Медицинское заключение или заключение о состоянии здоровья - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Медицинское заключение или заключение о состоянии здоровья - страница №1/1


Education Agency Logo and Information Here


Медицинское заключение или заключение о состоянии здоровья


Пожалуйста, верните:



Имя и фамилия ребенка








Дата








Дата рождения



Врачу или медработнику: Вышеуказанный ребенок был направлен для оценки его права на получение специальных образовательных услуг. Закон штата Орегон требует получения медицинского заключения или заключения о состоянии здоровья для определенных категорий нарушений здоровья. Данное медицинское заключение будет использоваться группой, осуществляющей оценку в сфере образования, при определении права на специальные образовательные услуги.
Проблемы, затрагиваемые программой, указаны ниже. Пожалуйста, окажите нам помощь, ответив на каждый вопрос, отмеченный галочкой в первом столбце. Дополнительная информация приведена на обороте формы.


Примечание: пожалуйста, ответьте на отмеченный вопрос (вопросы).


Нет

Да


1. Ребенок имеет проблемы со зрением. Если да, отметьте все, что имеет отношение к данному ребенку:

  • Острота зрения ребенка - 20/70 или ниже для лучше видящего глаза с коррекцией.

  • Поле зрения ребенка ограничено двадцатью градусами или меньше для лучше видящего глаза.

  • Ребенок имеет либо глазную патологию, либо прогрессирующее глазное заболевание, в результате которого ожидается снижение остроты или поля зрения до указанных выше пределов.

  • Ребенка нельзя обследовать, но он демонстрирует неадекватное функциональное зрение.

Комментарии:




Нет

Да


2. Ребенок имеет проблемы со слухом. Если да, ответьте на следующие вопросы:

  • Ребенок имеет сенсорно-невральную потерю слуха.

  • Ребенок страдает излечимой неизлечимой кондуктивной тугоухостью.

  • Использование усиливающих слух приборов возможно невозможно.

Комментарии:




Нет

Да


3. Ребенок страдает нарушением голоса.

Комментарии:








Нет


Да

4. Слуховое или речевое нарушение усугубляется физическими факторами.

Комментарии:








Нет


Да

5. Ребенок имеет общее нарушение здоровья ортопедическое нарушение двигательное нарушение, которое является постоянным или, предположительно, продлится более 60 дней. Если да, пожалуйста, укажите диагноз или описание нарушения.




Нет


Да

6. Ребенок имеет приобретенное повреждение мозга, вызванное внешней физической силой, которое, предположительно, продлится не менее 60 дней. Если да, пожалуйста, укажите диагноз или описание повреждения.




Нет


Да

7. Существуют физические или сенсорные факторы, которые могут повлиять на успеваемость учащегося. Если да, пожалуйста, опишите:



Подпись/должность врача:



Дата:



Имя и фамилия печатными буквами:












Форма 581-5149o-P (Исп. 6/07) Стр.