Сведения о начисленных и уплаченных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование и страховом стаже застрахованного лица

Форма СЗВ-6-1 Код по ОКУД Код по ОКПО

Реквизиты страхователя:

Регистрационный номер в ПФР ____________________________________

Наименование (краткое) _________________________________________

ИНН _______________________________ КПП ______________________

Код категории застрахованного лица _______________________________

Дата представления в ПФР "____"______________ _____ года

Отчетный период:

I кварталI полугодие9 месяцев год: Календарного года

Отчетный период 2010 года: I полугодие год:

Тип сведений: -исходная

-корректирующая

-отменяющая

за отчетный период: I кварталI полугодие9 месяцев год Календарного года

Сведения о застрахованном лице:

Фамилия,

Имя,

Отчество

Страховой

номер

Адрес для направления информации о состоянии индивидуального лицевого счета

Сумма страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии

Сумма страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии

Начислено

Уплачено

Начислено

Уплачено

Период работы за последние три месяца (в 2010 году за шесть месяцев) отчетного периода:

N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территори–альные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территори–альные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнитель–ные сведения	основание (код)	дополнитель–ные сведения

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.