Повреждения конечностей, минно-взрывная травма - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Повреждения конечностей, минно-взрывная травма - страница №1/1

Повреждения конечностей , минно-взрывная травма
Особенности диагностики и общие принципы лечения закрытых повреждений и огнестрельных ран конечностей.

Профилактика раневой инфекции, особенности первичной обработки ран.

Минно-взрывные повреждения.

Множественная и сочетанная травма.

Минно-взрывные повреждения.

Совершенствование средств и способов ведения войны привели к существенному изменению характера боевых повреждений. В частности, в структуре санитарных потерь одно из основных мест стали занимать пострадавшие от минно-взрывного оружия. Так. в период Великой отечественной войны этот вид поражения составлял 2,7%, во вьетнамском конфликте 12,6%, в Афганистане - 25%. И в мирное время растет количество пораженных от взрывных устройств.

Под минно-взрывной травмой понимиают сочетанную травму, возникающую в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва минного боеприпаса и характеризующееся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканей, так и общего контузионно- коммоционного синдрома.

Поражающими факторами взрыва минных боеприпасов являются ударная волна, соколки и части взрывного устройства, высокая температура и пламя, токсичные продукты. Во время взрыва мины газообразные продукты оказывают на человека разнообразное действие: бризантное, фугасное, термическоре, токсическое.

Бризантное- местное разрушительное действие продуктами взрыва окружающих снаряд тканей. Фугасное- распространяющееся во все стороны ударной волной разрушительное действие снаряда, которое наряду с ударным оказывает на организм детонирующий эффект.

Ударная волна в неоднородных тканях приводит к 3 видам повреждающих эффектов: расщепляющему, инерциальному и кавитационному. Первый эффект обусловлен отражающим действием ударной волны на границах раздела тканей с неодинаковой плотностью. Повреждающий иннерциальный эффект проявляется разрушением тканей за счет разности ударных перегрузок соседних участков, имеющих разную массу и удельную плотность. Кавитационные повреждения происходят из-за выделения в тканях большого количества тепла и образования пузырьков газа в жидких средах организма. Главными проводниками ударной волны являются однородные структуры организма и кровь, вдоль которых формируются наиболее глубокие и протяженные контузионные повреждения окружающих тканей.

В зависимости от механизма травмы и преобладания тех или иных морфофункциональных нарушений различают минно-взрывные ранения (МВР), которые составляют 80% всех поражений и минно-взрывные повреждения (МВП) - результат прямого действия на человека нескольких или всех факторов взрыва минного боеприпаса. МВП возникает у человека, находящегося за каким либо экраном от взрывного устройства ( копусом танка, машины и т.д.) при этом импульс взрывной волны- ведущий поражающий фактор.

Повреждения тканей от минно-взрывных снарядов отличаются от огнестрельных ранений полиморфизмом. В зоне дейтсвияч ударной волны отмечают 3 зоны морфологических изменений: зона отрыва, разможения и отсепаровки тканей; зона контузии и зона коммоции. В первой зоне разрушение тканей носит необратимый характер, во второй при прогрессировании вторичных циркуляторных расстройств в тканях происходят очаговые необратимые процессы, в третьей зоне сущность изменений сводится к структурным повреждениям коллатералий магистральных сосудов, и аксонов периферических нервов. которые сопровождаются соответствующими функциональными изменениями. При оказании своевременной полноценной помощи эти изменения. как правило регрессируют.

При МВТ общая реакция организма протекает по тем же закономерностям, что и при любой другой огнестрельной травме, но специфические поражающие факторы приводят к более быстрому и напряженному ее течению и срыву компенсаторных механизмов. Формируют такую реакцию многие патогенетические факторы, основными из которых являются афферентная болевая импульсация из множественных очагов, кровопотеря из нескольких источников, гипоксия смешанного генеза, ранний эндотоксикоз, структурные повреждения различных органов.

Чтобы снизить выраженность и скоротечность патогенетических процессов, очень важно скорее начать оказание помощи, соблюдая последовательности преемственность на всех этапах лечения: при оказании неотложной помощи раненным в критическом состоянии на догоспитальном этапе при подготовке к анестезии и операции, при проведении интенсивной терапии в ходе оперативного вмешательства и послеоперационном периоде.

Основные мероприятия неотложной помощи на догостипальном этапе, которые могут предупредить развитие нарушений или способствовать временной стабилизации состояния сводятся прежде всего к уменьшению нарушений внешнего дыхания и расстройств кровообращения, а так же к устранению боли.

Опасные для жизни нарушения дыхания при МВТ могут быть обусловлены различными факторами. Чаще всего, особенно при сочетании с ЧМТ они связаны с обструкцией дыхательных путей. Возможно развитие пневмоторакса (открытого или закрытого). При этом совсем не обязательно для этого иметь основные поражения в области грудной клетки. Для этого достаточно маленького осколка.

Догоспитальный этап

С целью устранения дыхательных расстройств в зависимости от их причины и условий оказания помощи могут быть применены простые ( тройной прием Сафара) или сложные приемы (ингаляция кислорода через аппарат, интубация трахеи, ИВЛ).

Расстройства кровобращения на данном этапе связаны, прежде всего, с кровопотерй, которая может быть довольно большой. Следует, однако, иметь ввиду, что наружное артериальное кровотечение, в том числе и из магистральных сосудов при отрыве конечностей обычно быстро останавливается. Поэтому необходимо периодически контролировать положение жгута и, по возможности, заменить его давящей повязкой. При транспортировке артериальное кровотечение может возобновиться. по возможности обеспечивают 400-800 мл кристаллоидных и коллоидных плазмозамещающих растворов. Использование сосудосуживающих средств, которые приводят спазму, усугублению нарушений микроциркуляции и тканевого обмена, лучше не прибегать.

Для устранения болевого синдрома обычно применяют 2% р-р промедола. Однако на догоспитальном этапе этотпрепарат не должен считаться препаратом выбора, поскольку:



  1. внутримышечная инъекция малоэффективна из-за тяжести шока. (требуется 3-4 инъекции)

  2. При в\в введении препарата отмечается значимтельное угнетение дыхания.

В настоящее время рекомендуется использование препаратов в\в введения тепа агонист-антагонист (бупренорфин) либо ингаляционные анестетики., вводимых с помощью портативного аналгайзера (трилан, трингал). При оказании помощи в специализированной машине эту терапию можно дополнить проведением проводниковых блокад, но с учетом повышенной чувствительности раненых к гипотензивному дейтсивю местных анестетиков, т.е. не более 200-300 мг лидокаина.

Госпитальный этап.

при поступлении пораженных в лечебное учереждение параллельно с первичными длиагностическими дейтсивями ( осмотр, физиклаьное обследование, лабораторные анализы) необходимо продолжать оказание помощи ( катетеризация периферических или центральных вен, инфузионная и респираторная поддержка. обезболивание). Мытье поврежденных частей тела, контроль или снятие жгута можно осуществлять только после наступления достаточной аналгезии.

Более 50% пострадавших от МВТ нуждаются в проведении интенсивной терапии. Поэтому очень важно, чтобы анестезиолог-реаниматолог участвовал в лечении таких больных с самого начала, особенно в условиях отсутствия противошоковых палат или реанимационного зала в приемном отделении. Полиморфизм анатомических повреждений ( у каждого второго повреждения грудины и реберного каркаса, у пятого- гемопневмоторакс или ушиб сердца , повреждения глаз, костей лицевого и мозгового черепа, органов брюшной полости и т.д.) выдвигает на первый план необходимость правильной и своевременной оценки тяжести состояния, что далеко не всегда правильно проводится хирургом. Анестезиолог-реаниматолог, даже не имевший до этого дела с подобной травмой, как правило, находит верное решение. адекватно оценивает состояние и определяет, согласуя с хирургом порядок, сроки и объем необходимых первоочередных мероприятий- операционная, отделение интенсивной терапии, обследование и т.д.

Основанием для срочной операции на фоне шока является, прежде всего, продолжающееся внутреннее кровотечение и необходимость восстановления кровотока в магистральных сосудах конечности. В эжтом случае раненых из приемного отеделиня сразу же аправляют в операционную, поскольку в военных госпиталях шоковые палаты не разворачиваются.. Предоперационная подготовка крайне кратковременна, проводится прямо на операционном столе и является продолжением терапии, проводимой на догоспитальном этапе и в приемном отделении. После прекращения кровотечения операция останавливается и проводятся неотложные противошоковые мероприятия. Завершение обработки ран должно проводиться после стабилизации состояния,. Важно подчеркнуть, что выполнение операций в разных областях тела несколькими бригадами хирургов нежелательно.

Большинство пострадавших с МВТ должны быть операрованы после нормализации АД и спонтанного диуреза. Обычно на это требуется от 1,5 до 4 часов. Лишь в отдельных случаях на это требуется больше времени.

В этом случае больного лучше перевести в БИТ здесь же провести контроль за качкством наложения жгутов, при необходимости начать общую анестезию ( в том числе и ИВЛ) ввести адекватные дозы анальгетиков и т.д. Важно отметить, что у этой группы пострадавших общая анестезия может начаться задолго до начала операции.

Объем интенсивной терапии , конечно же, строго индивидуален, однако основные принципы сохраняются во всех случаях. Так объем кровезаменителей, переливаемых в предопераицонном периоде составляет от 1 до 4 л, как пр\авило коллоидов и кристаллоидов в соотношении 2:1, 3:1. Основания для гемотрансфузии остаются прежние Нь ниже 80 г,л, Нт ниже 0,3 г/л.

Очень важная роль на этапе подготовки к операции отводится кислородной терапии, поскольку имеются нарушения во всех звеньях газообмена. При шоках !-2 степени возможно дача кислорода через лицевую маску. в то время. как при шоке 3 степени рекомендуется проведение ИВЛ. В этой группе больных перед ИВЛ очень важно убедиться в отсутствии пневмоторакса, которое при множественных повреждениях легко пропустить.При развитии такого осложнения необходим срочный перевод закрытого пневмоторакса воткрыты, хотябы путем пункии толстой иглой ( до прихода хирургов).

Адекватную анестезию при повреждении конечностей желательно достигать путем проведения проводниковой блокады. Однако следует помнить, что полная доза анестетика может повлиять на гемодинамику. Поэтому нежелательно вводить лидокаин в дозе более 300-400 мг. Второй проблемой, с которой сталкиваются при выполнении проводниковой анестезии является затруднение поиска нервного пучка, при возбуждении или депресии больного, связанной с шоком и исполоьзованием аналгетиков на догоспитальном этапе. В этих случаях рекомендуется определение нервных стволов с помощью электростимуляции.

Выбор метода анестезии осуществляется с учетом локализации повреждений, тяжести наступивных нарушений, характера и длительности операций. Наиболее часто выполняется первичная хирургическая обработка ран - до 70%, лапаротомия - до 15 %, трепанация черепа - до 10%, торакотомия -до 10%. В ольшинстве случаев ограничиваются одной операцией, в 15%- 2 операции.

Разнообразие операций определяет разнообразие видов анестезии. Наиболее часто рекомендуют общую многокомпонентную анестезию, предусматривающую достижение сильной избирательной аналгезии фентанилом и обеспечение нейровегетативного компонента совместным или раздельным введением бенздиазепинов ( атаралгезия) с малыми дозами нейролептика. Этот метод считают наиболее применимым при большинстве локализаций повреждения, если оперативное вмешательство длиться более 1-1,5 час., особеннос при неустойчивой компенсации гемодинамики и дыхательных расстройствах.

В 1/4 случаев проводится общая внутривенная анестезия на самостоятельном дыхании, главным образом кетамином с бенздиазепинами. Основным недостатком этого вида анестезии является частое психомоторное возбуждение и длительное угнетение сознания в послеоперационном периоде, что создает определенные трудности при массовом поступлении пострадавших.. Возбуждение, даже при адекватной анестезии создает дополнительные трудности в работе хирургов,, а в послеоперационный период- у окружающих раненых, особенно когда из операционных доставляется сразу несколько человек.

Регионарная анестезия, дополненная препаратами общего действия, в этот период не получила, до настоящего времени широкое распространение. Это методы более применимы в отдаленный период при операциях на конечностях.

Оптимизации течения послеоперационного периода можно достичь в первую очередь за счет качественного восполнения кровопотери, поддержания насосной функции сердца, улучшения микроциркуляици. Важно своевременно осуществить коррекицю водно-электролитного баланса, коллиодо-осмотического давления и попутно решать все другие задачи, возникающие при лечении таких тяжелых больных. Соблюдать принцип опережающего характера интенсивной терапии у этой категории раненных необходимо особенно тщательно, поскольку вероятность развития органной дисфункции у них особенно высока. Так, глобулярный объем крови желательно восполнить до 3-х суток, хотя по возможности необходимо избегать больших ( более 2-2,5 л) объемов крови.

С целью повышения сократительной способности сердца показаны сердечные гликозиды,однаок при ранениях сердца или подозрении на его ушиб лучше использовать небольшие дозхы симпатомимметиков (дофамин, добутрекс). При необходимости катехоламины сочетают с нитропрепаратами для уменьшения постнагрузки.

В отличие от прямого дистантное повреждение сердца при МВТ чрезвычайно трудно диагностировать, особенно в период шока. При анализе ЭКГ выявляются только диффузные метаболические изменения. Заподозрить его позволяет быстрое развитие сердечной недосточности и более тяжелое, по сравнению с повреждениями, ее течение. Облегчает постановку диагноза появление аритмий. Помочь может появлениев полости перикарда небольшое количество крови с появлением на аускультации "шума плеска". Учитывая специфику МВТ настороженость в отношении вероятного повреждения сердца должны быть всегда, особенно при отрывах верхних конечностей.

Вероятность развития дистресс синдрома у раненых этой категории чрезвычайно высока. Для его профилактики чрезвычайно большое значение имеет устранений расстройств кровообращения, грамотное проведение тансфузионной и антикоагулянтной терапии,. В наиболее тяжелых случаях профилактика заключается в грамотном использовании ИВЛ, особенно специальных режимов. В более простых случаях обязательно проведение оксигенации через маску 2-4 часа после перевода больного на самостоятельное дыхание, окончания ИВЛ и экстубации больного, СДППДю. ингаляции отварами трав, паровые ингаляции и т.д. Хороший эффект оказывают сеансы вспомогательной высокочастотной вентиляции легких через маску или микротрахеостому ( по 15 мин каждые 2-4 часа).

Многофакторность и полиэтиологичность развивающихся при МВТ патологических изменений обуславливают необходимость раннего применения гормонов.

Для оптимизации местных адаптационных процессов у раненных с массивными разрушениями мягких тканей и костей нижних конечностей можно использовать разработанный во ВМОЛА метод регионарной перфузии, когда вдитсльно в пораженную конечность вводится катктер в бедренную вену и в него вводятся антибиотики. Состав вводимы препаратов : антибиотики (ампициллин 0,5-1,0 х 4 р, гарамицин 40 мг х 3 р), спазмолитики (15% раствор компламина по 10,0, 2% раствор но-шпы по 2 мл, 2% раствор трентала по 5 мл) реологические и осмотически активные препараты (400 мл реополиглюкина, 100 мл 3% маннита) а также кристаллоидные растворы ( р-р Рингера по 200 мл каждые 6 ч). Большое значение при этом имеет поряждок введения растворов -0 сначала спазмолитики, затем плазмозаменитель и в последнюю очередь- антибиотик. Скорость введения- до 20 кап. в мин. (кроме маннита).

Неплохзой эффект от ГБО. Однако при невосполненной кровопотере, нестабильной гемодинамике следует проводить только после стабилизации состояния, т. е не ранее 2-3- суток. При это следует учитывать, что при высоком риске развития гнойно-гнилостной и анаэробной инфекции, массивных разрушениях это следует проводить как моржно раньше. Отмечено , что после 2-3 сеансов ГБО ограничивалась зона некроза, т образовывалась грануляционная ткань, а при гнойно-гнилостной инфекции - купировался инфекционный процесс.

Принципы оказания анестезиологической и реанимационной помощи при огнестрельных ранениях


Локальные войны и вооруженные конфликты, происходившие в мире в последние лдесятилетия, показали большое значение анестезии и интенсивной терапии в лечении раненных современным оружием. В частности, для отечественной военной анестезиологиии особое значение имел опыт, накопленный в Афганистане. Прежде всего там прошла проверку вся система анестезиологической и реаниматологической помощи раненным и пораженным, сложившаяся в Вооруженных силах. Полученные в ходе войны материалы дали импульс к ее развитию и позволили пересмотреть целый ряд положений, связазнных как с организацией, так и с содержанием помощи тяжело пострадавшим в чрезвычайных условиях..

Резульатом научно-технического прогресса в области вооружений явилось то, что тяжесть анатомических повреждений. при огнестрельном ранени, нанесенном современным оружием, со сравнению с ранениями периода Великой Отечественной войны значительно возросла.

Во-первых- следствием совершенствования баллистических характеристик ранящего снаряда, увеличения его кинетической энергии, повышения роли кавитационного и ударно-волногого повреждающего механизма (связанного с воздейтсвием головной ударной волны, представляющей собой слой сжатого воздуха, образующегося перед снарядом, временной пульсирующей полсти с вихревого следа т.е. потока вихреобразно двигающегося воздуха и частиц ткани позади снаряда.) явилось образование при ранении более широкой зоны первичного некроза в области раневого канала и более выраженных морфофункциональных нарушений за его пределами. Важно отметить, что если зона первичного некроза характеризуется наличием тканей, полностью утративших свою жизнеспособность, в связи с чем они подлежат удалению во время хирургической обработки, то на возникновении и распространенности зоны вторичного некроза во многом сказывается состоятельность местных защитных реакций.

Во вторых сопоставление структуры санитарных потерь в разных войнах свидетельствует о значительном увеличении доли множественных и сочетанных ранений

В третьих обширность повреждения органов, значительная кровопотеря, которой они обычно сопровождаются обусловливают развитие сложных патофизиологических изменений, и возрастание доли функционального компонента в общей оценке тяжести огнестрельной травмы. Особенно это характерно для мино-взрывных поражений.

Наконец в четвертых, существенное влияние на адаптационные механизмы и течение раневого процесса оказывает так называемый синдром эколого-профессионального перенапряжения, развивающийся у военнослужащих, принимающих участие в боевых действиях.

Перечисленные факты свидетельствуют, что анестезиологу-реаниматологу нельзя ограничиваться лишь устранением грубых расстройств в системах дыхания и кровообращения, как это нередко бывает на практике. Усилия его в целом должны быть направлены, с одной стороны, на оптимизацию работы всех систем жизнеобеспечения,. устранение и предотвращение их функциональной несостоятельности, нормализацию постагрессивных реакций на системном уровне, а с другой- на кррекцию микроциркуляторных расстройств и обменных процессов, предупреждение повреждения клеток и внутриклеточных структур в тканях, граничащих с зоной первичного некроза или местом хирургической обработки.

Все это базируется на комплексе мероприятий, направленных на выведение раненного из состояния шока. Тем не менее следует помнить, что анестезиолог-реаниматолог имеет возможность целенаправленно применить некоторые методы, способствующие улучшению кровообращения и трофики тканей в конкретной области (эпидуральная и проводниковая блокада, регионарная инфузия растворов и средств, влияющих на сосудистый тонус и реологические свойства крови или обеспечивающих защиту клетки и внутриклеточных структур от свободных кислородных радикалов и различного рода биологически активных веществ).

Оптимальное решение первой задачи может быть достигнуто только лишь в рамках концепции так называемой травматической болезни. Следует отметить, что опыт войны в Афганистане позволил поставить вопрос о целесообразности выделения в рамках травматической болезни ее особой формы - раневой болезни. Хотя в основе изменений жизнедеятельности организма, как в постраневом, так и в посттравматическом периодах, лежат универсальные, неспецифические реакции, а различия в функциональном состоянии раненых и пострадавших с тяжелой механической травмой носят в основном не качественный, а количественный характер. Такая точка зрения имеет полное право на существование. Однако практика показывает, что особый гомеостатический фон у раненого, получившего ранение в боевой обстановке, нередко приводит к необычно тяжелому течению постраневого периода, не соответствующему характеру имеющихся повреждений.

В теоретическом отношении термин "травматическая (раневая) болезнь" должен объяснять цепь патологических и адаптивных процессов, возникающих в момент травмы и имеющих место до определения исхода. Надо признать, что отношение и к самому этому термину, и к отражаемой им смысловой нагрузке до сих пор остается неоднозначным. Наряду с прежними представлениями о травматической болезни как самостоятельной нозологической единице, носящей универсальный характер для всех видов травм различной тяжести, сегодня существует и другая точка зрения. Она рассматривает травматическую болезнь лишь как научно-практическую концепцию, причем применимую только для тяжелых травм. По мнению, например Е. К. Гуманенко [I], выделение ее дает возможность обосновывать методологический | подход к пониманию существа происходящих при травме патологических процессов с тем, чтобы на этой основе выбирать дифференцированную, патогенетически обоснованную лечебно-диагностическую тактику на различных этапах лечения пострадавшего (раненого). Каждая точка зрения по своему интересна, имеет свои плюсы и минусы, ; однако с практических позиций различие между представляется не столь уж и важным. Главное, и в том и в другом случае разговор о травматической (раневой) болезни позволяет связать в единую цепь шок и патологические процессы, развертывающиеся в постшоковом периоде. Ценность подобной концепции заключается в том, |что она акцентирует внимание на так называемом функциональном компоненте травмы и нацеливает врача не только на устранение конкретных анатомических повреждений, но и на лечение пострадавшего в целом, тем самым подчеркивая важность реаниматологической помощи.

В течении травматической болезни выделяют период шока и других острых расстройств, обусловленных ранением (12-48 ч), ранний послешоковый период (период множественной органной дисфункции и несостоятельности - от 3 до 7 сут), период инфекционных осложнений или особого риска их развития (от 2 нед до 1 мес и более), а также период замедленной реконвалесценции или трофологических нарушений (от нескольких недель до нескольких месяцев). Понятно, что с реаниматологических позиций наибольший интерес представляют первые 3 периода. Хотя они не имеют четких временных границ, соответствующая им смена ведущих клинических проявлений имеет прямую связь с ключевыми патогенетическими механизмами. Учитывая различную реактивность функциональных систем, неодинаковые возможности адаптационных механизмов у различных людей, полиморфизм анатомических повреждений в каждом конкретном случае, не приходится рассчитывать на обязательность развития тех или иных осложнений. Тем не менее знание общих закономерностей ответа организма на повреждающее воздействие позволяет создать обоснованную систему лечебных мероприятий по выведению раненых из критического состояния и профилактике его развития, расширить традиционные представления о принципах оказания реаниматологической помощи и наполнить их новым содержанием.

Сегодня, говоря об интенсивной терапии раненых, хотя и важно, но уже недостаточно подчеркивать лишь ее патогенетически обоснованный характер, учитывающий особенности проявления травматической болезни у конкретного индивидуума. То обстоятельство, что при тяжелой травме повреждается весь организм, поскольку он реагирует на нее всеми своими структурами (хотя и в неодинаковой степени), определяет комплексный подход к программе лечения. Различная реактивность систем, обусловливающая неодновременное, но зачастую последовательное их вовлечение в патологический процесс, сложность коррекции эндокринной метаболической реакции и извращенных под влиянием дезадаптивного афферентного потока гомеостатических рефлексов в системах регуляции, дыхания, кровообращения, выделения и др., делает чрезвычайно важным придание интенсивной терапии опережающего характера. Именно эти 2 принципа - комплексность и опережающий характер позволяют выйти за рамки банальной синдромальной, а по сути симптоматической терапии ведущих расстройств, определяют необходимость своевременного оказания реаниматологической помощи в исчерпывающем объеме, влияют на организацию ее оказания на этапах медицинской эвакуации. Более того, именно они позволяют весьма критично отнестись к выдвигаемой некоторыми хирургами концепции так называемой хирургической реанимации, в которой главная роль в лечении тяжелораненого отводится действиям хирурга. Безусловно, без своевременного устранения этиологических факторов, вызывающих развитие шока (кровотечение, пневмоторакс, попадание желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость, нестабильность костных отломков и пр.), невозможно рассчитывать на успех. Однако нельзя добиться хорошего результата и без адекватной коррекции развивающихся под воздействием подобных шокогенных факторов расстройств основных систем жизнеобеспечения, без устранения гипоксии как ключевого момента шока, без оптимизации метаболического ответа организма на травму, без создания условий для оптимального развертывания постагрессивных системных и местных адаптационных реакций.

Опыт локальных вооруженных конфликтов, например, убедительно выявил отчетливую связь между своевременностью, а также качеством оказания помощи на догоспитальном этапе и исходом шока и травматической болезни в целом. В частности, накопленный практический опыт подтвердил, что применение в целом простых способов устранения болевого синдрома, поддержания дыхания и кровообращения сразу после получения ранения способно предотвратить развитие критического состояния у значительной части раненых. Об этом, например, свидетельствуют данные о летальности среди раненых, поступавших с выраженной гипотонией (АД < 70 мм рт. ст.) в лечебные учреждения армии, воевавшей в Афганистане (1988 г.). Среди тех, кому инфузионную терапию на догоспитальном этапе не проводили, она оказалась на 42% выше, чем среди получивших ее. Осуществление кислородной терапии при острой дыхательной недостаточности снижало летальность на 30%, проведение интубации трахеи нередко вообще спасало жизнь.

Опыт войны в Афганистане также убедительно показал, а в Чечне лишний раз подтвердил необходимость предварять оперативные вмешательства полноценной подготовкой. Главная ее цель состоит в поддержании механизмов срочной адаптации и повышении резистентности организма пострадавшего к предстоящему хирургическому вмешательству. Хотя операция у раненых позволяет уменьшить, а в ряде случаев и совсем устранить активность возникшего вследствие травмы очага патологической ноцицептивной импульсации, надо понимать, что она сама является дополнительной травмой. Нанесение ее на фоне значительного перенапряжения функциональных систем и, в частности, системы регуляции может привести к срыву реакций компенсации и к утяжелению состояния.

Продолжительность и конкретное содержание интенсивной терапии в предоперационном периоде зависят от локализации, характера и тяжести повреждений, фазы шока (компенсации, декомпенсации), источника и величины кровопотери, индивидуальных особенностей организма (возраст, сопутствующие заболевания, психическое состояние, физическое развитие и др.). Ее направляют прежде всего на улучшение центрального и периферического кровообращения, газообмена в легких, нормализацию кислотно-основного состояния.

В Афганистане продолжительность предоперационной подготовки при изолированных повреждениях конечностей обычно составляла 2—4 ч, а при тяжелых ранениях — более того. При выборе времени для начала операции исходили из влияния предстоящего вмешательства на дальнейшее развитие функциональных и метаболических расстройств. Если операция не могла устранить или значительно уменьшить патогенетические факторы, обусловливающие тяжесть состояния пациента, то ее выполняли после ликвидации проявлений шока или по крайней мере после стабилизации АД и нормализации функции почек. У раненных в череп и живот предоперационную подготовку ограничивали 1—1,5 ч. При наличии острой дыхательной недостаточности, обусловленной открытым или закрытым пневмотораксом, интенсивную терапию проводили параллельно с мероприятиями по их устранению (дренирование плевральной полости, наложение окклюзионной повязки либо стягивающих швов).

Понятно, что при выполнении неотложной операции в связи с продолжающимся внутренним кровотечением или необходимостью восстановить целость крупного артериального сосуда затрата времени на предоперационную подготовку должна быть минимальной. Но и в этих ситуациях имеющиеся обычно в распоряжении анестезиолога 20—30 мин следует использовать максимально эффективно.

Один из уроков медицинского обеспечения войны в Афганистане как раз и заключается в том, что там была отчетливо продемонстрирована необходимость тесного взаимодействия оперирующего хирурга с анестезиологом-реаниматоло-гом. В частности, постепенно там определилось положение о целесообразности поэтапного выполнения операции: после остановки кровотечения ее рекомендовалось приостанавливать для того, чтобы дать анестезиологу возможность стабилизировать гемодинамику, если это было необходимо. Операцию продолжали, лишь добившись положительных сдвигов. Игнорирование данного положения, стремление некоторых хирургов как можно скорее и радикальнее выполнить операцию у раненого в тяжелом шоке нередко приводило к летальному исходу на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде.

Следует подчеркнуть, что при лечении раненых условность разделения интенсивной терапии на этапы (предоперационная подготовка, период анестезии, послеоперационная интенсивная терапия) особенно бросается в глаза. Оказываемая на этих этапах помощь должна быть подчинена одной цели - находиться в рамках общего замысла лечения, а сам этап должен рассматриваться как отдельное звено в единой программе комплексной реаниматологической помощи.

Рассматривая операцию, как дополнительную агрессию, важно подчеркнуть, что анестезиологическая защита во время любых хирургических манипуляций у этого контингента должна быть адекватной. Современные представления о патофизиологии боли и формировании стресс-реакции при огнестрельной травме обусловливают ряд положений, имеющих принципиальное значение для обоснования тактики анестезии.

Во-первых, основные усилия анестезиолога должны быть направлены на афферентное звено рефлекторной дуги и избегание дополнительной активации механизмов, ответственных за эфферентную импульсацию.

Во-вторых, предотвращение субъективных ощущений боли не означает блокаду ноцицептивной импульсации с ее патогенными влияниями. Устранение чувства боли должно сочетаться с блокадой вегетативного нейронального и двигательного компонентов ноцицептивной афферентации. Поэтому оптимальным можно считать одновременное обеспечение деафферентации с активацией антиноцицептивной системы (сочетание общих и местных анестетиков с аналгетиками).

В-третьих, по ходу анестезии важно избегать угнетения физиологических механизмов антиноцицепции, что обычно происходит при попытке добиться адекватной анестезии за счет ее углубления с помощью, например, одного ингаляционного анестетика.

В-четвертых, поскольку действия хирурга в операционной ране являются дополнительной травмой, следует добиваться деафферентации и включения антиноцицептивной системы до нанесения травматического воздействия. Отсюда при проведении анестезии у раненых очередную дозу аналгетика важно вводить перед наиболее травматичными этапами операции, а не по мере появления гемодинамических признаков неадекватности анестезиологической защиты.

В-пятых, следует еще раз подчеркнуть, что анестезия при операции у тяжелораненого должна быть логическим продолжением интенсивной терапии, начатой в предоперационном периоде. В ходе нее важно не только уменьшать или устранять гемодинамические расстройства, обеспечивать антиноцицептивную защиту, но и продолжать реализацию плана лечения, намечаемого при первичном осмотре. Данное положение, с одной стороны, обусловливает применимость к анестезии всех принципов интенсивной терапии, а с другой - лишний раз подчеркивает единство специальности "анестезиология-реаниматология" по крайней мере применительно к области хирургии повреждений. Безусловно, такой подход не исключает возможности узкой специализации конкретного ;врача по анестезиологии или реаниматологии, однако руководить всем процессом лечения тяжелораненого и отвечать за его результаты должен врач, имеющий серьезную как анестезиологическую, так и реаниматологическую подготовку.

Задачам, которые ставятся перед анестезиолоическим обеспечением, больше всего отвечает многокомпонентная анестезия на основе неингаляционных анестетиков. Причем при всех полостных операциях, а также у раненых, находящихся в состоянии шока II - III степени или терминальном состоянии, показан эндотрахеальный метод с ИВЛ. Сохранение спонтанного дыхания возможно лишь при непродолжительных (до 1—1,5 ч) операциях на костях, мягких тканях конечностей и других областей тела у пострадавших, выведенных из состояния шока.

Среди методов многокомпонентной анестезии при оперативных вмешательствах у раненых в состоянии шока либо при неустойчивой компенсации гемодинамических расстройств предпочтение следует отдавать следующему модифицированному виду атаралгезии. Анестезию начинают с ингаляции 02 в течение 5 -10 мин и прекураризации. затем вводят седуксен (10—20 мг), смесь фентанил-(8 - 10 мл или 4 - 5 мкг/кг) с кетамином (100 мг), осуществляют перевод на ИВЛ. Поддержание анальгезии обеспечивают фентанилом (по 0,1 - 0,2 мг перед травматичными этапами вмешательства, а также при появлении признаков недостаточности обезболивания). По ходу анестезии (после достижения хотя бы относительного соответствия емкости сосудистого русла объему циркулирующей крови) дополнительно применяют дроперидол (фракционно по 2,5 - 5 мг). При этом рассчитывают не столько на достижение нейролепсии, сколько на устранение вазоспазма и улучшение периферического кровообращения. Последнее введение кетамина, который обычно добавляют по 50 мг каждые 30 мин, и фентанила должно быть не позже чем за 40 - 50 мин до конца операции.

Безусловно, такой вариант анестезии не является догмой. Некоторые анестезиологи, например, предпочитают осуществлять индукцию анестезии барбитуратами (1% раствором тиопентала натрия), основную дозу фентанила вводить после интубации трахеи перед началом операции, а выключение сознания обеспечивать ингаляцией гN2O с O2 (при отсутствии выраженных гемодинамических расстройств). Однако нам он представляется оптимальным, особенно при поступлении небольшого числа раненых.

Во время войн в Афганистане и в Чечне на практике подтвердились теоретические положения о благоприятном воздействии регионарной анестезии на течение травматической болезни. Вместе с тем оказалось, что рассчитывать на ее очень широкое применение не приходится. Например, использование эпидуральной анестезии ограничивает большая вероятность развития или усугубления гипотензии, особенно на фоне неостановленного кровотечения, а также необходимость специальной укладки раненого при пункции эпидурального пространства, что может вызвать активацию потока нежелательной ноцицептивной импульсации. В этой связи обычно пункцию и катетеризацию эпидурального пространства у раненых осуществляют после окончания операции для достижения послеоперационного обезболивания. Иногда ее выполняют и перед операцией, однако введение местного анестетика начинают после определения всех имеющихся повреждений, при условии остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики.

Хотя проводниковая анестезия технически значительно проще, чем эпидуральная, ее в чистом виде при неотложных операциях также проводят редко. Сдерживает анестезиолога обычно опасение сорвать гемодинамическую компенсацию из-за симпатолитического действия местных анестетиков, трудность идентификации положения нервных стволов (получения парестезии) на фоне выраженного болевого синдрома или, наоборот, действия введенных на догоспитальном этапе наркотических аналгетиков, увеличение затрат времени (выполнение блокад, ожидание эффекта). Поэтому на практике проводниковую анестезию чаще применяют в сочетании с кетаминовой анестезией или другим методом общего обезболивания. Это позволяет не стремиться во что бы то ни стало получить полный обезболивающий эффект, что соответственно даст возможность сэкономить время, уменьшить дозу местного анестетика. Хотя этот вариант более трудоемкий, он отнимает больше времени, чем проведение только общей анестезии, тем не менее такая тактика позволяет оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций и повысить его адекватность. "



При выполнении оперативных вмешательств в плановом порядке либо при стабильном состоянии раненого выбор метода общей анестезии осуществляется на общих основаниях.

В послеоперационном периоде основные усилия по-прежнему направлены на ликвидацию наиболее опасных расстройств и их причин, устранение кислородной задолженности тканей, оптимизацию метаболических проявлений стресс-реакции организма на травму. Вместе с тем на данном этапе особое значение приобретает профилактика и лечение осложнений острого периода травматической болезни типа шокового легкого, жировой эмболии, сердечной, почечной и печеночной недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, раннего сепсиса. Именно на этом этапе чрезвычайно важную роль играет принцип опережающей (превентивной) терапии расстройств, обусловленных спецификой тех или иных ранений. Например, при повреждении головного мозга интенсивную терапию направляют на предупреждение развития пневмонии, менингоэнцефалита, диэнцефально-катабо-лического синдрома. У раненых этой категории особое значение приобретает также возможность уменьшения распространенности зоны вторичного некроза. При ранениях и травме груди нельзя допустить прогрессирования острой дыхательной недостаточности, перехода травматического пуль-монита в пневмонию. Важнейшая задача интенсивной терапии раненных в живот с повреждением внутренних органов заключается в том, чтобы разорвать "патологическую программу перитонита" как можно раньше, в период ее первичного формирования. При повреждении конечностей важно целенаправленно воздействовать на регио-нарный кровоток с тем, чтобы уменьшить вероятность гнойных осложнений. Это означает, что реаниматологическая тактика должна быть более активной, чем в плановой хирургии, а критерии для применения тех или иных методов интенсивной терапии не только более мягкими, но и в ряде случаев просто другими. При реализации программы интенсивной терапии нельзя дожидаться максимального напряжения функциональных систем, методы интенсивной терапии следует применять не только тогда, когда появляются признаки отчетливого неблагополучия, а раньше. Ну и, конечно, лечение должно осуществляться как с учетом ведущего патогенетического синдрома, так и всех других проявлений травматической болезни. В целом оно предусматривает дальнейшую коррекцию расстройств системы кровообращения и водно-электролитного баланса, предупреждение и устранение острой дыхательной недостаточности, уменьшение травматического токсикоза, коррекцию нарушений гемостаза, профилактику эн-теральной недостаточности, нормализацию метаболической реакции на травму, предупреждение и лечение раневой инфекции.