Планирование гемодиализного центра - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Учебно-тематическое планирование по предмету искусство (музыка) 1 222.38kb.
Учебно-тематическое планирование по предмету искусство (музыка) 1 263.45kb.
Калманского района основная часть 3 871.11kb.
Учебно-тематическое планирование по физике Классы Учитель Боровкова Г. 1 285.72kb.
Календарно-тематическое планирование на учебный год: 2012/2013 Литература/5... 1 76.91kb.
Учебно-тематическое планирование по обществознанию Класс 1 258.62kb.
Программам «Мультимедийное образование и техническое оснащение кинопроцесса»... 1 26.57kb.
Фильм-концерт группы 1 51.08kb.
Планирование курса «истоия россии XIX в» 1 182kb.
Программа деятельности молодёжного информационного центра 1 101.96kb.
Тематическое планирование по учебнику Афанасьева О. Н., Михеева "English... 1 235.51kb.
Конкурса «Лучшая организация работ по охране труда и социальному... 1 39.46kb.
- 4 1234.94kb.
Планирование гемодиализного центра - страница №1/1

ПЛАНИРОВАНИЕ ГЕМОДИАЛИЗНОГО ЦЕНТРА
С.В. Лебедев, Е.В. Ловчинский, Е.А. Стецюк

Организация отделения гемодиализа

Расчет потребности в диализных местах

Помещения

Штаты

Гемодиализные СНиП

Стационар

Кухня для больных

Физиологический раствор

О мусоре

Выбор аппаратуры для гемодиализа

Сколько стоит один сеанс гемодиализа



Организация отделения гемодиализа

Прежде всего, для организации отделения гемодиализа вам необходима поддержка в лице главного врача, главного нефролога района или города, а также чиновников, распределяющих финансы в органах здравоохранения.


Всех их можно заинтересовать, подчеркивая необходимость лечения больных с различными видами интоксикации. Аргументы зависят от круга обязанностей того, с кем вы беседуете: главному врачу говорите о детоксикации отравлений, острой шоковой почке и т.д., главному специалисту - о больных с ХПН, чиновникам - о необходимости внедрять новые, современные методы. В общем, не скупитесь на красноречие и обещания прекрасного будущего.
Затем следует решить вопросы с финансированием закупок оборудования. В детали финансирования лучше не углубляться, пусть этим занимаются чиновники. (Далее Сергей Васильевич Лебедев сказал такое, что я не решился привести эти интересные сентенции и вымарал их. - Е.А. Стецюк). Ваша задача - сделать так, чтобы не закупили какую-нибудь никому не нужную дрянь.
Однако, если финансовые проблемы не позволяют вам заказать аппараты самого последнего выпуска, смело берите несколько устаревшую аппаратуру - она много дешевле, а все последние изыски - это для облегчения труда персонала. Хороший диализ, обеспечивающий больным пристойное качество жизни, можно производить и на аппаратах предыдущего поколения, а для развития "диализного" мышления и творчества это даже полезнее. Ведь даже программирование ультрафильтрации, натрия и т.д. можно проводить на аппаратах, не имеющих таких опций - только придется чаще нажимать кнопки и крутить ручки, что приучает думать, для чего и зачем ты это делаешь.

Расчет потребности в диализных местах

Для обоснования необходимости энного количества диализных мест пользуйтесь следующим расчетом. В год на 1 млн пациентов приходится 80 человек, нуждающихся в лечении гемодиализом, что соответствует потребности в 20 диализных местах, а поскольку при хорошем диализе 60 из этих больных останутся в живых, то на следующий год необходимо добавить еще 15 диализных мест и т.д.


По международным нормам требуется 600 диализных мест на 1 млн населения. Если вам удастся доказать чиновникам потребность хотя бы раз в 20 меньшую, то это уже хорошо.

Помещения
Этаж

Гемодиализ связан с использованием воды. Протечки обязательно будут. Поэтому желательно располагать гемодиализное производство на 1-м этаже (ground floor). Кроме того, на 1-м этаже, как правило, выше давление воды, туда легче доставлять расходные материалы: физиологический раствор, диализаторы, соли, концентрат. Амбулаторным больным, коих большинство, во всех отношениях проще, если диализный зал находится на 1-м этаже больничного корпуса.


Удивительно: сколь ни обширно наше отечество, очень часто под гемодиализ отдают флигели, коридоры и т.д.
Основных производственных помещений в гемодиализном отделении 3:

гемодиализный зал;

комната обратного осмоса;

комната приготовления концентрата.

Остальные помещения не требуют особого описания и оборудуются в соответствии с имеющимися нормативами и здравым смыслом. Конечно, по назначению эти помещения отличаются от помещений обычного отделения вследствие специфики работы.
В гемодиализном зале на 1 гемодиализное место должно приходиться 9 м2 площади плюс площадь сестринского поста. Этот норматив рекомендуют специалисты Великобритании - страны маленькой и густонаселенной. Сестринский пост должен быть по возможности равноудален от каждого монитора.
Комната обратного осмоса в принципе может находиться и в подвале. Но когда обратный осмос - на глазах, это как-то спокойнее. Площадь помещения не нормируется. Очень удобно, если имеется легкий доступ к каждому агрегату и фильтру.
В комнате для приготовления концентрата пол должен выдерживать нагрузку полных баков для концентрата, пролитый концентрат не должен разъедать покрытие пола.
Придется также доказывать необходимость довольно большого помещения для хранения расходных материалов, имеющих достаточно большой объем. Бытовая электропроводка для производственных помещений не годится, нужна электропроводка, как в операционной. Не худо бы перед монтажом диализного оборудования сообщать электрикам максимальную мощность, потребляемую каждым аппаратом, и суммарную мощность всей системы. Силовые кабели нужно надежно фиксировать в металлорукаве или специальном коробе. Электрики о правилах монтажа, конечно, знают, но почему-то без специального напоминания их не выполняют.
Автоматическое включение резервного питания - неотъемлемый элемент инженерной подготовки диализного производства.
Заземление должно быть настоящим, а не бутафорским, как у нас принято.
Напольный слив необходимо иметь в каждом производственном помещении. В этот слив по дренажной линии направляются стоки от каждого агрегата, монитора или фильтра. Дренажную линию по периметру помещения обычно монтирует фирма-поставщик. По инструкции слив должен отстоять от монитора не более чем на 3 м и возвышаться над полом не более чем на 40 см, поэтому от основной дренажной линии делают отводы по мере надобности. Дренажная линия диализного зала обязательно должна иметь уклон, так как отработанный диализат - отличная среда для бактериального роста. В комнатах обратного осмоса и приготовления концентрата желательно иметь трап.
На входе воды в систему обратного осмоса можно установить манометр и термометр, чтобы всегда иметь объективную информацию о состоянии водоснабжения.
Фирма-поставщик обычно монтирует гидравлические сети из поливинилхлоридных труб (PVC). Иногда эти трубы изготавливают из акрилонитрилбутадиенстирена (ABS). Постарайтесь в диализной гидравлике отечественных кранов не использовать. Также рекомендуем отказаться от герметизации резьбы традиционным российским материалом - паклей. С этой целью следует использовать специальную тефлоновую ленту.
Штаты

До сих пор мы пользуемся штатным расписанием, сочиненным в незапамятные времена и подтвержденным в 1988 г.


Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 11 июля 1988 г. №548

ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
медицинского и инженерно-технического персонала
отделений гемодиализа

1. Врачебный персонал.

1.1. Должности врачей-нефрологов устанавливаются из расчета 1 должность на:

o 6 диализных мест в смену, но не менее 1 должности на диализный зал;

o 20 коек.

1.2. Должности врачей-лаборантов устанавливаются из расчета 1 должность на 16 диализных мест в смену.
1.3. Должности врачей-нефрологов для проведения гемодиализа по экстренным показаниям в вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни устанавливаются органами здравоохранения по подчиненности учреждения дополнительно в зависимости от объема этой работы.
1.4. Должность заведующего отделением устанавливается в следующем порядке:
1.4.1. в отделении с числом диализных мест до 8 - вместо 0,5 должности врача-нефролога;
1.4.2. в отделении с числом диализных мест 8 и более - сверх должностей врачей-нефрологов.

2. Средний медицинский персонал:

2.1. Должности медицинских сестер диализного зала устанавливаются из расчета 1 должность на 3 диализных места в смену, но не менее 1 должности на диализный зал.


2.2. Должности медицинских сестер (палатных) устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на 20 коек.
2.3. Должности операционных медицинских сестер устанавливаются из расчета 1 должность на 30 диализных мест в смену.
2.4. Должности медицинских сестер процедурного кабинета устанавливаются из расчета 1 должность на 10 коек.
2.5. Должности медицинских сестер для оказания экстренной помощи больным в вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни устанавливаются соответственно должностям врачей, вводимым для указанных целей в соответствии с п. 1.3.
2.6. Должности лаборантов устанавливаются из расчета 1 должность на 8 диализных мест в смену.
2.7. Должности фельдшеров-лаборантов могут устанавливаться в пределах норматива должностей лаборантов, предусмотренных в п. 2.6 в соотношении 2:1. В отделениях, которым полагается 0,25; 0,5; 0,75 или 1-1,25 должности лаборанта, в указанном порядке соответственно может вводиться 0,25; 0,5; 0,75 или 1 должность фельдшера-лаборанта.
2.8. Должность старшей медицинской сестры диализного зала устанавливается при наличии в отделении не менее 3 должностей медицинских сестер диализного зала вместо одной из них.

3. Младший медицинский персонал:

3.1. Должности санитарок-уборщиц устанавливаются из расчета:


3.1.1. 1 круглосуточный пост на 20 коек;
3.1.2. 1 должность на 6 диализных мест в смену.
3.2. Должности санитарок операционной, перевязочной и процедурного кабинета устанавливаются соответственно должностям медицинских сестер операционной, перевязочной и процедурного кабинета.
3.3. Должности санитарок-буфетчиц устанавливаются из расчета 1 должность на 20 коек.
3.4. Должность санитарок-ваннщиц устанавливаются из расчета 1 должность на 30 коек.
3.5. Должности санитарок лаборатории устанавливаются из расчета 1 должность на 4 должности врачей-лаборантов, фельдшеров-лаборантов и лаборантов.
3.6. Должность сестры-хозяйки устанавливается в каждом отделении.

4. Инженерно-технический персонал:

4.1. Должности инженеров устанавливаются из расчета 1 должность на 15 диализных мест.


4.2. Должности техников устанавливаются из расчета 1 должность на 8 диализных мест в смену, но не менее 1 должности в отделении гемодиализа.

Примечания.

5. Количество коек в отделениях должно определяться в пределах соотношения - на каждые 8 диализных мест не более 20 коек.


6. В штатные расписания могут вводиться только целые, 0,25, 0,5 или 0,75 должности.
Округление по одноименным должностям производится в следующем порядке:

итоговые цифры менее 0,13 отбрасываются; цифры 0,13-0,37 округляются до 0,25; цифры 0,38-0,62 округляются до 0,5; цифры 0,63-0,87 округляются до 0,75, а свыше 0,76 - до единицы;

в таком же порядке допускается округление по категориям персонала (врачи, средний медицинский персонал, младший медицинский персонал).

Начальник Главного планово-экономического управления


Л.П. Кищенко
Говорят, что существуют еще какие-то документы по гемодиализу, но видеть их нам не приходилось и достать их из недр бюрократической машины труднее, чем мобилизационные планы Пентагона.
С отделом кадров наверняка возникнут проблемы. Бейтесь за каждую ставку, и не очень-то верьте, когда вам будут обещать добавить ставки "потом". Обязательно добивайтесь своей лаборатории, чтобы потом не доказывать, что анализы вам нужны для работы, а не для фанаберии. Обязательно выбивайте ставки техников в полном объеме и постарайтесь нанять на эту работу здоровых и, желательно, трезвых мужчин.
Кадровики почему-то думают, что техник должен иметь какое-то техническое образование, и объяснить им, кто это такой и чем он занимается, весьма трудно. А заниматься ему есть чем: приготовление концентрата - дело трудоемкое даже в случае наличия сухой смеси. Горы канистр необходимо мыть, наполнять, разносить по аппаратам и собирать вновь.
В идеале хорошо, чтобы приготовлением концентрата занималась аптека, но для большинства диализных центров это только мечта.
Например, в нашем отделении (Госпиталь ветеранов войн №2, Москва) лечатся более 50 пациентов, и на их лечение в год расходуется более 70 тонн (!) жидкого концентрата, добавьте 3 десятка тонн физиологического раствора. Вот и вынуждены врачи и медсестры заниматься бодибилдингом.
В отличие от уважаемого Евгения Александровича я, С.В. Лебедев, допускаю также и другие экстракорпоральные методы лечения, хотя они и основаны на других физических принципах, чем гемодиализ, а поэтому, если вы собираетесь лечить не только больных с ХПН, то советую придумать название для вашего отделения: отделение хирургии крови, детоксикации, экстракорпоральных методов лечения или еще как-нибудь. Главное, чтобы вам удалось под этой маркой получить не терапевтические, а хирургические или реанимационные ставки, что потом очень пригодится. Ну, а в общем, вы все равно при создании отделения наделаете много ошибок, но это не страшно. Хороший диализный врач - это фанатик своего дела, а фанатикам никакие препятствия не страшны, что же касается пекущихся только о славе или благополучии, пусть отстанут по дороге.
В качестве информации к размышлению приводим официальные данные о загруженности работой среднего медперсонала в Италии в 1997 г. (табл. 19-1, 19-2).
Таблица 19-1. Загруженность медсестер в диализных центрах Италии (клинический гемодиализ)

Год

Медсестра/ пациент

Число сеансов/ медсестра/ год

1988

0,27

548

1991

0,27

544

1993

0,29

514

1994

0,29

495

1995

0,31

-

Таблица 19-2. Загруженность медсестер на гемодиализе с ограниченным обслуживанием (limited care) в Италии

Год

Медсестра/ пациент

Число сеансов/ медсестра/ год

1988

0,20

729

1991

0,21

710

1993

0,19

724

1994

0,22

673

1995

0,21

-

Получается, что в зависимости от типа гемодиализного центра медсестра в Италии обслуживает от 3 до 5 больных за 1 смену и проводит в год от 500 до 700 гемодиализов (Piccoli G. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 1997. - Vol. 12. - P. 33-44).

Гемодиализные СНиП
(строительные нормы и правила)
2.08.02.89, с.43-45

Представляем читателю еще один официальный документ, который сверстан максимально близко к оригиналу.



Отделение гемодиализа

1. Отделения гемодиализа (искусственной почки) предназначены для оказания медицинской помощи стационарным и амбулаторным больным с хронической почечной недостаточностью; только стационарным больным с острым нарушением функции почек (при острых отравлениях, тяжелых травмах и т.д.).


2. Отделения для проведения хронического гемодиализа организуются в составе республиканских, краевых, областных многопрофильных больниц и обслуживают больных, госпитализированных в нефрологические терапевтические, урологические отделения. Предусматриваются отдельные палаты из расчета 2 койки на 1 диализное место.
3. Помещения для острого гемодиализа в стационарах рекомендуется проектировать примыкающими к отделению анестезиологии-реанимации или в составе этого отделения.
4. При наличии в структуре крупных больниц скорой медицинской помощи токсикологических отделений помещения острого гемодиализа могут входить в их состав.
5. Пропускную способность отделений следует принимать из расчета 1 больной на диализное место на 1 смену.
6. Состав площади помещений отделений острого и хронического гемодиализа следует принимать по следующей таблице.
7. Помещение отделения гемодиализа не должно быть проходным. Помещения для амбулаторных больных в отделении для хронического гемодиализа рекомендуется проектировать в самостоятельной зоне.
8. Моечная-монтажная и растворная-деминерализационная должны быть приближены к диализному залу или операционной диализной.
9. Помещения для проведения гемодиализа в инфекционных больницах (для лечения вирусного гепатита и осложнений инфекционных заболеваний) следует проектировать смежно с боксами для больных.
10. Диализный зал предназначен для проведения диализа и оборудуется функциональными кроватями или креслами и аппаратами "искусственная почка". Малая операционная предусматривается для небольших хирургических вмешательств и перевязок.
11. Склад солей предусматривается для хранения квартального запаса солей (на 1 сеанс гемодиализа требуется приблизительно 3 кг солей для приготовления требуемого количества раствора).

Таблица. Состав и рекомендуемая площадь помещений
отделения гемодиализа

П/п

Наименование помещения

Площадь для хронического гемодиализа, м2

Площадь для острого гемодиализа, м2

Секция диализа










1.

Диализный зал (не более 3 мест) с постом дежурной сестры

14 на 1 диализное место для взрослых

-

2.

Операционная-диализная на 2 места с преоперационной для лечения больных с сывороточным гепатитом

-

26+8 для взрослых
14+8 для детей

3.

Палата интенсивной терапии на 2 койки с постом дежурной медсестры со сливом и шлюзом

-

13 на 1 койку со шлюзом,
2 м2 для каждой палаты

4.

Монтажная

10

10

5.

Моечная

10

10

6.

Операционная-перевязочная с предоперационной

24+8




7.

Стерилизационная

10

10

8.

Растворная-деминерализационная

16

16

9.

Лаборатория

12

18

10.

Помещение пламенного фотометра

8

8

11.

Помещение для центрифугирования

6

6

12.

Склад солей

2 на 1 диализное место для взрослых, 1,5 на 1 диализное место для детей, но не менее 10




13.

Кладовая растворов

1,5 на 1 диализное место, но не менее 10




14.

Кабинет врача

4 на каждого врача, но не менее 10




15.

Комната персонала

4 на каждую сестру, но не менее 10




16.

Комната дежурного персонала

10

10

17.

Уборная для взрослых

3

3

18.

Уборная для больных

3

3

19.

Кладовая для оборудования

10

10

Помещение для амбулаторных больных










20.

Вестибюль-гардеробная с санузлом

12

-

21.

Помещение для переодевания (с разделением по полу)

1,5 на место, но не менее 10




22.

Помещение для отдыха больных

10

-

23.

Комната сестры (документация, сбор анализов)

10




По существу СНиП неплохие, хотя они - вовсе не догма.

Стационар

Диализный хроник в большинстве случаев по своему состоянию - амбулаторный больной, если ваш гемодиализ пристойный по качеству. Стационары в основном работают как гостиницы для иногородних больных или для больных, которые далеко живут. Поэтому стационар в той или иной форме нужен. Постарайтесь создать больным условия для самостоятельного приготовления пищи. Жить исключительно на больничном питании на Руси невозможно даже здоровому человеку. Такова уж специфика отделения гемодиализа: стационар - преимущественно гостиница. А если учесть, что сегодня в Москве десятилетней выживаемостью на гемодиализе никого не удивишь, то можно категорически утверждать, что диализный центр для больного - дом родной. Поэтому мы должны постараться перебороть в себе стереотип отношения к диализному центру как к стандартному отделению многопрофильной больницы.



Кухня для больных

Даже если в диализный центр привозить пищу для больных из самого дорогого ресторана, с домашним питанием эту пищу все равно не сравнить. Общепит есть общепит. Поэтому, если у больного или его родственников есть возможность подогреть или приготовить пищу в отделении, этому надо всеми силами содействовать, коль скоро мы решили, что при длительном выживании на гемодиализе больница для пациента - дом родной. Немудреное кухонное оборудование принесет больным куда больше пользы, нежели иные дорогостоящие диализные атрибуты и супермодные лекарства.



Физиологический раствор

Для каждого сеанса гемодиализа потребуется около 1,5-2 л физиологического раствора. Продумайте, достаточна ли мощность вашей аптеки для производства нужного его количества или следует наладить регулярную закупку готового физиологического раствора.




О мусоре

Отработанных гемодиализных материалов обычно много. Отработанные диализаторы, кровяные линии, иглы, шприцы в санитарном отношении небезопасны. Доступ к ним посторонних лиц нежелателен. Емкости мусорных баков должны быть достаточны для объема производства, и их нетрудно рассчитать. Выносить из отделения отработанные материалы лучше через специальный шлюз.


Сообщают, что на 1 гемодиализного больного в год приходится около 50 кг пластмассового мусора.
Но это - вес нетто. Так как кровяные линии и диализатор заполнены отработанным физиологическим раствором, то вес брутто этого мусора будет значительно больше. Количество пластмассового мусора при проведении перитонеального диализа составляет около 200 кг в год. Тоже впечатляет!
Конечно, в идеале врачу не следовало бы забивать себе голову всей этой чепухой, а пригласить для оборудования гемодиализного центра специализированную фирму, которая сдаст отделение "под ключ".

Выбор аппаратуры для гемодиализа
Обратный осмос

Хорошо, что мы не в Америке живем! Стабильного водоснабжения с выдержкой стандарта питьевой воды у нас никогда не будет. Но чистая вода - основа гемодиализного производства, поэтому к выбору оборудования необходимо относиться сугубо принципиально. Каждый элемент гидравлической схемы должен быть выверен и согласован. Надо предусмотреть дублирование и запчасти основных агрегатов в расчете на любую нештатную ситуацию. Обсудите с поставщиком фактические условия водоснабжения и качество воды в вашем регионе. В настоящее время универсальных систем очистки воды, которые работают по принципу обратной связи, нет, хотя, вероятно, будут. А пока надо знать, что Россия велика, и вода в разных регионах очень, мягко говоря, неодинакова. Например, в г. Кировске Мурманской области она мягкая, а в Элисте (Нижняя Волга) чрезвычайно жесткая. Представляем читателю классификацию жесткости воды, основанную на содержании в ней кальция и магния (табл.19-3).


Таблица 19-3. Классификация жесткости воды по содержанию кальция и магния

Уровень жесткости, мг/л

Классификация воды

От 0 до 17

Мягкая

От 17 до 60

Слабо жесткая

От 60 до 120

Умеренно жесткая

От 120 до 180

Жесткая

> 180

Очень жесткая

Аппарат "искусственная почка"

В данном случае полезен принцип Дэн-Сяопина: неважно, какого цвета кошка, главное, чтобы она ловила мышей. Но если фирмачи рекламируют свою кошку как умеющую кататься на велосипеде и танцевать вальс-бостон, едва ли это то, что нам надо. Аппарат должен уметь делать гемодиализ. И больше ничего!



Кровяные линии

Кровяные линии должны быть "родными" для вашего аппарата, любая фирма может и обязана поставить линии, приспособленные к расположению блоков вашего монитора. Универсальных линий нет. Наличие всех функциональных отведений необходимо для безопасного гемодиализа. Выбирая кровяную линию, не забудьте об артериальной (буферной) ловушке, которая является существенным элементом безопасности гемодиализа. Это обеспечивает большую ламинарность потока крови. Заказ кровяных линий - вопрос принципиальный.



Фистульные иглы

Экономить на качестве фистульных игл - грех. Только самого лучшего качества и в ассортименте!



Контрольные приборы

Приборы должны быть таковы, чтобы и заведующий, и врач в любое время могли самостоятельно и точно определить кондуктивность диализата, истинную его температуру, рН, активированное время свертываемости крови, уровень глюкозы в крови. Я, Е.А. Стецюк, в этих вопросах не доверяю никому.



Сколько стоит один сеанс гемодиализа

Весьма конкретные данные о стоимости гемодиализа в различных странах сообщил доктор N. Ursea из Румынии (рис. 19-2).



Рис. 19-2. Стоимость гемодиализа за рубежом.


Очень хотелось бы знать, сколько стоит гемодиализ в нашем отечестве. Корифей российского гемодиализа доктор А.А.Ярмагомедов утверждает, что у нас самый некачественный и самый дорогой гемодиализ. По своему обыкновению, никаких доказательств доктор А.А. Ярмагомедов не представил и, конечно, выразился более энергично, нежели это выглядит в моем изложении.