Совершенствование методов хирургического лечения больных с травмой орбиты 14. 01. 17 Хирургия - shikardos.ru o_O
Совершенствование методов хирургического лечения больных с травмой орбиты 14. 01. 17 Хирургия - shikardos.ru o_O
страница 1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Похожие работы
|
Совершенствование методов хирургического лечения больных с травмой орбиты 14. 01. - страница №1/1
На правах рукописи Епифанов Сергей Александрович Совершенствование методов хирургического лечения больных с травмой орбиты 14.01.17 - Хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шишкин Михаил Михайлович, ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, доктор медицинских наук, Войновский Александр Евгеньевич, Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД. Ведущая организация: ФБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» МО РФ. Защита диссертации состоится « » февраля 2012 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, (105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65). Автореферат разослан « » января 2012 г. Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.
Анализ многочисленных публикаций последних лет подчеркнул возросший интерес исследователей к лечению травм челюстно-лицевого скелета, что обусловлено серьезными функциональными и косметическими нарушениями, возникающими в результате подобных повреждений (Ипполитов В.П., 1986; Бельченко В.А., 1988; Богатов В.В., 2000; Караян А.С., 2008; Филатова И.А., 2010). Особое место в современной челюстно-лицевой травматологии занимают повреждения орбиты, требующие участия в процессе лечения челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, оториноларингологов, офтальмологов и др (В.А. Бельченко, В.П. Ипполитов и др., 1995; В.В. Богатов, Д.И. Голиков, 2000; Д.В. Давыдов, 2000; Е.С. Кудинова, 2006). Эти повреждения могут возникать как изолированные, так и с переломами костей средней зоны лица, верхней челюсти, скулоорбитального комплекса. В результате подобных травм возникает сложная клиническая картина, в основе которой лежат различные функциональные нарушения проявляющиеся в виде диплопиии, нарушения положения (гипофтальм и энофтальм) и подвижности глазного яблока. В последние годы диагностика и лечение дефектов и деформаций глазничного комплекса претерпели позитивные изменения, что связано с прогрессом медицинской науки. В настоящее время существует достаточно много хирургических методов лечения. Совершенствуются хирургическая техника, появляются новые материалы, широко используются принципиально новые методы диагностики, разработаны новая хирургическая техника и инструментарий, что позволяет совершенствовать технологию хирургического лечения травм глазничного комплекса. Однако, проведя анализ специальной литературы, не было выявлено данных, касающихся возможности применения современных аппаратных методов интраоперационного контроля в челюстно-лицевой травматологии. По данным ряда авторов частота развития посттравматических деформаций после острой черепно-лицевой травмы составляет от 19 до 48% от общего количества пациентов с деформациями лицевого скелета (В.П. Ипполитов, 1986; В.А. Бельченко, С.М. Качанов, 1996). Именно поэтому возможность эффективного хирургического лечения острых травматических повреждений глазничного комплекса и их последствий с использованием средств интраоперационной навигации и эндоскопической техники является актуальным. Цель исследования – повышение эффективности хирургического лечения больных с травмой орбиты с использованием эндоскопической техники и интраоперационной навигации. Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость работы Разработана методика хирургического лечения больных с травмой орбиты с использованием эндовидеохирургической техники и интраоперциооной навигации. Оценена эффективность лечения больных с травмой орбиты и ее последствиями в различные периоды реабилитации. Определены показания к использованию средств итраоперационного контроля при лечении больных с травмой орбиты и их последствий. Научные положения выносимые на защиту
Внедрение результатов исследования Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Публикации По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 – в журнале рекомендованном ВАК. Аппробация диссертации Материалы диссертации доложены на общеинститутской конференции «ЦНИИС и ЧЛХ» (Москва 2010); Президентской конференции ФГБУ «НХМЦ им. Н.И. Пирогова» (Москва 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург 2010); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва 2010). Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 144 источника, из них отечественных – 71, зарубежных - 73. Работа содержит 11 таблиц и иллюстрирована 27 рисунками. Содержание работы Материал и методы клинического исследования Под нашим наблюдением находились 102 пациента с односторонней травматической деформацией орбиты. Среди всех пострадавших : мужчин - 81 человек (78,5%), женщин - 21 (21,5%) в возрасте от 19 до 74 лет. Средний возраст составил 35 лет (мужчины 34 года, женщины 32,5 года), (таблица №1).
Автотравма, как причина повреждения, зарегистрирована у 25 (24,5%) пострадавших, бытовая травма – 66 (64,7%), спортивная – 7 (6,9%), огнестрельная – 4 (3,9%). У 53 (52,0%) пациентов ранее проведено оперативное лечение в других лечебных учреждениях. Всем больным было проведено хирургическое лечение. Всего было выполнено 108 оперативных вмешательств. Учитывая классификации травм средней зоны лица (В.П. Ипполитов 1986; В.А. Маланчук 1984; Ю.А. Медведев 1992; Ю.И. Бернадский 1999; P. Tessier 1971; P.N. Manson 1986; J.S. Gruss 1990) в клинической практике, мы придерживались концепции предложенной в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», что деформация глазничного комплекса является динамическим процессом, возникающим в момент травмы и развивающимся с течением времени (А.С. Караян 2008). Однако, по нашему мнению, хирургическая тактика при формирующихся и сформированных деформациях орбиты принципиально не различается. В связи с этим, пострадавшие были разделены на две клинические группы: а) с острой травмой орбиты (до 4-х недель) – 38 (37,2%) больных, б) последствиями травм (свыше 4-х недель) – 64 (62,8%). По характеру выполненных оперативных вмешательств больные распределены на две группы: основная группа – оперативные вмешательства с использованием средств интраоперационного контроля (эндоскопической техники и интраоперационной навигации), группа сравнения - без использования средств интраоперационного контроля. Распределение больных по группам представлено в таблице № 2. В постоперационном периоде пациентов наблюдали в ближайший (1 - 3 месяца) – 102 (100%) и отдаленный период (6 месяцев – 2 года) - 71 (69,6%) пациентов. С иногородними пациентами поддерживалась связь по электронной почте (данные КТ, фотографии, заключение офтальмолога пересылали в электронном виде).
Уменьшение количества наблюдаемых пациентов в отдаленном периоде связано с отдаленностью проживания или сменой места жительства. В качестве интраоперационного сопровождения хирургических вмешательств у пациентов основной группы использовали современную навигационную станцию Vector Vision2 (Brain LAB, Германия), которая имеет С-образную форму и мобильный дизайн для расположения в непосредственной близости от операционного стола (Рис.1).
Система состоит из высокопроизводительной графической рабочей станции, снабжена процессором Intel P4 3.2 GHz с гипертрединговой технологией, встроенная память 1 GB DDR400 RAM, операционная система Windows XP Professional. Сенсорный дисплей - 18.1”, TFT монитор - 1280 х 1024/ 60 Hz (рис. 2). 
Рисунок 2. Монитор. Инфракрасная камера отслеживает положения объектов в трех плоскостях, конвертирует аналоговый сигнал в цифровой и выделяет положения маркеров в трех плоскостях (рис. 3). Интерфейс – RS 232, максимальный объем данных – 115 kBaud, точночность трекинга 0,35 RMS. Рисунок 3. Инфракрасная камера. 
Принцип работы навигационных систем схож со спутниковой навигацией. Камера излучает и анализирует сигнал, отражаемый пассивными сферами перемещаемого инструмента, сигнал предается на компьютер, отображающий положение инструмента на мониторе. Использование системы навигации включает в себя несколько этапов (рис.4). Данные компьютерной томографии пациента в формате DICOM (цифровой системы форматирования и передачи изображений в медицине) загружали в станцию планирования BrainLAB iPlan. При этом на каждого пациента формировали папку, которая отображала следующую информацию: имя пациента; идентификационный номер; дату создания. Затем переходили к планированию горизонтальной плоскости Франкфуртарта. Целью такого планирования явиляется определение новой системы координат в наборе изображений для копирования сегментированных анатомических объектов с одной стороны на сторону хирургического лечения. При этом, программа выполняла зеркальное отражение объектов с целью переноса на поврежденную сторону.
После завершения планирования операции результаты экспортировали для нтраоперационного использования с навигационной станцией. Интраоперационный этап начинали с анестезиологического обеспечения. После жесткой фиксации головы пациента в скобе Мейфилда, к которой крепили инфракрасный датчик «антенна» (рис. 5), с помощью активного инфракрасного устройства обратной связи «пойнтер», используя естественные анатомические ориентиры (надбровные дуги, нижний край глазницы, переносицу и др.), осуществляли «регистрацию» пациента в навигационной станции (рис. 6). 
Рисунок 6. Этап «Регистрация» пациента в навигационной станции Инфракрасную камеру распологали на расстоянии 1,5 - 2 метра от головы пациента (рис.7). После регистрации навигационная система выдавала точность соответствия головы пациента и виртуальной модели на дисплее. Перед навигацией инструменты подлежали калибровке и верификации. В зависимости от типа инструмента и выбранного метода калибровки можно было выполнить калибровку кончика инструмента, его траектории или диаметра. С целью точного определения положения рабочего инструмента во время оперативного лечения регистрировали жесткий эндоскоп в навигационной системе. Во время навигации программа отображала диалоговое окно и периодически предлагала проверить точность ориентации инструментов с позицией пациента в операционной. 
Рисунок 7. Взаиморасположение инфракрасной камеры и головы пациента. Начиная с этого момента, система была готова к навигации и отслеживала все перемещения физических объектов (голова пациента, хирургические инструменты), демонстрируя их взаиморасположение на мониторе (рис. 8). Рисунок 8. Взаиморасположение инструментов на мониторе. 
При эндохиургических вмешательствах использовали регидные эндоскопы – фирмы “Karl Storz” (Германия), длинной 18 см с диаметром рабочей части 4 мм, углом обзора 30 или 0 градусов. Передвижная стойка для эндовидеохирургии “Karl Storz” (Германия) включает в себя видеокамеру, видеопроцессор, цветной HD монитор, источник галогенового света, водяную помпу, физиодиспенсер, электрокоагулятор, хирургический вакуумный аспиратор. (рис. 9). 
Рисунок 9. Стока для эндовидеохирургии В качестве традиционного метода лечения больных с травмой орбиты в острый период использовали комбинированный доступ к стенкам орбиты по верхнему веку, субцилиарный (с целью высвобождения ущемленной пароорбитальной клетчатки) и внутриротовой (через который осуществляли репозицию костных структур орбиты с их синтезом титановыми минипластинами). Выполняли санацию верхнечелюстной пазухи с ревизией естественного соустья и при необходимости наложением соустья в нижний носовой ход. У больных основной группы выполняли аналогичные доступы к поврежденным структурам, дополнительно проводили репозицию внутренней стенки орбиты трансназальным способом под контролем эндовидеотехники с использованием интраоперационной навигации. У пациентов с последствиями травм орбиты при планировании оперативного вмешательства традиционно изготавливали стереолитографическую модель. Для визуализации стенок орбиты использовали аналогичные доступы, как и у больных в острый период травмы. Концепция хирургического лечения заключалась в восстановлении костных стенок орбиты с использованием имплантатов или трансплантатов. У пациентов основной группы дополнительно под контролем навигационной станции и эндоскопической техники выполняли остеотомию внутренней стенки орбиты и ее репозицию трансназальным способом. Клиническое обследование состояло из оценки локального и офтальмологического статуса и включало в себя: исследование подвижности глазного яблока, экзофтальмометрию, определение смещения глазного яблока «вверх и вниз» относительно точки симметрии, оценку симметричности и степень ассиметричности орбито-пальпебральных борозд, компьютерную томографию. Лабораторную диагностику проводили в клинических лабораториях ФГБУ НМХЦ им. Н. И. Пирогова. По показаниям проводили консультацию невролога, терапевта, хирурга, оториноляринголога, травматолога. Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных статистических программ (ППСП) STASTICA 6.0 для среды Windows (фирма–производитель StatSoft Inc, USA). Использовали анализ таблиц сопряженности Как показали наши наблюдения, частота различных осложнений при лечении травм орбиты и их последствий традиционными методами составила среди всех больных 90,6%. Среди них преобладали неврит подглазничного нерва, нарушение зрения, проявляющееся в виде диплопии, нарушение подвижности глазного яблока. Реже встречалось такое осложнение, как травматический верхнечелюстной синусит. В ближайшем послеоперационном периоде неврит подглазничного нерва на стороне повреждения в группе сравнения наблюдали у 18 (34%) пациентов, в отдаленный период наблюдения - у 5 (12,8%). В основной группе неврит подглазничного нерва в ближайшем послеоперационном периоде диагностирован у 6 (12,2%) пациентов, а в отдаленный период у 1 (3,1%). Диплопия при взгляде прямо в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрирована у 28 (52,8%) пострадавших группы сравнения, а в основной группе у 13 (26,5%). В отдаленном периоде диплопия при взгляде прямо не зарегистрирована, однако у 8 (20,5%) пациентов группы сравнения и у 1 (3,1%) пациента основной группы наблюдали ограничение подвижности глазного яблока и диплопию при взгляде вверх. Травматический верхнечелюстной синусит наблюдали у 2 (5,1%) пациентов группы сравнения в отдаленный период наблюдения, что потребовало проведения консервативной санации верхнечелюстной пазухи. Распределение пострадавших по уровню гипофтальма представленно в таблице № 3. Таблица 3 Распределение пострадавших по уровню гипофтальма в различные периоды наблюдения.
Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что показатели уровня гипофтальма до оперативного лечения в основной группе и в группе сравнения существенно не различаются (р=0,2281). Отдаленный период наблюдения также показал отсутствие существенных различий по уровню гипофтальма в обеих группах наблюдения (р=0,1112). Однако, полученные средние результаты (-0,469 мм в ближайшем послеоперационном периоде и -0,375 мм в отдаленном периоде наблюдения) достоверно свидетельствуют о более раннем «стабильном» результате положения глазного яблока относительно точки симметрии у пациентов в основной группе (р=0,000076). Распределение больных по уровню энофтальма представлено в таблице № 4.
Распределение больных по уровню энофтальма до оперативного лечения так же свидетельствует об отсутствии существенных различий в обследуемых группах (р=0,6767). Однако, в отдаленном периоде наблюдения у пациентов основной группы мы наблюдали более выраженный эстетический эффект, энофтальм устранен до среднего уровня -0,625 мм со средним квадратическим отклонением Оценка выраженности орбито-пальпебральной борозды в ближайший послеоперационный период, на наш взгляд, является нецелесообразной, в связи с наличием различной степени выраженности послеоперационного отека. Распределение пострадавших по выраженности орбито-пальпебральной борозды на стороне повреждения представлено в таблице №5.
Полученные данные достоверно свидетельствуют о более значимом уменьшении степени выраженности орбито-пальпебральной борозды у 100% больных основной группы в отдаленном периоде наблюдения. В то же время, в группе сревнения малозаметные и симметричные орбито-пальпебральные борозды мы наблюдали у 92,3% больных (р = 0,1587). Таким образом, применение эдоскопической техники и интраоперационной навигации в лечении больных с травмой орбиты и их последствиями свидетельствует о высокой эффективности предложенных технологий, необходимости дальнейшей разработки этого направления. Выводы
Практические рекомендации
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
( хи-квадрат Пирсона). Параметрические данные (уровень гипофтальма и энофтальма) расчитывали с применением критериев Крускала и Манни – Уитни.
стандартное отклонение (мм)
(р=0,0216). В отдаленном периоде наблюдения показатели уровня энофтальма в основной группе и в группе сравнения различаются (р=0,050). Это свидетельствует об отсутствии смещения в послеоперационном периоде глазного яблока у пациентов основной группы и о более стабильном и прогнозируемом результате устранения энофтальма.