Прогнозирование течения заболевания и хирургическая тактика у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно- - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1страница 2
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Диплом о переподготовке (фз №273 от 29. 12. 12) сертификат специалиста 1 143.27kb.
Сердечно-сосудистая хирургия 1 24.31kb.
Методическая разработка для студентов к практическому занятию по... 1 415.64kb.
Совершенствование методов хирургического лечения больных с травмой... 1 219.66kb.
Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных с острой интестинальной... 1 349.96kb.
F1: Общая хирургия. Хирургические болезни F2: Теувов А. А., Базиев А. 4 1106.46kb.
Рейтинг предприятий лечебной курортологии Самарской области 1 46.39kb.
Видеоторакоскопия в комплексном лечении спонтанного пневмоторакса 14. 1 287.56kb.
Лазерная биофотометрия в диагностике и выборе лечения панкреонекроза 14. 1 276.36kb.
Сердечно-сосудистая система и вегетативная регуляция ритма сердца... 1 313.73kb.
Имени а. Л. Мясникова фгбу «российский кардиологический научно-производственный... 4 1251.85kb.
Конкурс невест или Кто у нас убийца детектив в 2 действиях место... 2 478.26kb.
- 4 1234.94kb.
Прогнозирование течения заболевания и хирургическая тактика у больных облитерирующим - страница №1/2


На правах рукописи




КАЗАНЦЕВ Александр Викторович



ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ

ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ

ПРИ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОМ ПОРАЖЕНИИ
14.01.17 – Хирургия

14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук



Самара 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Евгений Анатольевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жуков Борис Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович

доктор медицинских наук Рудуш Валерий Эдгардович



Ведущая организация:

ГУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН»

Защита диссертации состоится 10 июня 2011 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).


Автореферат разослан «___» ______________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение последних 40-50 лет сердечно-сосудистые заболевания по прежнему остаются основной причиной в структуре смертности большинства европейских популяций, обусловливая 49% всех смертей и 30% смертей лиц в возрасте моложе 65 лет (Чепурина Н.А., 2008). Этиологическим фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний является атеросклероз – системное заболевание, которое поражает, как правило, несколько сосудистых бассейнов. По данным крупномасштабного исследования AGATHA, 35,7% больных имели проявления атеросклероза более чем в одном сосудистом бассейне (Комаров А.Л. и соавт., 2004).

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) является одним из частых проявлений генерализованного атеросклероза, встречается у 2-3% населения и составляет 20% от всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Затевахин И.И. и соавт., 2001; Бурлева Е.П., 2005; Покровский А.В. и соавт., 2007; Klevsgard R. et al., 2001; Barani J. et al., 2005). Причем тяжесть сопутствующих сосудистых поражений во многом определяет клиническое течение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (Гавриленко А.В. и соавт., 2005; Савельев В.С., Кошкин В.М., 2010; Mehler P.S. et al., 2003; McNulty M. et al., 2007).

Серьезность прогрессирующего течения ОААНК обусловлена и тем, что после появления первых симптомов у 10-40% больных в течение 3-5 лет развивается гангрена, что приводит к ампутации конечности (Покровский А.В. и соавт., 2007; Кириенко А.И. и соавт., 2009; Eskelinen E. et al., 2001).

В этом контексте актуальность приобретает своевременность выполнения операции. Это связано с тем, что сохранность дистального русла, а значит и проходимость шунтов, лучше, если вмешательство выполняется до развития критической ишемии нижних конечностей (КИНК) (Чернышев В.Н. и соавт., 1988; Замятин В.В., 1994; Ратнер Г.Л. и соавт., 1998; Жуков Б.Н. и соавт., 2003; Абалмасов К.Г. и соавт., 2006; Гавриленко А.В. и соавт., 2007; Лосев Р.З. и соавт., 2008; Рудуш В.Э. и соавт., 2009; Carden D., 2000). Однако у большинства больных оперативное вмешательство выполняется только при III и IV стадии ОААНК (Покровский А.В. и соавт., 2004; Бокерия Л.А. и соавт., 2009; Гавриленко А.В. и соавт., 2010; Baumgartner I., 2001). Это связано с риском реконструктивно-восстановительных операций и известными осложнениями (Абалмасов К.Г. и соавт., 2006; Кузнецов М.Р. и соавт., 2007; Белов Ю.В. и соавт., 2009). Именно поэтому перспективы решения проблемы связаны не с расширением показаний к операции у всех больных со IIБ стадией, а с выделением той категории пациентов, у которых прогнозируется прогрессирующее течение заболевания.

При этом необходимо учитывать роль не только местных гемодинамических факторов (Вачев А.Н., 1998), но и общих факторов, характеризующих течение атеросклероза в целом (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998; Гавриленко А.В. и соавт., 2001; Пырьев А.Н., 2008; Джаниани Н.А., 2008). Особое внимание следует обратить на полиэтиологичность заболевания, в том числе на изменения липидного обмена, иммунологические нарушения, показатели дисфункции эндотелия и системы гемостаза (Климов А.Н. и соавт., 2006; Кошкин В.М. и соавт., 2008; Лосев Р.З. и соавт., 2009; Момот А.П., 2010; Laurent S. et al., 2006; Preston R. et al., 2007; Verhoye E. et al., 2009). Роль отдельных факторов в прогнозировании течения заболевания описана, однако нет интегральных систем, в которых учитывался бы удельный вес каждого признака (Доронина А.М. и соавт., 2008; Морозов К.М., 2008; Bonaa К.H. et al., 2006; Kothekar M.A., 2007).

Но даже в случае своевременной диагностики прогрессирующего течения у ряда пациентов невозможно выполнить реконструктивно-восстановительную операцию на магистральных артериях в связи с многоуровневым характером поражения и неудовлетворительными путями оттока (Шатохин В.Д., 1997; Галкин Р.А., Макаров И.В., 2004; Гавриленко А.В. и соавт., 2007). Использование способов непрямой реваскуляризации расширило возможности помощи этим больным, однако результаты таких вмешательств не всегда удовлетворительные (Гавриленко А.В. и соавт., 2008; Покровский А.В. и соавт., 2008). Поиск альтернативных путей стимуляции коллатерального кровотока идет по пути использования аутологичных прогениторных клеток и генно-инженерных индукторов неоангиогенеза (Шумаков В.И. и соавт., 2006; Бочков Н.П. и соавт., 2006; Бокерия Л.А. и соавт., 2007; Гавриленко А.В. и соавт., 2009; Miyamoto K. et al., 2006; Kawamura A. et al., 2006). Данное направление требует дальнейшего изучения с позиций доказательной медицины на основании многоцентровых, рандомизированных исследований (Волова Л.Т. и соавт., 2004; Берсенев А.В., 2005; Гавриленко А.В. и соавт., 2008; Van Royen N. et al., 2005; Canizo M.C. et al., 2007).

В данной работе представлена попытка комплексного решения обозначенных проблем.

Цель исследования


Улучшение результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий IIБ стадии при бедренно-подколенно-берцовом поражении путем разработки системы прогнозирования течения заболевания и совершенствования хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Определить прогностическое значение клинических, гемодинамических, гемостазиологических, иммунологических признаков, маркеров дисфункции эндотелия, изменений липидного спектра, характерных для прогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику принципы прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов.

3. Усовершенствовать хирургическую тактику у больных со IIБ стадией облитерирующего атеросклероза артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении на основе прогнозирования течения заболевания.

4. Сравнить эффективность хирургической тактики, основанной на прогнозе заболевания, и общепринятого подхода к выбору метода лечения у больных со IIБ стадией облитерирующего атеросклероза артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении с позиций доказательной медицины.

5. Изучить эффективность применения аутологичных прогениторных клеток костного мозга в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов с позиций доказательной медицины.

Научная новизна


Выявлены особенности клинических, гемодинамических, гемостазиологических, иммунологических признаков, маркеров дисфункции эндотелия, изменений липидного спектра при облитерирующем атеросклерозе артерий IIБ стадии с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов в зависимости от типа течения заболевания.

Разработана система прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов на основании клинических, гемодинамических, гемостазиологических, иммунологических критериев, параметров дисфункции эндотелия, изменений липидного спектра с расчетом индекса течения заболевания (рационализаторское предложение №627 от 26.11.2008).

Усовершенствована хирургическая тактика у больных со IIБ стадией облитерирующего атеросклероза артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении на основе прогнозирования течения заболевания (рационализаторское предложение №75 от 24.02.2010).

Впервые изучена эффективность применения аутологичных прогениторных клеток костного мозга у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении на основании рандомизированного, двойного «слепого», плацебо-контролируемого исследования (рационализаторское предложение №76 от 24.02.2010).

Впервые разработаны и внедрены в практику технические устройства, облегчающие выполнение операций прямой и непрямой реваскуляризации нижних конечностей: «Устройство для забора костного мозга» (Патент РФ на полезную модель №633668 от 10.06.2007), «Ранорасширитель» (Патент РФ на полезную модель №56797 от 27.09.2006) и «Катетер» (Патент РФ на полезную модель №62825 от 10.05.2007).

Доказана эффективность усовершенствованной хирургической тактики, основанной на прогнозировании течения заболевания, по сравнению с общепринятым подходом к выбору метода лечения у больных со IIБ стадией облитерирующего атеросклероза артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении.


Практическая значимость


Выявленные особенности клинических, гемодинамических, гемостазиологических, иммунологических признаков, маркеров дисфункции эндотелия, изменений липидного спектра при облитерирующем атеросклерозе артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов в зависимости от типа течения позволяют объективизировать диагностический процесс и прогнозировать течение заболевания.

Разработанная система прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов позволяет, с одной стороны, уменьшить число необоснованных хирургических вмешательств, а с другой стороны, своевременно осуществлять хирургическое лечение.

Применение аутологичных прогениторных клеток костного мозга у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении позволяет сохранить функционально-пригодную конечность.

Предложенные технические устройства («Устройство для забора костного мозга», «Ранорасширитель», «Катетер») позволяют снизить травматичность операции, ее трудоемкость, уменьшить длительность вмешательства, а значит и число ранних послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в работу отделения сосудистой хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», отделения сосудистой хирургии МУЗ «Городская больница №2 им. В.В. Баныкина г.о. Тольятти», отделения сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская клиническая больница г. Саратова», хирургического отделения ММУ «Городская поликлиника №1 г.о. Самары», хирургического отделения ММУ «МСЧ №14 Промышленного района г.о. Самары» и подтверждены актами внедрения.

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы



Материалы диссертации были доложены на Одиннадцатом, Тринадцатом, Четырнадцатом, Пятнадцатом, Шестнадцатом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005, 2007, 2008, 2009, 2010); Второй Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» с международным участием (Москва, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007); XV, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009); на 852-ом заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2008); на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008); на XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток» (Самара, 2008); на 21(XXV) международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009).

Публикации

Результаты научных исследований изложены в 57 статьях, 39 из которых вышли в центральной печати, в том числе 15 – в журналах из перечня ВАК. По теме диссертации получено 3 Патента РФ на полезную модель и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 256 страницах (из них текста 215 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав изложения собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 352 названия, в том числе 231 отечественных и 121 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами, 63 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Прогнозирование прогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов возможно с помощью расчета индекса течения заболевания, в основе которого лежат изменения показателей регионарной гемодинамики, системы гемостаза, иммунного статуса, липидного спектра и дисфункции эндотелия.

2. Прогрессирующее течение облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов характеризуется явлением гиперкоагуляции, увеличением провоспалительных интерлейкинов, выраженной степенью дисфункции эндотелия и ухудшением состояния сосудистого русла.

3. Выбор метода лечения (консервативное лечение, операции прямой и непрямой реваскуляризации) зависит от типа течения заболевания, сохранности путей оттока.

4. Применение аутологичных прогениторных клеток костного мозга у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении является эффективным способом стимуляции коллатерального кровообращения и улучшения качества жизни пациента.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работу были включены результаты обследования и лечения 638 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии клиники хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» и ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина» за период с 2003 по 2007 годы. У всех больных была IIБ стадия заболевания по классификации Fontaine (1954), окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей в различной степени выраженности, дистанция безболевой ходьбы составляла 10-50 м. Были выделены две группы больных.

В I группу (контрольную) вошли 296 человек, находившихся на лечении в 2003-2004 годах. В этой группе применялся общепринятый подход к выбору метода лечения у больных со IIБ стадией облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов. Внутри группы были выделены две подгруппы: IА (218 человек) – с непрогрессирующим типом течения заболевания и IБ (78 пациентов) – с прогрессирующим типом течения. Тип течения устанавливали на основании клинико-анамнестических данных (длительность заболевания, уменьшение дистанции безболевой ходьбы в течение года, длительность сохранения эффекта от консервативного лечения). На основании обследования и лечения этих больных была разработана система прогнозирования течения заболевания.

Во II группу (основную) были включены 342 человека, находившиеся на лечении в 2006-2007 годах. У них была проведена проверка эффективности разработанной системы прогнозирования течения заболевания и усовершенствованной хирургической тактики. Кроме того, у 42 больных данной группы было проведено исследование эффективности применения аутологичных прогениторных клеток костного мозга в комплексном лечении.

Из общего числа больных мужчин было 599 (93,9%), женщин – 39 (6,1%). Преобладающее большинство – 499 (78,2%) больных, были люди в возрасте от 50 до 70 лет. Средний возраст больных в I группе составил 58,3±5,31 года, во II группе – 60,1±6,27 лет. Длительность заболевания составила от 1 года до 13 лет (в среднем 4,9±2,15 лет). По локализации окклюзионно-стенотического поражения артериального русла нижних конечностей больные представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей по уровню поражения артерий


Локализация

I группа

(n=296)


II группа

(n=342)


Бедренно-подколенный сегмент справа

86 (29,1%)

93 (27,2%)

Бедренно-подколенный сегмент слева

92 (31,1)

112 (32,8%)

Бедренно-подколенный сегмент с двух сторон

77 (26%)

84 (24,6%)

Поражение артерий голени справа

16 (5,4%)

21 (6,1%)

Поражение артерий голени слева

19 (6,4%)

23 (6,7%)

Поражение артерий голени с двух сторон

6 (2%)

9 (2,6%)

При сравнении обеих групп по показателям исходного состояния – полу, возрасту, длительности заболевания, сопутствующим заболеваниям, характеру поражения артериального русла, статистически значимых различий не было.

При обследовании пациентов были применены физикальные, лабораторные и инструментальные методы. Всем больным выполняли общеклинические лабораторные исследования, а так же исследование системы гемостаза: агрегацию тромбоцитов на аппарате АЛАТ2 «Биола» модель ЛА230-2 (Россия); АЧТВ, ПВ, ТВ, МНО, фибриноген, фактор Виллебранда, РФМК, D-димер, плазминоген, антитромбин III, протеин С на автоматическом коагулометре «STA Compact» фирмы «Roche» (Франция) с использованием реагентов фирмы «Stago»; эуглобулиновый лизис определяли с помощью реагентов «Технология-стандарт» (Россия). Показатели липидного спектра (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, индекс атерогенности, ApoA1, ApoB) определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU640» (Япония). Иммунологические показатели (IL-1, IL-6, IL-8, TNFα) изучали с использованием наборов: альфа-ФНО-ИФА-Бест, ИЛ-1бета-ИФА-Бест, ИЛ-6-ИФА-Бест, Ил-8-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Маркеры дисфункции эндотелия: эндотелин-1 определяли на иммуноферментном комплексе «Bio-Rad» модель 680 (Франция) с использованием тест-систем «Biomedica GmbH» (Австрия); концентрацию гомоцистеина определяли автоматическом иммунофлюоресцентном анализаторе «AxSYM» фирмы «Abbott Laboratories» (США); С-реактивный белок изучали на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU640» (Япония) с помощью набора реагентов «Olympus System CRP Latex» (Япония). Цветное дуплексное картирование (ЦДК) артерий нижних конечностей выполняли на аппарате «Acuson Aspen» (США) с определением ЛПИ и индекса резистентности. Эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии выполняли по стандартной методике, предложенной D.S. Celemajer (1992). Рентгеноконтрастную артериографию нижних конечностей выполняли на ангиографическом комплексе «General Electric Innova 4100» (США). Результаты лечения оценивали в баллах по шкале Rutherford et al. (1997). Наряду с инструментальными методами оценки результатов исследования проводили оценку качества жизни пациентов по шкале SF-36. Степень операбельности артериального русла нижних конечностей определяли на основании схемы, предложенной Rutherford et al. (1997).

Для обработки полученных данных применяли параметрические и непараметрические статистические методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза P=95% и более (p<0,05). Для объективизации сравнительной оценки результатов лечения больных были применены принципы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).



Основные результаты исследования.

Прогностически значимые признаки, характерные для течения заболевания у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении

Среди пациентов I группы была изучена частота встречаемости различных клинических, лабораторных, инструментальных признаков у 218 пациентов с непрогрессирующим типом течения (IА подгруппа) и у 78 человек с прогрессирующим типом течения (IБ подгруппа).

Статистически значимых различий между подгруппами по половому признаку не обнаружено: в подгруппе А мужчин было 203 (93%), женщин – 15 (7%), в подгруппе В – 76 (97%) и 2 (3%) человека соответственно (2= 1,98; р> 0,1).

Большинство пациентов обеих подгрупп было в возрастной категории 50-69 лет. В то же время, больные в возрасте 40-49 лет преобладали в подгруппе прогрессирующего течения (14,1%), по сравнению с подгруппой больных с непрогрессирующим течением (3,2%) (2 = 12,22; р<0,01).

У пациентов с прогрессирующим течением заболевания статистически значимо чаще встречалась артериальная гипертензия и ИБС (51 (65,4%) и 71 (91%) человек соответственно), по сравнению с подгруппой непрогрессирующего течения (67 (30,7%) и 171 (78,4%) человек соответственно) (2 = 6,10; р<0,05). Различий в подгруппах по наличию инфаркта, инсульта, транзиторной ишемической атаки в анамнезе не выявлено.

Регулярно проходили курсы консервативного лечения 98 (45%) пациентов с непрогрессирующим типом течения заболевания и 11 (14,1%) пациентов с прогрессирующим течением (2 = 23,50; р<0,001). Эффект от консервативного лечения чаще был отмечен у больных с непрогрессирующим типом течения заболевания 32 (14,7%), чем у больных с прогрессирующим течением 31 (39,7%) (2 = 21,54; р<0,001).

В подгруппе больных с прогрессирующим течением заболевания значения индекса резистентности составили: на ОБА 0,98, ПА 0,61, ЗББА 0,53, ПББА 0,46; у больных с непрогрессирующим течением данный показатель на соответствующих артериях оказался равным 1,20, 0,79, 0,68, 0,62 (различия статистически значимые, р<0,05).

При ультразвуковой допплерографии установлено, что больных со значением ЛПИ от 0,9 до 0,7 было статистически значимо больше в подгруппе непрогрессирующего течения – 36 (16,6%) человек, по сравнению с больными с прогрессирующим течением – 4 (5,3%) пациента. Значение ЛПИ 0,49-0,4 статистически значимо отмечено у больных с прогрессирующим течением – 25 (32,4%), по сравнению с больными с непрогрессирующим течением – 32 (14,7%) (2 = 14,82; р<0,001).

Отмечено уменьшение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных с прогрессирующим типом течения заболевания (6,4%), по сравнению с больными с непрогрессирующим течением (8,7%) (различия статистически значимые, р<0,05).

Количество тромбоцитов крови у больных обеих подгрупп статистически значимо не отличалось (табл. 2).

Таблица 2

Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза



Показатель

Здоровые доброво-льцы (n=45)

Контрольная группа в целом (n=296)

Непрогрес-сирующее течение (n=218)

Прогрессирующее течение (n=78)

Тромбоциты, ×109

246±24,84


252±29,75

t1=1,28



251±35,41

t1=0,90 t2=0,34



254±31,15

t1=1,47 t2=0,52 t3=0,66



Спонтанная агрегация тромбоцитов, %

12,4±4,16

14,3±6,24

t1=1,97



13,8±5,31

t1=1,66 t2=0,95



24,6±8,27

t1=9,23* t2=12,05* t3=13,15*



АДФ-агрегация тромбоцитов, %

51,2±14,47

56,1±16,04

t1=1,93



53,4±20,16

t1=0,69 t2=1,68



84,3±12,09

t1=13,59* t2=14,47* t3=12,73*



Адреналин агрегация тромбоцитов, %

62,3±12,82

66,4±13,93

t1=1,85




64,9±14,29

t1=1,12 t2=1,19



81,5±11,25

t1=8,65* t2=8,84*

t3=9,27*


Ристоцетин агрегация тромбоцитов, %

54,5±16,73

59,4±15,67

t1=1,93



57,6±18,15

t1=1,05 t2=1,20



83,7±12,16

t1=11,14* t2=12,71*

t3=11,78*


Примечание: t1 – значения критерия Стьюдента при сравнении с здоровыми добровольцами, t2 – значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом, t3 – значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; *(р<0,05).
Однако в подгруппе больных с прогрессирующим течением заболевания было выявлено усиление функциональной активности тромбоцитов (увеличение спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов). Активация тромбоцитов приводит к прогрессированию заболевания, увеличению степени ишемии и развитию осложнений.

Исследование коагуляционного звена гемостаза у больных с прогрессирующим и непрогрессирующим течением выявило изменения, характерные для активации системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции (табл. 3).

Таблица 3

Показатели коагуляционного гемостаза



Показатель

Здоровые доброво-льцы (n=45)

Контрольная группа в целом (n=296)

Непрогрес-сирующее течение (n=218)

Прогрессирующее

течение (n=78)



АЧТВ, сек

38,6±2,31


34,9±3,26

t1=7,33*



36,7±3,17

t1=3,81* t2=6,25*



33,4±2,96

t1=10,13* t2=3,68* t3=8,02*



ПВ, сек

13,6±1,46


13,4±1,38

t1=0,89



13,5±1,41

t1=0,43 t2=0,80



13,2±1,57

t1=1,39 t2=1,11 t3=1,56



МНО

0,98±0,163


0,99±0,141

t1=0,43



1,00±0,154

t1=0,67 t2=0,54



0,97±0,165

t1=0,37 t2=1,47 t3=1,40



ТВ, сек

15,3±1,34


14,2±1,97

t1=3,61*



14,8±2,15

t1=1,49 t2=3,28*



13,5±2,11

t1=5,14* t2=2,75* t3=4,61*



Фибрино-ген, г/л

2,8±0,67


4,2±1,84

t1=5,05*



3,8±1,78

t1=3,71* t2=2,46*



4,7±1,96

t1=6,28* t2=2,11* t3=3,73*



РФМК, мг%

3,6±2,44

8,6±5,34

t1=6,17*



7,4±4,61

t1=5,37* t2=2,66*



10,1±6,42

t1=6,51* t2=2,11* t3=3,97*



D-димер, мкг/мл

0,36±0,173


0,56±0,218

t1=5,87*



0,42±0,234

t1=1,62 t2=6,97*



0,69±0,242

t1=8,03* t2=4,57* t3=8,66*



Эуглобулин. лизис, мин.

21,2±14,73

53,7±23,45

t1=9,02*



47,2±21,14

t1=7,86* t2=3,23*



60,2±22,62

t1=10,35* t2=2,19* t3=4,57*



Антитром-бин III, %

101,5±17,12


84,9±15,34

t1=6,65*



99,8±14,43

t1=0,69 t2=11,15*



69,7±14,28

t1=11,04* t2=7,89* t3=15,85*



Протеин С, %

96,8±5,26


94,5±8,79

t1=1,71



97,5±8,11

t1=0,55 t2=3,95*



91,5±9,67

t1=3,39* t2=2,62* t3=5,32*



Плазмино-ген, %

112±16,18


86,5±14,26

t1=10,97*



95,3±16,31

t1=6,26* t2=6,50*



76,7±20,31

t1=9,97* t2=4,90* t3=8,08*



Примечание: t1 – значения критерия Стьюдента при сравнении с здоровыми добровольцами, t2 – значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом, t3 – значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; *(р<0,05).
Имеется статистически значимое укорочение АЧТВ, ПВ, ТВ, увеличение концентрации фибриногена, РФМК, D-димера, снижение активности антитромбина III и протеина С, торможение эуглобулинового лизиса и уменьшение активности плазминогена у больных с прогрессирующим течением заболевания. Все это свидетельствует о снижении антикоагулянтного потенциала и снижении фибринолитической активности крови у больных с прогрессирующим течением заболевания.

Исследование липидного спектра (табл. 4) не выявило статистически значимых различий в концентрации общего холестерина и триглицеридов между исследуемыми подгруппами.

Таблица 4

Показатели липидного спектра



Показатель

Здоровые добровольцы (n=45)

Контрольная группа в целом (n=296)

Непрогрес-сирующее течение (n=218)

Прогрес-сирующее течение (n=78)

Общий холестерин, ммоль/л

4,4±2,94

5,3±3,23

t1=1,76



5,1±3,34

t1=1,31 t2=0,68



5,5±3,15

t1=1,91 t2=0,48

t3=0,92


ЛПНП, ммоль/л

1,78±0,864

2,45±1,321

t1=3,29*



1,97±0,847

t1=1,36 t2=4,69*



3,14±1,271

t1=6,37* t2=4,13*

t3=4,69*


ЛПВП, ммоль/л

2,13±0,674

0,85±0,516

t1=14,83*



0,97±0,474

t1=13,80* t2=2,69*



0,71±0,583

t1=12,28* t2=2,07*

t3=3,90*


Триглицериды, ммоль/л

1,34±0,428

1,56±0,836

t1=1,72



1,51±0,784

t1=1,41 t2=0,68



1,62±0,946

t1=1,87 t2=0,54

t3=1,01


Индекс атерогенности

2,4±1,57


3,2±2,71

t1=1,93



2,9±2,47

t1=1,30 t2=1,28



3,4±2,83

t1=2,18* t2=0,57

t3=1,47


аpoA1, г/л

1,46±0,324

1,25±0,428

t1=3,15*



1,38±0,382

t1=1,31 t2=3,56*



1,12±0,317

t1=5,68* t2=2,51*

t3=5,38*


аpoB, г/л

1,12±0,351

1,47±0,521

t1=4,35*



1,41±0,415

t1=4,37* t2=1,34



1,53±0,513

t1=4,75* t2=0,91

t3=2,05*


ApoB/АpoA1

0,81±0,127


1,18±0,411

t1=5,98*



1,03±0,386

t1=3,77* t2=4,19*



1,36±0,431

t1=8,34* t2=3,41*

t3=6,27*


Примечание: t1 – значения критерия Стьюдента при сравнении с здоровыми добровольцами, t2 – значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом, t3 – значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; *(р<0,05).

У больных с прогрессирующим течением заболевания установлено статистически значимое увеличение концентрации ЛПНП, аpoB; снижение концентрации ЛПВП, аpoA1; увеличение соотношения ApoB/АpoA1.

Иммунологическое исследование в подгруппах больных выявило изменения в цитокиновом статусе, сопровождающееся увеличением концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (табл.5). Отмечено статистически значимое увеличение как провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, TNFα), так и противовоспалительного цитокина (IL-8) во всех подгруппах по сравнению со здоровыми добровольцами. Более высокие показатели концентрации цитокинов диагностированы у больных с прогрессирующим течением по сравнению с подгруппой непрогрессирующего течения (различия статистически значимые, р<0,05).

Таблица 5

Иммунологические показатели


Показатель, пг/мл

Здоровые добровольцы (n=45)

Контрольная группа в целом (n=296)

Непрогрес-

сирующее течение (n=218)



Прогрессирующее течение (n=78)

IL-1β

34,3±11,12

47,8±12,13

t1=7,02*



41,7±10,74

t1=4,18* t2=5,91*



53,5±13,21

t1=8,21* t2=3,62*

t3=7,81*


IL-6

15,7±8,72

28,4±15,51

t1=5,36*




21,4±14,13

t1=2,60* t2=5,24*



35,7±17,08

t1=7,31* t2=3,61*

t3=7,24*


IL-8

8,5±4,46

17,3±9,11

t1=6,35*




14,7±9,26

t1=4,38* t2=3,17*



20,1±10,35

t1=7,13* t2=2,34*

t3=4,28*


TNFα

31,4±16,54

54,6±19,13

t1=7,71*




46,2±18,13

t1=5,05* t2=5,02*




63,1±22,13

t1=8,35* t2=3,37*

t3=6,65*


Примечание: t1 – значения критерия Стьюдента при сравнении с здоровыми добровольцами, t2 – значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом, t3 – значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; *(р<0,05).
Исследование маркеров дисфункции эндотелия (табл. 6) показало, что имеется статистически значимое увеличение концентрации эндотелина-1, фактора Виллебранда, концентрации гомоцистеина и С-реактивного белка во всех подгруппах по сравнению со здоровыми добровольцами. Отмечены статистически значимые, более высокие показатели данных параметров у больных с прогрессирующим течением по сравнению с подгруппой непрогрессирующего течения.

Таблица 6

Показатели маркеров дисфункции эндотелия


Показатель

Здоровые добровольцы (n=45)

Контрольная группа в целом (n=296)

Непрогрес-

сирующее течение (n=218)



Прогрессирующее течение (n=78)

Эндотелин-1, фмоль/мл

0,9±0,24


1,7±0,69

t1=7,69*



1,3±0,61

t1=4,32* t2=6,81*



2,1±0,73

t1=10,68* t2=4,49*

t3=9,42*


Фактор Виллебранда, %

110,2±33,28


146,5±35,15

t1=6,49*



119,6±29,73

t1=1,89 t2=9,14*



173,4±34,49

t1=9,91* t2=6,03*

t3=13,13*


Гомоцистеин,

мкмоль/л


8,7±5,16

14,3±8,61

t1=4,24*



10,5±6,23

t1=1,81 t2=5,53*



18,1±9,11

t1=6,35* t2=3,42*

t3=8,11*


С-реактивный белок, мг/л

3,4±2,27

10,8±6,13

t1=8,01*




7,4±5,21

t1=5,04* t2=6,61*



14,3±8,27

t1=8,64* t2=4,14*

t3=8,48*


Примечание: t1 – значения критерия Стьюдента при сравнении с здоровыми добровольцами, t2 – значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом, t3 – значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; *(р<0,05).
В результате проведенного клинико-инструментального и лабораторного исследования были выделены признаки, частота встречаемости которых у больных с непрогрессирующим и прогрессирующим течением облитерирующего атеросклероза различна, что позволяет создать систему прогнозирования течения заболевания.
Система прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов

При разработке системы прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении был применен метод последовательного анализа А. Вальда. Для каждой подгруппы больных устанавливали частоту выявления каждого из 48 признаков, которую принимали как вероятность обнаружения признака не только в данной подгруппе больных, но и у каждого пациента этой группы (табл. 7).



Таблица 7

Прогностические признаки



Признак

Балл






Признак

Балл

1


Мужской пол

0




25

Тромбоциты более 252×109

0

Женский пол

-4




Тромбоциты менее 252×109

0

2

Возраст 40-49

+6




26

Спон. агр. тромбоцит. более 14,3%

+4

Возраст 50-59

0




Спон. агр. тромбоцит. менее 14,3%

-1

Возраст 60-69

0




27

АДФ-агр. тромбоцит. более 56,1%

+3

Возраст 70-79

-1




АДФ-агр. тромбоцит. менее 56,1%

-1

Возраст 80 и старше

-7




28

Адрен. агр. тромбоцит. более 66,4%

+1

3

Курение есть

+1




Адрен. агр. тромбоцит. менее 66,4%

0

Курение нет

-6




29

Ристоц. агр. тромбоцит. более 59,4%

+1

4

Артериальная гипертензия есть

+3




Ристоц. агр. тромбоцит менее 59,4%

0

Артериальная гипертензия нет

-3




30

АЧТВ более 34,9 сек.

-1

5

ИБС

+1




АЧТВ менее 34,9 сек.

+2

6

Инфаркт

+2




31

Протромбин. время более 13,4 сек.

0

7

Атеросклероз сонных артерий

+1




Протромбин. время менее 13,4 сек.

+1

8

Инсульт, ТИА

0




32

МНО более 0,99

0

9

Конс. лечение регулярное

-5




МНО менее 0,99

+2

Конс. лечение не регулярное

+2




33

Тромбиновое время более 14,2 сек.

0

10

Эффект от конс. лечения есть

-2




Тромбиновое время менее 14,2 сек.

+1

Эффект от конс. лечения нет

+4




34

Фибриноген более 4,2 г/л

+7

11

IR на ОБА более 1,18

0




Фибриноген менее 4,2 г/л

-12

IR на ОБА менее 1,18

+2




35

РФМК более 8,6 мг/%

+11

12

IR на ПА более 0,72

0




РФМК менее 8,6 мг/%

-12

IR на ПА менее 0,72

+2




36

D-димер более 0,56 мкг/мл

+6

13

IR на ЗББА более 0,64

-1




D-димер менее 0,56 мкг/мл

-5

IR на ЗББА менее 0,64

+1




37

Эуглобулин. лизис более 53,7 мин.

+1

14

IR на ПББА более 0,59

-1




Эуглобулин. лизис менее 53,7 мин.

-1

IR на ПББА менее 0,59

+1




38

Антитромбин III более 84,9%

-1

15

ЛПИ 0,9-0,7

-5




Антитромбин III менее 84,9%

+3

ЛПИ 0,69-0,5

0




39

Протеин С более 94,5%

0

ЛПИ 0,49-0,4

+3




Протеин С менее 94,5%

+2

16

Эндотелийзавис. вазодилатация плечевой артерии более 7,9%

-1




40

Плазминоген более 86,5%

-1

Эндотелийзавис. вазодилатация плечевой артерии менее 7,9%

+2




Плазминоген менее 86,5%

+2

17

Холестерин более 5,3 ммоль/л

+1




41

IL-1β более 47,8 пг/мл

+2

Холестерин менее 5,3 ммоль/л

0




IL-1β менее 47,8 пг/мл

-2

18

ЛПНП более 2,45 ммоль/л

+1




42

IL-6 более 28,4 пг/мл

+4

ЛПНП менее 2,45 ммоль/л

0




IL-6 менее 28,4 пг/мл

-5

19

ЛПВП более 0,85 ммоль/л

-1




43

IL-8 более 17,3 пг/мл

+1

ЛПВП менее 0,85 ммоль/л

+1




IL-8 менее 17,3 пг/мл

-1

20

Триглицер. более 1,56 ммоль/л

+1




44

TNFα более 54,6 пг/мл

+1

Триглицер. менее 1,56 ммоль/л

0




TNFα менее 54,6 пг/мл

-2

21

Индекс атерогенности более 3,2

+1




45

Эндотелин-1 более 1,7 фмоль/мл

+3

Индекс атерогенности менее 3,2

0




Эндотелин-1 менее 1,7 фмоль/мл

-4

22

АpoA1 более 1,25 г/л

-1




46

Фактор Виллебранда более 146,5%

+2

АpoA1 менее 1,25 г/л

+3




Фактор Виллебранда менее 146,5%

-4

23

ApoB блее 1,47 г/л

+2




47

Гомоцистеин более 14,3 мкмоль/л

+6

ApoB мнее 1,47 г/л

-1




Гомоцистеин менее 14,3 мкмоль/л

-2

24

ApoB/АpoA1 более 1,18

+4




48

С-реактивный белок более 10,8 мг/л

+4

ApoB/АpoA1 менее 1,18

-1




С-реактивный белок менее 10,8 мг/л

-6

Достоверные различия между подгруппами по критерию 2 были выявлены по 42 показателям. Для каждого признака был определен диагностический коэффициент, который рассчитывали как десятичный логарифм отношения вероятности признака у больного подгруппы Б к частоте этого признака у больных подгруппы А. Для упрощения расчетов установили, что значение десятичного log > 0,05 соответствует 1 баллу, а значение десятичного log < 0,05 соответствует 0. Если признак встречался чаще у больного подгруппы Б, то значение коэффициента оценивали как положительную величину, если же у больного подгруппы А, то как отрицательную величину.

Прогностическую значимость имеет сумма баллов диагностических коэффициентов – индекс течения. Для математического определения величины индекса течения, позволяющей с большой долей вероятности предполагать у больного прогрессирующее течение заболевания, воспользовались уравнением Байеса. Данное уравнение связывает априорную вероятность (наличие осложнения заболевания) с апостериорной (вероятность этого осложнения, определенная по величине индекса неблагоприятного течения).

Если величину ошибки при диагностике состояния А (непрогрессирующее течение) обозначить «a», а величину ошибки при диагностике состояния Б (прогрессирующее течение) обозначить «b», то при сумме логарифмов указанных соотношений большей, чем log (1-b)/a, с установленным уровнем надежности можно диагностировать состояние Б. За величину ошибки при диагностике непрогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза принята величина a=0,05, за величину ошибки при диагностике прогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза принята величина b=0,05.

log (1-b)/ a = log (1-0,05)/ 0,05 = log 19,0 = + 12,8  + 13.

Таким образом, в качестве границы индекса течения было определено число +13. При индексе менее +13 баллов течение заболевания считали непрогрессирующим, при индексе +13 баллов и более – прогрессирующим.

Для каждого больного в обеих подгруппах ретроспективно был вычислен индекс течения (табл. 8).

Таблица 8

Распределение больных в зависимости от значения индекса течения



Течение заболевания

Значение индекса течения




Менее +13 баллов

+13 баллов и более

Непрогрессирующее (n=218)

207 (94,9%)

11 (5,1%)

Прогрессирующее (n=78)

10 (12,8%)

68 (87,2%)

Из 218 пациентов с непрогрессирующим течением индекс течения +13 баллов и более был установлен только у 11 пациентов (5,1%). Среди 78 пациентов с прогрессирующим течением индекс течения +13 баллов и более был установлен у 68 человек (87,2%). Значит, индекс +13 баллов и более ретроспективно был достоверно чаще у больных с прогрессирующим течением (2= 193,88; р< 0,01).

Информативность предлагаемого метода прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей составила: чувствительность – 87,2%, специфичность – 94,9%, диагностической точность – 92,9%.

Таким образом, для прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов можно использовать разработанную шкалу прогностической значимости различных признаков заболевания. При индексе течения +13 баллов и более с вероятностью 95% у больного можно ожидать в динамике прогрессирующее течение с высоким риском развития КИНК, что требует проведения активной диспансеризации и выполнения планового оперативного вмешательства.

На основании предложенной системы прогнозирования течения заболевания разработана хирургическая тактика лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении (рационализаторское предложение №75 от 24.02.10 г.) (рис.1).

Хроническая ишемия нижних конечностей IIБ стадии

Ишемия напряжения <50 м.

Ишемия напряжения >50 м.

Прогнозирование течения ишемии

Прогрессирующее течение

Оценка путей оттока

Прямая реваскуляризация

Непрямая реваскуляризация

Непрогрессирующее течение

Аутологичные прогениторные клетки



Стандартное консервативное лечение




Динамическое

наблюдение

Рис. 1. Модифицированная хирургическая тактика при облитерирующем атеросклерозе бедренно-подколенно-берцовой локализации


следующая страница >>