Заместительная терапия (30 2) Метадоновая терапия 1 Искушение метадоном 1 Полная ремиссия или метадон – в чем смысл «заместительной - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Терапия творческим самовыражением 1 140.48kb.
Интегративная танцевально-двигательная терапия 21 4250.82kb.
Мануальная терапия История мануальной терапии 7 1869.65kb.
Эмоционально-фокусированная супружеская терапия. 1 Часть Теория 1 204.97kb.
Александр Копытин арт-терапия жертв насилия «Психотерапия» Москва... 5 1689.89kb.
Рабочая учебная программа по дисциплине: «Внутренние болезни, общая... 4 881.38kb.
Танцевально-двигательная терапия: тело как зеркало души 1 120.86kb.
Телесная терапия В. Райха Д. Фейдимен, Р. Фрейгер 1 303.71kb.
Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении аппендикулярного... 1 318.39kb.
Семинар Технология обеспечения социально-психологического благополучия... 1 77.21kb.
История болезни терапия (язвенная болезнь) 1 134.89kb.
Метадон (09 1b) о метадоне, или Как это делается и кому это нужно 1 10 1404.86kb.
- 4 1234.94kb.
Заместительная терапия (30 2) Метадоновая терапия 1 Искушение метадоном 1 Полная - страница №1/1

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ терапия (30_2)

Метадоновая терапия 1

Искушение метадоном 1

Полная ремиссия или метадон – в чем смысл «заместительной терапии»? 4

К вопросу о «заместительной терапии» у больных героиновой наркоманией. А. В. Надеждин 9

Наркология без наркотиков (Н.И.Иванец) 14




Метадоновая терапия


То, что незаконный оборот наркотиков и распространение наркомании стали страшной проблемой, требующей радикального решения, сейчас признают, похоже, все. И неудивительно. Невелика заслуга — признать проблемой то, что впрямую угрожает любому живущему в современном обществе. Ведь даже если ни ты сам, ни твои родные и близкие к наркомании никакого отношения не имеют, остаётся ещё возможность стать звеном «пище-наркотической пирамиды». По той просто причине, что, так или иначе, наркоманы предпочитают именно криминальные способы добывания денег.

Когда смотришь на то, что нам предлагает Европа и Америка, начинаешь подозревать, что идея резерваций осталась не только в далёком мрачном прошлом. Во всяком случае, именно душком резерваций попахивает от расхваливаемой в последние десятилетия метадоновой терапии. А сам препарат становится своеобразным «колониальным товаром».

Когда слышишь похвалы «чудодейственному веществу» от представителей транснациональных фармацевтических монстров, склады которых забиты метадоном, а маркетинговые отделы судорожно ищут новые рынки сбыта, это не удивляет — рекламу как двигатель торговли никто не отменял.

Но когда за метадоновую терапию начинают ратовать представители православных реабилитационных центров — испытываешь какую-то тоскливую оторопь. С одной стороны, нам известно абсолютно непримиримое отношение Русской Православной Церкви ко всем видам наркотиков. А с другой стороны — нам предлагают метадон как «инструмент в руках специалиста»... За комментариями мы обратились Юрию Павловичу Сиволапу, ведущему научному сотруднику кафедры психиатрии ММА им. И. М. Сеченова (отделение неотложной наркологической помощи клиники психиатрии им. С. С. Корсакова)...

В. Дружинин

Искушение метадоном


Вокруг программы лечения наркоманов назревает шумный скандал.

Все ли средства хороши даже в борьбе со злом? С Запада к нам пришла технология излечения наркоманов с помощью наркотиков же. Сейчас идею пытаются оформить законодательно. Одним она кажется спасением, другим - пропастью.

Идея не нова, с середины 60-х ее реализуют в Западной Европе и США. Суть программы, именуемой заместительной терапией: в медицинском учреждении наркоману ежедневно вместо героина, морфия или любого другого кустарно приготовленного препарата из мака выдается синтетический наркотик.

Их уже изобретено несколько, но самый "старый" и распространенный - метадон, поэтому заместительную терапию называют еще метадоновой программой. Постепенно снижая дозу препарата, наркомана можно излечить от губительного пристрастия. Синтетические наркотики имеют форму таблеток или сиропов.

 Вокруг программы лечения наркоманов назревает шумный скандал

      - Эта новация приостановит распространение СПИДа и гепатитов через наркоманов и спасет сотни, тысячи жизней, - подчеркнул в интервью газете "Время МН" заместитель председателя комитета ГД по безопасности Виктор Илюхин. Это он инициатор поправки в закон "О наркотических средствах и психотропных веществах", которая, если будет принята, позволит лечить метадоном наркоманов с ВИЧ-инфекцией или гепатитами В и С.

Несомненные плюсы заместительной терапии перечислила и координатор программ снижения вреда от употребления наркотиков организации "Врачи без границ" Изабель Перивье. Это возврат к социально полезной жизни и сокращение преступности: наркоману не надо больше грабить и убивать, чтобы добыть наркотик и снять ломку. Фактически государство получает контроль над наркоманом, пересадив его с одного наркотика на другой. Все эти преимущества заместительной терапии - мифы. Такого мнения придерживается Институт наркологии Минздрава - наиболее авторитетный в области лечения наркомании в России. Говорит Алексей Надеждин, руководитель отделения детской и подростковой наркологии института:

 - Самый вредный миф - о безвредности заместительной терапии и особенно метадона. Он дает массу осложнений. Только в начале обширного списка побочных эффектов - невропатии, специфические изменения центральной нервной системы, приводящие к снижению интеллекта. Метадон злокачественнее героина, у него интоксикация более длительная. Пилюля, по определению, не может быть вкуснее конфеты. Но у метадона опьяняющий эффект куда более приятный, чем у героина. Медики часто сталкиваются с пациентами, которые начитались газет и с помощью метадона пытаются купировать героиновую ломку. А познав прелести препарата, начинают потреблять его как основной наркотик.

Вскоре экспериментаторы узнают малоприятный факт: отменить метадон существенно труднее, чем героин. Однажды Джон Леннон в отчаянии сказал своему доктору: "Мы отошли от героиновой ломки за три дня, а теперь уже пять месяцев не можем избавиться от метадона!" Если же метадон и удается отменить, то большая часть наркоманов, судя по опыту специалистов Института наркологии, возвращается к героину.

     - На чем основана уверенность сторонников заместительной терапии, что наши наркоманы будут дисциплинированно употреблять только метадон и никаких других наркотиков? - удивляется Надеждин. - Зарубежный опыт показывает, что наркоманы воспринимают метадон скорее как гурманскую добавку к основному блюду. В итоге - стремительный рост передозировок со смертельными исходами. Опасность в том, что у метадона замедленное действие и наркоман не может реально оценить, какая именно доза ему нужна, чтобы "догнаться" и не умереть.

Это привело к тому, что за рубежом метадоновые программы очень жестко регламентированы. Наркоманы несколько раз в неделю должны сдавать анализы мочи на содержание в ней других наркотиков. Если проштрафился - сразу исключают из программы. Определение содержания наркотиков в моче - чрезвычайно дорогой, но единственный способ контроля. Каждый пункт раздачи метадона придется оборудовать токсикохимической аналитической аппаратурой, которую зачастую не имеют даже региональные наркологические центры. Лучше бы, весьма справедливо полагает Надеждин, привели в порядок бедствующие учреждения длительной реабилитации для наркоманов. Адепты метадона апеллируют к широкому и триумфальному шествию заместительных программ на Западе.

Надеждин заверил, что это еще одна неправда. За рубежом от метадона постепенно отказываются - неэффективен. Не удается ему остановить эпидемию СПИДа. К примеру, в США метадоновые программы существуют много лет, а прирост ВИЧ все это время продолжается. И потому, что наркоманы время от времени ходят полакомиться героином "налево", на улицу. И потому, что выдаваемые в таблетках синтетические наркотики толкут, разбавляют водой и вводят шприцем, который по привычке идет по кругу.

В заключение Алексей Валентинович сказал, что по его мнению мифологический обзор заявлением, что заместительная терапия вообще не нужна. Слишком большой процент наркоманов "соскакивает" с метадона и возвращается к героину. А вот те наркоманы, которые обладают высоким уровнем организации, определенным ресурсом личности и удерживаются на метадоновой программе, - на самом деле достаточно благоприятные больные, они неплохо лечатся и в существующих реабилитационных системах.  Нарколобби

Сейчас начался прямо-таки крестовый поход за метадон в России. Как гласит древняя мудрость, ищи, кому это выгодно. Вот версия Надеждина:

Все просто. Препарат постепенно теряет популярность, но на его производство задействованы колоссальные мощности. Чтобы избежать убытков от потери рынка, ряд фармацевтических компаний активно лоббирует метадон в Восточной Европе. Важно то, что их лоббистская деятельность, ущемляющая национальные интересы страны, находит отклик у некоторых чиновников, представителей законодательного корпуса. Подтверждает мои слова тот факт, что концепция замещающей терапии не предполагает загрузить отечественную фармпромышленность - только завоз синтетических наркотиков из-за рубежа.

Солидарна с этой позицией и Гражданская комиссия по правам человека. "Так как целые страны стали отказываться от метадона, его просто некуда девать, склады переполнены. Поэтому вены российских наркоманов очень кстати. Потенциальный объем отечественного рынка, по самым скромным подсчетам, - 3,5 млн наркоманов, в значительной части - героиновых", - констатировал представитель комиссии Александр Иванов.

Через кого действуют стоящие на грани разорения западные фармацевтические концерны? Александр Иванов обвинил в проталкивании метадона в Россию две общественные организации - Фонд Сороса и "Врачей без границ". К сожалению, ответственный за программу снижения вреда от потребления наркотиков сотрудник Фонда Сороса "Открытое общество" сейчас находится в командировке. Но удалось получить комментарий от координатора программ по ВИЧ/СПИД в России "Врачей без границ" Урбана Вебера:

- У нашей организации в России не существует в настоящее время никаких программ по метадону. И никакого давления, никакого сговора с фармфирмами о проталкивании через нас метадона в Россию тоже нет. Мы просто поддерживаем идею необходимости метадоновой программы в России. Она сможет снизить число ВИЧ-инфицированных среди потребителей наркотиков.

Насколько я знаю, продолжает Вебер, российское представительство объединенных программ ООН по ВИЧ/СПИД последние два года на общероссийских форумах подчеркивало, что пора включить метадон в стратегический план борьбы. Чтобы ваши специалисты познакомились с метадоновой программой в Польше, "Открытое общество" выделило грант для восьми официальных представителей органов здравоохранения. Представительство объединенных программ ООН планирует в конце мая в Нижнем Новгороде провести форум, на котором будет обсуждаться официальное применение метадона в России. Нас тоже приглашают. Мы издали книгу об этом препарате на Украине, и нас просят распространять ее во время работы форума.

Дальше - больше. С помощью Урбана Вебера удалось узнать, почему первыми открыто и напористо стали выступать за метадоновую программу Свердловская область и Татарстан.

Просто в этих регионах медики очень продвинуты по сравнению с остальными российскими коллегами. В Свердловской области активно работает правительство Великобритании. Самым главным областным чиновникам оно организовало поездку в Англию для знакомства с метадоновыми программами. Познакомились - отношение стало положительным. В Татарстане работают наши участники тренинга. Они тоже хорошо понимают, что такое метадоновая программа, поэтому ее поддерживают.

Из этих слов господина Вебера можно сделать однозначный вывод, что на тренингах, проводимых "Врачами без границ", метадоновая терапия все-таки пропагандируется. Вебер еще долго рассказывал, что метадоновые программы в Европе расширяются, а не сворачиваются, что метадон досконально исследован, и у него всего два минуса - запоры и снижение сексуальной активности

Помимо Института наркологии, крайне отрицательную позицию в отношении метадона занимает академик Эдуард Бабаян. Это ведущий специалист нашей страны в области наркологии, именно Эдуард Арменакович когда-то создавал наркологическую службу в России. С 1995 года он является членом Международного комитета по контролю над наркотиками. Как заговорщически сказала мне Изабель Перивье, если бы Бабаян не был против, дело двигалось бы намного быстрее.

Она же сетовала, что главный нарколог Минздрава г-н Егоров очень боится вступить в открытую борьбу за метадон. То, что Егоров осторожничает, я поняла из ответа на мой официальный запрос в Минздрав. Он не стал отвечать на вопросы, а просто прислал за своей подписью текст пояснительной записки, представленной Виктором Илюхиным в Госдуму вместе с проектом поправок в закон. Говорят, что инициатива и сам текст поправок в закон о наркотиках принадлежат Егорову, а Илюхин - только щит, его просто попросили внести спорные и непопулярные поправки. Что вокруг них развернутся нешуточные страсти - сомнений нет.

Еще несколько лет назад, когда принимали закон, некоторые депутаты тоже пытались протащить в него пункт о лечении наркотиками. Тогда не вышло.

Что будет на этот раз?

Председатель комитета ГД по охране здоровья и спорту Николай Герасименко сообщил, что у комитета отношение к заместительной терапии отрицательное, как и в большинстве стран мира, где она запрещена. Людей пожизненно подсаживают на метадон, а это порочная практика - решать проблему наркотиков с помощью наркотиков. Николай Федорович также задается вопросом: у кого отнять деньги и передать их на закупку легальных наркотиков для миллионов наркоманов - у диабетиков, онкологических больных? Ведь в проекте финансового обоснования нет.

 - И еще один важный вопрос: кто будет распоряжаться метадоном? Кто может гарантировать, что в наших реалиях внедрение заместительных программ не приведет к утечке препарата на нелегальный рынок? Смогут ли правоохранительные органы противостоять этому? Боюсь, что нет. В нашей стране делать метадоновую программу слишком опасно.

Комитет по охране здоровья и спорту вернул Илюхину его революционный проект с просьбой дать финансовое обоснование. А сам готовится к бою.

По данным Института наркологии Министерства здравоохранения России, от использования метадона для лечения наркоманов отказались Швейцария, Германия, Австрия, Франция. Впрочем, совсем отрекаться от заместительной терапии эти страны не стали. Только вместо оказавшегося неудачным метадона в Австрии и во Франции наркоманам выдают пролонгированные морфины, а Германия и Швейцария решили использовать так называемый лечебный героин

(Елена Костюк)

Полная ремиссия или метадон – в чем смысл «заместительной терапии»?


Одним из подходов к лечению опиоидной (героиновой) зависимости является поддерживающая терапия метадоном – Methadone Maintenance Therapy, MMT. Данная лечебная стратегия впервые была предложена V.P. Dole и M.E. Nyswander в США в 60-е годы ХХ века [10] и с тех пор широко используется во многих странах мира. Так, только в 1972 г. в США метадон получали около 50.000 больных наркоманией, а в 1999 г. приблизительно 115.000 зависимых от героина пациентов были включены в программы ММТ в 750 клиниках 40 из 50 североамериканских штатов.

Стратегия ММТ основана на длительном замещении героина (или других «уличных» опиоидов) метадоном (существуют также краткосрочные курсы лечения метадоном – short-term detoxification, но в контексте данного материала они не рассматриваются). По утверждению сторонников ММТ [9, 10, 12, 13], реализация метадоновых программ имеет следующие положительные результаты:



  1. повышение занятости;

  2. снижение криминальной активности больных;

  3. уменьшение риска развития инфекционных болезней – ВИЧ- инфекции, вирусных гепатитов, туберкулеза, сифилиса;

  4. устранение влечения к «уличным» наркотикам.

Профилактика ВИЧ-инфекции рассматривается в качестве главного мотива к активному использованию ММТ и внедрению метадоновых программ в здравоохранение тех стран, где подобные подходы ранее не применялись (в том числе в российскую клиническую практику).

ММТ, таким образом, в строгом смысле слова не является способом лечения, ибо опиоидная зависимость не устраняется, а лишь смягчается и подвергается определенному (и отнюдь не всегда достоверному и жесткому) контролю. Воздействие на болезнь, следовательно, носит паллиативный характер.

Многие исследователи подвергают заместительные подходы к лечению наркомании аргументированной критике [1, 3, 11]. В качестве недостатков метадоновых программ обычно упоминаются употребление «уличных» наркотиков акцепторами ММТ, рецидив героиновой наркомании при отмене метадона и практическое отсутствие полной ремиссии (drug-free state) аддиктивных расстройств.

Перспектива возможного внедрения ММТ в российскую клиническую практику активно обсуждалась авторитетными отечественными специалистами на страницах журнала «Вопросы наркологии» в 1994 г. [1-5].

В прежних публикациях мы указывали на главный, по нашему мнению, недостаток метадоновых программ – необоснованно широкое их применение и неоправданно продолжительное замещение героина метадоном [6-8]. Возобновление дискуссий о возможном применении метадоновых программ в России побудило нас вновь вернуться к обсуждению данной темы.

Наше суждение об общей эффективности метадоновых программ и целесообразности их возможного использования в России основывается на наблюдении 7 акцепторов ММТ, являющихся этническими немцами и выходцами из СССР. В настоящее время они проживают в Германии и имеют немецкое гражданство. Эти пациенты длительное время принимали метадон и обратились за помощью в Россию для преодоления зависимости от данного препарата. Детоксикация (комплекс лечебных мероприятий, направленных на преодоление физического компонента наркотической зависимости и в значительно меньшей мере – на подавление психических проявлений зависимости) проводилась в отделении неотложной наркологической помощи клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Пациенты поступали в клинику в период с апреля 2002 г. по март 2003 г. Последний пациент (интервью с которым в ближайшее время будет размещено на сайте www.narkotiki.ru) в настоящее время заканчивает курс лечения в клинике.



Оценки ММТ, высказывавшиеся наблюдавшимися у нас больными наркоманией, можно изложить в следующем обобщенном виде:

  1. Всем больным при обращении за врачебной помощью в Германии в связи с героиновой зависимостью проводился кратковременный курс терапии с замещением героина метадоном и последующей рекомендацией длительного приема препарата и отдаленной (весьма неопределенной) перспективой его постепенной отмены. Ни одному из наблюдавшихся нами пациентов не было предложено альтернативного лечения, направленного на полное воздержание от наркотиков.

  2. Любые попытки полной отмены метадона путем дробного снижения дозы приводили к развитию синдрома отмены и заканчивались либо новым увеличением дозы препарата, либо возобновлением употребления героина. Ни одному из наших пациентов, а также ни одному из их знакомых, имеющих сходные проблемы, не удалось преодолеть зависимость от метадона.

  3. Тяжесть психофизической зависимости от метадона не уступает тяжести психофизической зависимости от героина.

  4. Преимущества замещения героина метадоном заключаются в несколько лучшем самочувствии и некотором увеличении работоспособности. Постоянная занятость на фоне приема метадона отмечена лишь у 3 из 7 пациентов. Кроме того, прием метадона экономически более выгоден больным и их семьям: даже если пациентам не удается получать его бесплатно, расходы на метадон существенно уступают систематическим затратам на героин.

  5. Регулярный прием метадона не приводит к исчезновению влечения к уличным «наркотикам». Метадон позволяет не ощущать абстинентного дискомфорта («ломки»), однако больные наркоманией (а метадоновые программы – это смягченная и дозируемая форма наркомании) не удовлетворяются этим и стремятся получить удовольствие от наркотика. Поэтому многие пациенты, годами принимающие метадон, дополнительно употребляют героин либо неопиоидные психоактивные вещества – марихуану, кокаин, алкоголь, а также транквилизаторы.

Примечательно, что сходные, но еще более негативные, оценки метадоновых программ высказывались 4 нашими пациентами, гражданами России, прежде имевшими опыт лечения метадоном в зарубежных клиниках.

Лечение больных, обратившихся в клинику имени С.С. Корсакова с целью выхода из метадоновых программ, проводилось по следующей стандартной схеме:

 снижение толерантности к опиоидам (преодоление физической зависимости от метадона)

 коррекция психического состояния, в том числе нормализация сна и подавление влечения к наркотику

 адаптация к налтрексону (противорецидивному препарату, несовместимому с метадоном и другими опиоидами)

 выписка из клиники без признаков зависимости от метадона с рекомендацией длительного приема налтрексона с профилактической целью под контролем родных и другими мерами противорецидивного характера.

Общая продолжительность лечения находилась в пределах 10-20 дней. Более длительное пребывание пациентов в клинике в силу многих понятных причин представляется неоправданным. Отвыкание от метадона протекает значительно дольше и тяжелее, чем отвыкание от героина, однако помощь таким больным представляет собой вполне разрешимую медицинскую задачу и сводится к комплексу рутинных лечебных процедур.

Как уже было сказано, последний из лечившихся у нас акцепторов ММТ в настоящее время завершает курс детоксикации. Пятеро из шести ранее лечившихся в нашей клинике пациентов вернулись в Германию, работают и, по регулярно доходящим до нас сведениям, не употребляют никаких (в том числе так называемых «легких») наркотиков. Сведения о шестом пациенте отсутствуют.

Проведенные нами наблюдения немногочисленны, но и этот скромный опыт дает нам право задать риторический вопрос:


Почему хотя бы некоторые больные героиновой наркоманией не могут относительно легко (при квалифицированной врачебной поддержке) прекратить употребление психоактивных веществ и вместо этого обречены на многолетний прием легально назначенного наркотика? Почему хотя бы некоторые пациенты остаются зависимыми от метадона и страдают контролируемой формой наркомании, вместо того чтобы быть здоровыми людьми?

Приведенные выше наблюдения и обширные данные специальной литературы позволяют нам сделать предположение, что в тех странах, где разрешено применение метадона, метадоновые программы могут становиться практически безальтернативными. Поскольку наркотическая зависимость при этом не устраняется, а лишь смягчается и «консервируется», многие больные, способные на выздоровление, лишаются этой возможности и не приобретают полного освобождения от наркотиков (drug-free state).

В обсуждении вопроса об использовании метадона в России представляется важным учесть следующее немаловажное обстоятельство. Существуют объективные признаки того, что эпидемия наркотизма в России пошла на убыль. Больные героиновой наркоманией в стране отнюдь не исчезли, но их количество значительно уменьшилось, что позволяет говорить по крайней мере о стабилизации эпидемического процесса. Стоит ли при наличии данной благоприятной тенденции проводить медико-социальный эксперимент с внедрением такого небесспорного способа лечения, каким является заместительная терапия метадоном?

Опыт наблюдения и лечения зависимых от метадона лиц позволяет сделать следующие основные выводы:



  1. Общая тяжесть психофизической зависимости от метадона не уступает тяжести героиновой зависимости и в ряде случаев может превосходить ее.

  2. Абстинентный синдром при отмене метадона имеет более затяжной и менее предсказуемый характер, чем абстинентный синдром при отмене героина, что в известной степени затрудняет процедуру детоксикации у акцепторов ММТ.

  3. Изменения личности и другие психические нарушения у принимающих метадон и употребляющих героин практически идентичны. Подобная гомотипия ставит под сомнение потенциальную возможность достаточной социальной реадаптации больных наркоманией при замещении героина метадоном.

  4. Поддерживающее лечение метадоном не устраняет потребность больных наркоманией в нелегальных наркотиках.

  5. По крайней мере часть больных, длительно принимающих метадон в соответствии с программами ММТ, способна к продолжительному полному воздержанию от употребления ПАВ.

  6. Использование программ лечения метадоном больных героиновой наркоманией в России не имеет достаточного медицинского обоснования при наличии активно функционирующих альтернативных (не основанных на принципе замещения) лечебных программ.

Высказанные нами суждения носят предварительный характер, однако, по-видимому, увеличение количества клинических наблюдений может лишь подтвердить их правомерность.

Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков

ММА им. И.М. Сеченова, Клиника психиатрии им. С.С. Корсакова, отделение неотложной наркологической помощи.

Упомянутые литературные источники


  1. Гофман А.Г. О перспективах внедрения в отечественной наркологии метадоновой программы. Вопросы наркологии, 1994; 2: 23-25.

  2. Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В. Метадоновая терапия: обоснование применения, история внедрения, оценка эффективности (обзор). Вопросы наркологии, 1994; 2: 4-13.

  3. Надеждин А.В. О применении «заместительной терапии» у больных опийной наркоманией. Вопросы наркологии, 2001; 5: 66-71.

  4. Найденова Н.Г. Метадон у больных опийной наркоманией. Вопросы наркологии, 1994; 3: 25-26.

  5. Пятницкая И.Н. К вопросу о применении метадона. Вопросы наркологии, 1994; 3: 25.

  6. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Метадон: фармакология и клиническое применение (обзор). Вопросы наркологии, 1999; 4: 57-66.

  7. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии: Краткое справочное руководство (под ред. Н.М. Жарикова). – М.: Медицина, 2000. – 352 с.

  8. Dole V.P. Methadone maintenance. Comes of age. Heroin-Add-Rel-Clin-Probl, 1999; 1 (1): 13-17.

  9. Dole V.P., Nyswander M.E. A medical treatment for diacethylmorphine (heroin) addiction. JAMA, 1965; 193: 646.

  10. Gossop M. A review of the evidence for methadone maintenance as a treatment for narcotic addiction. Lancet, 1978; 11: 812-815.

  11. Kreek M.J. Rationale for maintenance pharmacotherapy of opiate dependence. Res-Publ-Assoc-Res-Nerv-Ment-Dis, 1992; 70: 205-230.

  12. Maremmani I. Treating heroin addicts, i.e. “breaking through a wall of prejudices”. Heroin-Add-Rel-Clin-Probl, 1999; 1 (1): 1-8.


Комментарий к интервью с Д. Островским(С.-Пб., Фонд «Возвращение»)

Программы поддерживающей терапии метадоном (methadone maintenance therapy, MMT) пионерами метода заявлены в качестве долгосрочного заместительного лечения с контролируемым приемом индивидуально достаточной дозы.



Заявленные преимущества метода заключаются в следующем:

  1. снижение риска сопутствующих инфекций (в первую очередь ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов) благодаря тому что метадон принимается внутрь и отпадает необходимость в нестерильном внутривенном введении наркотика;

  2. снижение криминальной активности наркозависимых в связи с отсутствием необходимости приобретения наркотика у наркодилера;

  3. повышение занятости больных наркоманией;

  4. отсутствие прогрессирования заболевания благодаря контролю за дозой метадона;

  5. паллиативная помощь инкурабельным (неизлечимым) больным, неспособным отказаться от героина с заменой героина на метадон как более слабый опиоид с невысокой токсичностью и более длительным, чем у героина, действием (что позволяет принимать препарат один раз в 2–3 дня).

Исследования показывают следующие реальные негативные стороны метадоновых программ:

  1. в связи с недостаточным эйфоризирующим действием выдаваемых доз метадона акцепторы ММТ часто прибегают к употреблению уличных опиоидов (героина);

  2. акцепторы ММТ употребляют дополнительные дозы метадона (который нередко перераспределяется в сферу незаконного оборота психоактивных веществ в ряде стран, например в Италии);

  3. участники программ употребляют неопиоидные наркотики: психостимуляторы амфетаминового ряда, кокаин, препараты каннабиса;

  4. многие больные с длительно персистирующими психическими расстройствами, сопутствующими наркотической зависимости, склонны к злоупотреблению транквилизаторами и алкоголем;

  5. затяжное, атипичное, малопредсказуемое течение абстинентного синдрома при прекращении приема метадона со сниженной эффективностью использования обычных программ детоксикации.

Контроль за соблюдением предписанной дозы метадона невозможен (в числе прочих причин) потому, что любая опиоидная зависимость в соответствии с нейрофизиологическими закономерностями сопровождается формированием толерантности (привыкания), при которой привычная доза становится неэффективной и во избежание наступления тягостного абстинентного состояния должна неминуемо возрастать.

Сложно согласиться с мнением уважаемых оппонентов из С.-Петербурга, что метадон не оказывает неблагоприятного влияния на личность. Длительная терапия метадоном (в тех случаях, когда она проводится относительно успешно, в соответствии с заявленными преимуществами метода) представляет собой несколько смягченный вариант опиодной зависимости. Поскольку собственно зависимость не устраняется, говорить об отсутствии неблагоприятного влияния на личность не представляется возможным.

Ни один из наблюдавшихся нами больных, имевших опыт лечения метадоном за рубежом (мы наблюдали более десяти таких пациентов), не сообщил о каких-либо преимуществах его приема по сравнению с приемом героина, кроме возможности более редкого приема и относительной дешевизны данного способа удовлетворения потребности в опиоидах. 

27 октября 2002 г.



Ю. П. Сиволап

К вопросу о «заместительной терапии» у больных героиновой наркоманией. А. В. Надеждин


(НИИ наркологии Минздрава России)

Низкая эффективность лечебных и реабилитационных программ для лиц с зависимостью от психоактивных веществ послужила поводом для внедрения в медицинскую практику так называемой заместительной терапии, подразумевающей выдачу больным того или иного наркотического вещества с целью предотвратить потребление ими наркотиков, приобретенных на нелегальном рынке. Начало заместительной терапии следует отнести к 1964 году, когда V. P. Dole и М. Е. Nyswander предложил метадон для больных героиновой наркоманией. (Следует заметить, что идея использовать один наркотический препарат для «лечения» зависимости от другого не является новой: в литературе имеются указания на, естественно, безуспешные попытки применения героина и кокаина для лечения морфинной наркомании в начале 20-го века – И. Н. Пятницкая (1994).

На сегодняшний день в качестве средств заместительной терапии применяются: метадон (оральный раствор с сахаром); медленно высвобождающийся морфин (таблетки/капсулы для применения один или два раза в день); бупренорфин (сублингвальные таблетки); ЛААМ (лево-ацетил-метадил); героин. Аргументы сторонников заместительной терапии следующие:


  • стабилизация состояния пациентов;

  • сокращение потребления наркотиков вне получаемой терапии, «на стороне»;

  • большая возможность для психо-социальной интеграции, трудовой деятельности;

  • уменьшение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами («В» и «С») и ВИЧ – инфекцией;

  • сокращение преступности/проституции;

  • создание базы для последующей отмены наркотика.

Метадоновые программы после периода неоправданных «больших ожиданий», «надежд» и первых успехов стали вызывать все большую и большую критику со стороны как врачей и других специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от широкого их применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов; медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков).

Заместительная терапия имеет два варианта. Первый: применение метадона с целью купирования острых проявлений синдрома отмены героина с литическим снижением доз – и второй: с целью длительной заместительной терапии, так как считается, что назначение метадона приводит к прекращению потребления «уличных наркотиков» (что достаточно сомнительно). Однако специфическое эйфоризирующие действие метадона таково, что у ряда пациентов интоксикация метадоном оказывается субъективно более притягательной, чем интоксикация героином, что в существенной степени затрудняет отмену метадона при многомесячной заместительной терапии (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 1999).

На основании Протокола заседания круглого стола, проходившего в рамках международной конференции «Медико-биологические основы лечения и диагностики алкоголизма и наркоманий» (Москва, 28-30 сентября 1993 года) с участием ведущих шведских (С. Борг, Н. Эриксон) и российских наркологов (В. Ф. Егоров, А. В. Шевченкои др.), можно сделать следующие выводы.

Первый и очень важный этап в реализации метадоновой терапии – отбор пациентов на лечение: социальными службами; специалистами-наркологами; врачами других специальностей, которые лечат наркоманов по поводу различных осложнений, вызванных приемом наркотиков.

В Швеции существуют строгие критерии отбора на метадоновую терапию: минимум четырехлетний, подтвержденный медицинской документацией, стаж опийной наркомании; указание в анамнезе на безуспешное прохождение многих других форм лечения; наличие медицинских показаний к метадоновой терапии (сопутствующие заболевания, отягощающие состояние больного и др.).

Таким образом, метадон используется как последняя возможность избавления от наркомании. По мнению шведских специалистов, лечение метадоном – сложный и длительный процесс, достигающий в ряде случаев 5 – 8 лет, требующий участия многих специалистов: врачей-наркологов, социальных работников, психологов и др. В связи с тем, что по ходу лечения бывают «срывы», возникает необходимость помещения пациентов в реабилитационные центры. Следует отметить, что в случае применения всего комплекса медико-социальных реабилитационных мер полного излечения от наркомании достигают от 10% до 20% пациентов, участвующих в программе. Прекращают получать метадон и возвращаются к неконтролируемому приему нелегальных наркотических веществ от 10% до 15% больных. А. Г. Врублевский указал на высокую эффективность применения заместительной терапии (по данным зарубежных специалистов), однако подчеркнул, что такая эффективность возможна только в случае применения заместительной терапии в сочетании с интенсивными мерами социально-медицинской реабилитации, которые недоступны на сегодняшний день в России.

Имеются данные и о недостаточной или безуспешной заместительной терапии, когда до 90% пациентов, получающих ее, возвращаются к применению героина, неопиоидных наркотиков, алкоголя, транквилизаторов (V. P. Dole, 1973).

Обращает на себя внимание тот факт, что в уже упомянутом «Протоколе круглого стола...» указываются причины отказа в 1975году от применявшихся в Швеции в течение 10 лет метадоновых программ: недостаточный организационный и клинический опыт; отрицательное отношение специалистов к выдаче нового наркотика больным наркоманией; «не слишком оптимистический прогноз», утечка метадона на черный рынок. Возврат к применению метадона в Швеции произошел только в 1985 году и был обусловлен распространением ВИЧ-инфекции среди наркоманов, употребляющих наркотики инъекционным путем.

В целом можно констатировать, что популярность программ заместительной терапии в зарубежных странах существенным образом снизилась; особенно это касается такого вещества, как метадон. Практические все авторитетные специалисты указывают, что заместительная терапия не является «решающим» методом лечения, а может реализовываться только в комплексе интенсивных социотерапевтических мероприятий. Также следует указать, что программы заместительной терапии подразумевают обязательный и постоянный контроль потребления пациентом наркотических веществ, что достигается практически перманентным (1-2 раза в неделю на протяжении всего периода проведения терапии) мониторингом биологических жидкостей на наличие наркотических веществ (У. Филибек, Е. Стерниери, Е. де Якобс. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. – Министерство здравоохранения Италии, 1995).

Недостатком антиабстинентной терапии с использованием метадона является то, что некоторые пациенты быстро приобретают толерантность к препарату и затем вынуждены принимать заместительную терапию годами. Вышесказанное справедливо и для других фармакологических агентов, применяемых в качестве заместительной терапии. Существовавшее мнение, что метадоновые программы (заместительная терапия) являются универсальным средством, способным решить все социальные проблемы и терапевтические задачи при курации больных, страдающих наркоманиями по отношению к дериватам опия, по мере накопления отрицательных результатов лечения, практически опровергнув, что в значительной степени уменьшило оптимизм в отношении возможностей метода даже у его сторонников.

Учитывая неблагоприятный психофармакологический профиль действия метадона, многочисленные соматические и психические осложнения его применения, специалист пришли к тому, что для заместительной терапии стали применяться другие средства, причем некоторые из них являются нелегально потребляемыми наркотиками – в частности, «медицинский героин» в Швейцарии и Германии, бупренорфин в ряде европейских стран, а также пролонгированные формы солей морфина. В ряде случаев эти препараты действительно лишены части побочных (токсических) эффектов метадона, но все они являются яркими представителями веществ, традиционно относимых к наркотическим. Вместе с тем, необходимо отметить, что многие препараты из этой группы имеют более благоприятный, по сравнению с метадоном профиль психофармакологической активности и, следовательно, относительно более благоприятный прогноз формирования ремиссии при прекращении заместительной терапии. С другой стороны, можно констатировать, что, несмотря на ряд положительных по сравнению с метадоном свойств, принципиальных отличий от него у вышеприведенных средств нет.

Сводные характеристики наркотических веществ, применяемых в заместительной терапии, представлены в таблице 1.



Таблица 1

Сравнительные характеристики наиболее распространенных наркотических веществ, применяемых при заместительной терапии



Вещество

Преимущества

Недостатки

Метадон

  • пролонгированное действие

  • эффективность налоксона гидрохлорида при передозировке

  • отделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия

  • возможно оральное применение

  • относительно высокая гепатотоксичность

  • способность кумуляции в организме

  • более сильная степень химической зависимости, чем от героина

  • психопатологические расстройства при длительном применении

Бупренорфин

  • малая опасность передозировки

  • отделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия

  • более слабая степень химической зависимости, чем от героина и метадона

  • невыраженный синдром отмены

  • неэффективность налоксона гидрохлорида при передозировке

  • невозможно оральное применение (только сублингвальное или парентеральное введение)

  • синдром отмены при «переходе» с героина и др. дериватов опия

  • субъективная непереносимость психоактивного действия у большей части пациентов

Медленно высвобождающийся морфин

  • минимальный уровень побочных эффектов

  • высокая степень изученности вещества

  • отсутствие кумуляции

  • меньшая степень психопродуктивных расстройств, чем при применении метадона

  • субъективная притягательность психоактивного действия у большей части пациентов

  • лучший прогноз для социальной и трудовой реабилитации

  • пролонгированное действие

  • возможно оральное применение

  • неотделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия

  • выраженный синдром отмены

  • опасность передозировки

  • необходимость повышения дозировки при беременности и специфическом лечении СПИДа

В целом на основании анализа литературных данных, мнения компетентных в проблеме специалистов можно сделать следующие выводы:

  1. «Заместительная терапия» не рассматривается как изолированное мероприятие по выдаче наркотических средств лицам больным наркоманией, а реализуется только в комплексе энергичных социально- реабилитационных мероприятий; поэтому вывод о реальной эффективности «заместительной терапии» в плане формирования полных ремиссий по литературным данным сделать довольно затруднительно

  2. «Заместительная терапия» подразумевает постоянный мониторинг содержания наркотических веществ в биологических средах пациента; в противном случае основные цели заместительной терапии: прекращение потребления нелегальных наркотиков и, следовательно, снижение преступности среди наркоманов и инфицирования их ВИЧ, не достигаются.

  3. Вопрос об эффективности программ «заместительной терапии» по отношению к профилактике заражения ВИЧ-инфекцией представляется дискуссионным. Такая терапия метадоном осуществляется в ряде стран Европы и Северной Америке уже более 30 лет; вместе с тем, в докладе Объединенной комиссии ООН по СПИДУ за 1998 год состояние профилактики заражения ВИЧ-инфекцией в упомянутых регионах признано неудовлетворительным по причине стремительного распространения ее эпидемии.

  4. Следует принимать во внимание, что значительное количество лиц, страдающих наркоманией, не удерживаются в программах заместительной терапии, так как возвращаются к систематическому потреблению нелегальных наркотиков.

Таким образом, о положительных и отрицательных сторонах заместительной терапии в плане ее возможного применения на территории Российской Федерации необходимо сказать следующее:

  1. «Заместительная терапия» будет заведомо неэффективной при отсутствии интенсивных социотерапевтических и реабилитационных мероприятий, адекватной профессионально-трудовой реабилитации. Реальных возможностей для разворачивания в необходимых масштабах подобной деятельности как в здравоохранении, так и в других ведомствах в настоящий момент нет.

  2. Введение «заместительной терапии» даже для ограниченных контингентов лиц, зависимых от героина и других веществ опиоидного ряда приведет к существенному снижению эффективности профилактических программ, так как она будет рассматриваться начинающими потребителями наркотиков как способ избежать медицинских и социальных осложнений от их потребления в перспективе.

  3. Заместительная терапия подразумевает постоянный и достаточно частый (иногда ежедневный) контроль над приемом наркотических препаратов, что потребует существенных затрат для оборудования токсико-химических лабораторий практически при каждом центре, реализующем упомянутые программы. (До настоящего времени значительная часть субъектов Российской Федерации не имеет таких лабораторий в составе наркологической службы).

  4. Принимая во внимания низкую эффективность работы правоохранительных органов по пресечению незаконного оборота наркотиков и высокий уровень преступности в стране, совершенно очевидно, что значительное количество наркотических веществ, применяемых для заместительной терапии, будет попадать в сферу незаконного оборота наркотиков, что, в свою очередь, крайне негативно скажется на структурах, реализующих программы заместительной терапии, и приведет к их стремительной деградации.

  5. Представляется целесообразным рассмотреть возможность ограниченного применения наркотических анальгетиков в рамках оказания гинекологической и акушерской помощи беременным женщинам, страдающим героиновой наркоманией, с целью купирования у них абстинентных явлений, если они могут представлять угрозу для жизни матери и плода, а также у героиновых наркоманов с клиническими проявлениями синдрома иммунодефицита человека.
     

ЛИТЕРАТУРА

  • Сиволап Ю. П., Савченков В. А. // Вопросы наркологии. – 1999.- № 4. – С. 57-66.

  • Пятницкая И. П. Наркомании: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1994. – 544 с.

  • Филибек У., Стерниери Е., Е. де Якобс. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. – Министерство здравоохранения Италии, 1995.

  • Dole V. P.// JAMA.- 1973. – V.226. – P.780 – 781.



Наркология без наркотиков (Н.И.Иванец)


В ступивший в силу в начале 1998 года федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» запретил использование наркотиков для лечения наркомании. С тех пор, в отличие от ряда стран, где практикуется назначение больным при лечении слабых наркотиков, в России подобные методики приобрели статус противозаконных. Одним из сторонников столь жестких ограничений является директор НИИ наркологии МЗ РФ член-корреспондент РАМН профессор Николай Николаевич ИВАНЕЦ. В беседе с корреспондентом «ФВ» он аргументировал свое мнение, а, кроме того, рассказал о современных методах лечения наркологических больных в России.

Известно, что до момента снятия «железного» занавеса наркомания в СССР не являлась серьезной проблемой. Именно тогда в стране были допустимы методы лечения наркоманов с использованием психоактивных веществ. Больные официально получали бесплатные наркотики, что позволяло поддерживать их, избавлять от так называемых ломок, тем самым снижая их социальную опасность. Подобные методики, основанные на лечении наркоманов с использованием психоактивных веществ (например, методоновая программа), практикуются и по сей день в большинстве экономически развитых стран мира. Однако, я убежден, что в настоящее время, когда наркомания в России приобрела по сути характер эпидемии, допустить использование наркотиков при лечении больных в наркологических учреждениях было бы чудовищной ошибкой. В частности, это могло бы спровоцировать различные злоупотребления, расширение незаконного оборота наркотиков. Тем более, что российский рынок сегодня перенасыщен наркотиками, и спрос на них довольно высок. Наряду с этим, в обществе еще не сформировалось резко отрицательного отношения к злоупотреблению психоактивными веществами. Напротив, оно пока испытывает неподдельное любопытство и интерес к данным препаратам. А что касается опыта зарубежных государств, то по меньшей мере странно, когда больного наркоманией лечат наркотиком. Возникает вопрос: его действительно лечат или только создают видимость? Может, общество, разочаровавшись в своих возможностях справиться с проблемой, нашло самое простое для себя решение - дать больному более легкий наркотик? Уверен, что в России, где интерес к наркотикам только что проснулся, такая политика не имеет каких-либо шансов на успех. Более того, использование подобных методов может обернуться серьезной угрозой обществу.

Все известные сегодня методики лечения наркомании реализуются по одной схеме: снятие абстинентного синдрома с последующей психотерапевтической реабилитацией. Другими словами, сначала больного избавляют от физической зависимости, а затем различными путями пытаются снять зависимость психическую. Основной целью медиков при лечении наркомании является достижение стойкой ремиссии, т.е. стабильного улучшения состояния пациента и длительного воздержания его от приема психоактивных веществ. К сожалению, современная медицина пока не располагает средствами, способными нормализовать биологическую базу организма, и, соответственно, добиться полного излечения — сделать пациента биологически здоровым.

В принципе, снятие абстинентного синдрома сегодня не составляет большой проблемы. Современная медицина располагает для этого достаточным количеством медикаментозных средств. Различны лишь методы купирования острого состояния. Например, довольно популярная сегодня в России программа ДЕТОКС осуществляется посредством экспресс-детоксикации, в ходе которой больному под наркозом вводят лекарство, блокирующее опиатную систему и вытесняющее опийный наркотик, в частности героин. Длительность процедуры зависит от индивидуальных особенностей организма пациента. Обычно пациент находится под наркозом от шести до восьми часов. К моменту его пробуждения можно говорить о снятии физической зависимости от наркотика.

Значительно труднее избавить больного от психической зависимости. Ведь именно мысль о наркотиках, а не физическая тяга к зелью, остается ведущей причиной возникновения последующих ранних рецидивов. И на этом этапе очень важно высокомотивированное желание самого больного излечиться. Кстати, согласно статистике, лишь у 5-7% больных героиновой наркоманией (этот наркотик вызывает наиболее сильную психическую зависимость), добровольно обращающихся за медицинской помощью, удается достичь ремиссии продолжительностью более года.

На этапе снятия психической зависимости применяется лекарственная терапия, а также оказывается психотерапевтическая реабилитационная помощь. Сегодня мы располагаем достаточным спектром медикаментов, снижающих интенсивность психической зависимости от наркотиков. Это, в частности, атипичные нейролептики, такие как тиапридал, галоперидол, галоперидола деканоат. Широко используются антидепрессанты — леривон, амитриптилин, паксил. Сегодня появился еще один антидепрессант — ремерон, на который мы возлагаем большие надежды. В настоящее время он проходит пострегистрационные испытания. Кроме того, в практике лечения наркомании мы используем лекарства, способные блокировать опиатные рецепторы, например, антоксон. То есть, получая этот препарат, даже в случае употребления наркотика опийной группы, наркоман не испытает ожидаемого «кайфа».

Понятно, что медикаментозное лечение зависимости от психоактивных веществ обходится недешево. При этом, к сожалению, отечественная промышленность пока не может порадовать наркологов своими достижениями и не в силах предложить качественные эффективные и недорогие препараты.

Естественно, что НИИ наркологии ведет научно-исследовательскую работу в рамках отраслевой программы «Разработка эффективных методов и средств профилактики, диагностики и лечения наркологических заболеваний на основе медико-биологических, клинических и медико-социальных исследований». Например, в институте были проведены молекулярно-биологические и генетические исследования, продемонстрировавшие, что индивидуальная предрасположенность к алкоголизму и наркоманиям генетически детерминирована и определяется особенностями функций ряда систем мозга. Кроме того, в НИИ наркологии разработаны новые методы фармакотерапии наркоманий с помощью психофармакологических средств, ликвидирующих дисбаланс в системе катехоламиновой нейромедиации, вызванной интоксикацией опийными производными (атипичный нейролептик тиапридал). Предложено применение некоторых антидепрессантов (амитриптилин, леривон, паксил) и антагонистов опиатных рецепторов (антоксон), позволяющих предупреждать развитие ранних рецидивов заболевания и в сочетании с поддерживающей психофармако- и психотерапией достигнуть более стойкой ремиссии у больных.

В настоящее время НИИ наркологии совместно с санкт-петербургским Институтом мозга человека РАН ведутся совместные исследования по изучению возможностей комплексного лечения опийной наркомании с использованием нейрохирургических операций, в частности стереотаксического метода.

По результатам исследований в НИИ наркологии издаются методические рекомендации для специалистов. Кроме того, на базе института работает кафедра наркологии ММА им. И.М. Сеченова, где врачи проходят обучение и повышают свою квалификацию.



Подготовила к печати М. Щетинина

Опубликовано в журнале «Фармацевтический Вестник» № 10 (161)