достижения допустимых пределов усилий установки (фиксации) и снятия протеза-обтуратора при дефектах верхней челюсти диаметром более 20,0 мм целесообразно применять эластичные стоматологические материалы с меньшим, чем у «Боксила» модулем Юнга с учетом того, что усилие при введении и выведении конструкции линейно зависит от модуля Юнга эластичного материала.

3. При ортопедическом стоматологическом лечении пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза с применением съемных пластиночных протезов-обтураторов рекомендуем в качестве альтернативы акриловым и силиконовым базисным материалам использовать новые конструкционные материалы на основе полиуретана «Денталур» и «Денталур П».

4. При подборе конструкционного материала для протезирования пациентов этой категории следует учитывать клинические и микробиологические параметры, в частности, наличие очагов инфекции в полости рта, ассоциированных с присутствием пародонтопатогенных видов микробов, наличие представителей вирулентной флоры и грибов рода Candida.

5. Для выявления носительства вирулентных видов микрофлоры целесообразно проводить дополнительные лабораторные исследования:

• бактериологическое - с применением техники анаэробного культивирования для обнаружения анаэробных бактерий пигментообразующей группы - P.intermedia, P.gingivalis, а также фузобактерий.

• микологическое - для выявления грибов рода Candida,

• ПЦР-диагностику с помощью набора «МультиДент-5» («ГенЛаб», Россия) - для обнаружения пародонтопатогенов 1 порядка.

6. В случае подтверждения носительства пародонтопатогенных видов бактерий, выявления клинических и лабораторных признаков кандидоза слизистой оболочки рта, хронического генерализованного пародонтита выбор следует делать в пользу базисного материала из полиуретана.

7. При изготовлении протезов-обтураторов рекомендуем использовать предложенные авторские технологии и конструкции челюстных протезов-обтураторов:

• Состав для изготовления подкладки под базис съемного зубного протеза (патент РФ на изобретение №2198648).

• Способ изготовления челюстно-лицевого иммедиат протеза верхней челюсти с обтуратором из полиуретана (патент РФ на изобретение №2402993).

• Способ изготовления зубочелюстного протеза верхней челюсти с полым обтуратором (патент РФ на изобретение №2404723).

• Способ получения функционального оттиска после резекции верхней челюсти (патент РФ на изобретение №2423955). Способ изготовления разобщающего послеоперационного челюстного протеза верхней челюсти (патент РФ на изобретение №2427344).

• Формирующий зубочелюстной протез-обтуратор (патент РФ на изобретение №2426517).

• Индивидуальная ложка (патент РФ на полезную модель №95503).

• Зубочелюстной протез (патент РФ на полезную модель №95504).

8. Для повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза целесообразно руководствоваться разработанным нами алгоритмом диагностики, комплексного лечения и реабилитации.

9. Для оценки эффективности клинического применения разработанных технологий и конструкций челюстных протезов-обтураторов и результатов реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти рекомендуем применять разработанную нами компьютерную программу оценки качества жизни пациентов (свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса №00209).

Список литературы диссертационного исследования

доктор медицинских наук Арутюнов, Анатолий Сергеевич, 2012 год

1. Абакаров С.И., Забалуева Л.М. Пневматические конструкции сложно-челюстных протезов верхней челюсти. // Труды VIII съезда СтАР. -2003. С.394-396.

2. Абакаров С.И., Забалуева Л.М. Показания к применению резекционных съемных пневматических протезов верхней челюсти. // Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии. М., - 2002. - С.92-93.

3. Абакаров С.И., Сорокин Д.В., Аджиев К.С., Забалуева Л.М., Шейнберг О.Э. Особенности конструирования с применением сложно-челюстных протезов после резекции челюстей. // Пособие для врачей МЗ РФ. М., 2003. - 27 с.

4. Абовян P.A. Профилактика стоматологических заболеваний у бойцов отряда милиции особого назначения в период выполнения служебно-боевых задач: Дис. . канд. мед. наук. М., - 2008. - 94 с.

5. Абрамович A.M. Валидация опросника для оценки качества жизни пациентов при съемном зубном протезировании. // Научно практический рецензируемый журнал «Здравоохранение Дальнего Востока». Иркутск, - 2005. - №2(16). - С.54-55.

6. Абрамович A.M. Качество жизни больных с частичным и полным отсутствием зубов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тверь, - 2005. - 27 с.

7. Абрамович A.M. Опыт применения опросника SF-36 для оценки качества жизни больных с частичным и полным отсутствием зубов. // Сборник научных статей межрегиональной научно-практической конференции

8. Актуальные проблемы охраны здоровья населения и здравоохранения в условиях ОМС». Выпуск 5. - Иркутск, - 2005. - С.54-56.

9. Агапов В.В. Ортопедическое лечение больных с приобретёнными дефектами верхней челюсти с применением психофармакотерапии. // Сб. науч. трудов «Современные проблемы стоматологии». М., - 1999. -С.27-29.

10. Агапов В.В. Особенности реабилитации больных с приобретёнными деформациями челюстно-лицевой области. // Сб. научных трудов «Современные проблемы стоматологии». М., - 1999. - С.24.

11. Агапов B.C., Арутюнов С.Д., Дробышев А.Ю., Орлова O.A. Оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с дефектами челюстей. // Сб. тезисов «Стоматология нового тысячилетия». М., «Авиаиздат». - 2002. - С. 14-15.

12. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников H.H. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ 1980 -1991 гг.//-М.,- 1993. -299 с.

13. Александров Н.М. Операции на верхней челюсти. // Руководство по оперативной челюстно-лицевой хирургии / Под ред. Балина В.В. СПб., -1999. - С.430-450.

14. Александров Н.М. Травмы челюстно-лицевой области. М.: Медицина, -1986. - 225 с.

15. Александров С.С., Фильчаков Ф.В. Влияние резекционных протезов на течение раневого процесса у больных после резекции верхней челюсти. // Здравоохранение Кишенева.- 1984.- № 2.- С. 14-16.

16. Алимова М.Я. Оптимизация методов диагностики и лечения зубочелю-стно-лицевых аномалий и деформаций: Дис. . д-ра мед. наук. Воронеж, - 2004. - 345 с.

17. Анохина A.B. Система раннего выявления и реабилитации детей с зубо-челюстными аномалиями: Дис. . д-ра мед. наук. Казань, - 2004. - 224 с.

18. Аржанцев П.З., Горбуленко В.Б., Марченко В.Н. Ортопедическое лечение пострадавших с последствиями повреждений лица и челюстей. // Сб.тез. Организация стоматологической помощи и вопросы ортопедической стоматологии.- М., 1987. - Т.1.- С.116-117.

19. Аржанцев П.З., Никитин A.A., Горбуленко В.Б. Пластические операции у больных с посттравматическими и послеоперационными дефектами нёба. // Челюстно-лицевая хирургия. М., - 1994. - №2. - С.18-23.

20. Артюшенко Ю.В., Гасымов Р.К., Михайлов Т.А. Замещение дефектов челюстно-лицевой области у онкологических больных. // Здравоохранение Казахстана. 1989. - №12.- С.39-40.

21. Арутюнов С.Д., Ибрагимов Т.И., Царев В.Н., Лебеденко И.Ю., Савкина Н.И., Трефилов А.Г., Арутюнов Д.С., Климашин Ю.И. Микробиологическое обоснование выбора базисной пластмассы съемных зубных протезов. // Стоматология. М., 2002. т. № 81. № 3. - С.4-8.

22. Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Абрамович A.M., Хубутия Б.Н. Анализ факторов, влияющих на качество жизни стоматологических ортопедических больных. // Ученые записки. СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. -СПб., 2005. - том XII. - №2. - С.53-54.

23. Асташина Н.Б. Комплексное лечение и реабилитация пациентов с приобретенными дефектами челюстей. Экспериментально-клиническое исследование: Диссертация . д.м.н. Пермь, - 2009. - 272 с.

24. Ахмедов М.-Р.А., Воронов И.А., Орлова O.A. Кпинико-экспериментальное обоснование применения пленки «Протоплен». // Актуальные проблемы стоматологии. Сборник трудов под ред. проф. Лебеденко И.Ю. М., - 2002. - С.224-226.

25. Ахмедов Х.К. Разборный обтурирующий протез. // Здравоохранение Таджикистана. 1989. - № 4. - С.91-92.

26. Бажанов H.H., Тер-Асатуров Т.П., Шалумов А.-С.З. Использование компьютерных технологий в восстановительной и реконструктивной хирургии опорных тканей лица. // Стоматология. М., 2000. №1. - С.39-41.

27. Баранская Л.Т., Леонов А.Г., Блохина С.И. Психологическое сопровождение пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. // Екатеринбург.: Изд-во СВ-96, 2005. - 128 с.

28. Барер Г.М., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г., Смирнягина В.В. Валидация русскоязычной версии опросника OHIP у пациентов с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. /7 Стоматология. М., - 2007. - №5. - С.27-30.

29. Безруков В.М., Брусов А.Б. Эктопротезирование дефектов и деформаций средней зоны лица с применением силоксановых композиций. // Сб. Травмы челюстно-лицевой области. М., - 2001. - С.97-109.

30. Безруков В.М., Брусов А.Б., Чучков В.М. Эктопротезы средней зоны лица: основные методы и клинические аспекты их применения в практике челюстно-лицевого протезирования (обзор литературы). // Стоматология. М., - 1999.- №1.- С.47-49.

31. Бельченко A.B., Ипполитов В.П., Кулаков A.A. К вопросу об оказании квалифицированной помощи больным с челюстно- и черепно-лицевой патологией. // Стоматология. 1998. - №5.- С.32-33.

32. Бессонов С.Н. Хирургическое лечение врожденных и вторичных расщелин верхней губы и неба: Дис. . д.м.н. Смоленск. - 2007. - 115 с.

33. Бокерия JI.A., Аракелян B.C., Тутов Е.Г. Понятие «качество жизни» и методы его оценки. Сердечно-сосудистые заболевания. Проблемы сосудистой и коронарной патологии. М., - 2005. - №6 (1). - С.23-29.

34. Борисов А.И., Борисова A.A. О контроле качества медицинской помощи. // Здравоохранение Российской Федерации. 1997. - Т.З. - С.20-21.

35. Бочарова И.Г. Восстановление костной ткани альвеолярного отростка при перфорации верхнечелюстного синуса в условиях направленной тканевой регенерации. // Дис. . канд. мед. наук. Воронеж, - 2008. - 104 с.

36. Брусова JI.A. Восстановительные операции на лице с применением силоксановых композиций (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. .д-ра. мед. наук.- М., 1996. - 58 с.

37. Будакова E.B. Клинико-экспериментальное обоснование применения изопрен-стирольного термоэластопласта для базисов съемных пластиночных протезов: Дис. . к.м.н. Воронеж, - 2009. - 114 с.

38. Быкова М.В., Лебеденко И.Ю., Гуревич К.Г., Малик М.В., Бекметова Д.М. Возможность применения опросников для изучения качества жизни при частичном отсутствии зубов. // Российский стоматологический журнал. М., - 2011. - №2. - С.46-49.

39. Вагнер В.Д. Амбулаторно-поликлиническая онкостоматология. // М.: Изд-во Медицинская книга, - 2002. - 124 с.

40. Вагнер В.Д., Гуревич К.Г., Вашурин И.В. Влияние хронической сердечной недостаточности на здоровье полости рта. // Лечащий врач. М., -2011. -№2. -С.5-7.

41. Ван Нурт Р. Основы стоматологического материаловедения. // М.: КМК-Инвест, - 2004. - 304 с.

42. Велыпер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К. Онкология. // М.: Изд-во ГЭОТАР-Медиа, - 2009. - 512 с.

43. Войтяцкая И.В., Фисенко Г.П., Ястребов Г.К. Новые технологии в конструировании зубных протезов при лечении больных с полным отсутствием зубов. // Материалы V Российского научного форума «Стоматология 2003». М.: «Авиаиздат», - 2003. - С. 13-15.

44. Воробьев A.A. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. М.: МИА, - 2004. - 691 с.

45. Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А.Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов (Учебное пособие). // М.: Изд-во МедПресс,-2006.-318 с.

46. Воронов И.А. Разработка и клинико-лабораторное обоснование применения материала «Протоплен-М» при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов: Автореф. дис. . к.м.н. М., - 2002. - 21 с.

47. Вуколова Е.А. Лечебно-восстановительные мероприятия после операции на челюстях. Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 2001. 18 С.

48. Гаврилов Е.И., Щербаков A.C. Ортопедическая стоматология. // Учебник. 3-е издание. - Медицина. - М., - 1984. - 576 с.

49. Гаджикулиев A.A. Реабилитация больных с дефектами верхней челюсти с использованием лечебных аппаратов на имплантатах. // Автореферат диссертации . канд. мед. наук. М., - 2002. - 23 С.

50. Гаджикулиев A.A., Гиллер Л.И., Агапов B.C. Использование импланта-тов для изготовления функциональных и нефункциональных протезов у больных с дефектами твёрдого нёба. // Сб. научных трудов «Современные проблемы стоматологии».- М., 1999.- С.72-73.

51. Газинский В.В. Качество жизни больных с синдромом дисфункции ви-сочно-нижнечелюстного сустава: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иркутск, - 2005. - 24 с.

52. Галонский В.Г. Зубочелюстно-лицевая ортопедия с использованием материалов с памятью формы: Дис. . д-ра мед. наук. Иркутск, - 2009. -313 с.

53. Галонский В.Г., Вязьмин А.Я., Никитин О.Н. Применение замещающего обтурирующего протеза при ортопедическом лечении больных с приобретёнными дефектами верхней челюсти. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. М., -2000.-№1.-С.58-62.

54. Гарус Я.Н. Состояние зубочелюстной системы у лиц, подвергавшихся воздействию вредных производственных факторов: Дис. . д.м.н. М., -2006. - 201 с.

55. Гасимов К.О. Медицинская реабилитация онкологических больных с дефектами верхней челюсти: Дис. . канд. мед. наук. М., - 1990. - 230 с.

56. Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В. Методика исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения. Сердечная недостаточность. 2000. -№4. - С. 1-12

57. Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., Амирасланов А. Т. Реабилитация больных с злокачественными опухолями головы и шеи. // Реабилитация онкологических больных. М., - 1988. - С.204-232.

58. Гилеревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиана Н.Г. Изучение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы. // Русский кардиологический журнал 2001. - №3. - С.58-72.

59. Гончаров И.Ю. Планирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов с различными видами отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей: Дис. . д-ра мед. наук. М., -2009. - 266 с.

60. Горина С.М., Гавриленко A.B., Вахратьян П.Е. Оценка качества жизни у пациентов после хирургического лечения варикозной болезни. // Анналы хирургии. 2004. - №5. - С.22-24.

61. Грачев И.Ф. Оптимизация планирования ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях (на примере Орловской области): Диссертация . к.м.н. -М., 2008. - 147 с.

62. Гунько В.И. Применение аллогенных и полимерных материалов при ко-стно-реконструктивных вмешательствах на лицевом черепе. // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции.- М., «Медицинская книга», 2002.- С. 132-134.

63. Гуревич К.Г., Газина Д.Н. Принципы организации и проведения профилактических программ. // Медицинская помощь. М., - 2009. - №1. - С.З-6.

64. Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Возможности применения критериев качества жизни при экспертизе результатов стоматологического лечения. /У Медицинское право. М., - 2008. - №2. - С.48-50.

65. Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г., Кирсанова C.B., Базикян Э.А. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов с применением критериев качества жизни. // Медицина критических состояний, 2008. - №1. -С.35-37.

66. Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г., Погосян Н.С. Показатели качества жизни при ортодонтическом лечении несъемной аппаратурой. // Ортодонтия. -М., 2008. - №1. - С.8-10.

67. Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г., Смирнягина В.В. Валидация русскоязычной версии опросника качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья». // Институт стоматологии, СПб., - 2009. - №1. -С.14-15.

68. Давлетшин H.A. Реабилитация детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в Республике Башкортостан: Диссертация . д.м.н. М., -2009. - 223 с.

69. Давыдов М.И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ. // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2008. - Т. 19, № 2 (прил. 1). - С. 52-90.

70. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Герасименко В.Н. Сравнительный анализ состояния онкологической помощи населению России и некоторых других стран СНГ (по данным статистических отчётов).- ОНЦ РАМН, М., 1994.- 294 с.

71. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Дурнов JI.A. Статистика злокачественных новообразований детей в России. // Вопросы онкологии.- 1997.- Т. 43.-№4,- С. 371 384.

72. Диканова М.В., Лебеденко И.Ю., Гветадзе Р.Ш. Сравнительный анализ влияния базисных акриловых пластмасс на организм пациентов. // Сб. Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда СтАР. М., - 2004. - С.542-544.

73. Дробышев А.Ю. Экспериментальное обоснование и практическое применение отечественных биокомпозиционных материалов при костно-восстановительных операциях на челюстях: Дис. д-ра. мед. наук. М., 2001.-278с.


следующая страница >>