Опросник анкеты США по форме ds-160 / 2012 Личная информация

Опросник анкеты США по форме DS-160 / 2012

1.Личная информация

1.1. ФИО___________________________________________________________

1.2. ФИО на родном языке____________________________________________
1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь др. имена (девичья фамилия, псевдоним, дух.сан и т.п

ДА__ НЕТ__

Если ответили «Да», то:

Укажите все ФИО использованных ранее имен _______________________________

1.4. У Вас есть телекод,обозначающий Ваше имя? ДА__ НЕТ___

1.4.1. Телекод фамилии________________

1.4.2. Телекод имени___________________

1.5. Пол М__ Ж__

1.6. Семейный статус: женат (замужем)

гражданский брак

гражданский(однополый) брак/совместное проживание

(выделить) в браке не состоял

вдовец (вдова)

в разводе

проживаю отдельно от супруга

иное
1.7. Дата рождения (день-месяц-год) _________________

1.8. Город рождения _________________

1.9. Область рождения _________________

1.10. Страна рождения _________________

1.11. Гражданство_______________
1.12. Было ли когда-нибудь у Вас гражданство отличное от указанного выше? ДА__ НЕТ__
Если ответили «Да», то ответьте на след. вопросы:

1.12.1. Укажите гражданство______________________________________

1.12.2. Имеете ли Вы паспорт страны, гражданином которой Вы также являетесь?

ДА__ НЕТ__

Если ответили «Да», то ответьте на след. вопросы:

1.12.2.1. Номер паспорта______________________________

1.13 Серия и номер общегражданского(российского) паспорта___________________________

1.14 Номер социального страхования США, если есть _____________________

1.15 Номер налогоплательщика США, если есть ___________________________

2. Контактная информация

Домашний адрес:

2.1. Страна_________

2.2. Почтовый индекс______________не знаю____

2.3. Штат/Край/Область____________нет___

2.4. Город____________

2.5. Улица_____________

2.6. Дом,кв.____________

2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? ДА__ НЕТ__
Если ответили «Нет», то ответьте на след. вопросы:

2.7.1. Почтовый адрес:

2.7.1.1. Страна_________

2.7.1.2. Почтовый индекс______________не знаю____

2.7.1.3. Штат/Край/Область____________нет___

2.7.1.4.Город____________

2.7.1.5.Улица_____________

2.7.1.6. Дом,кв.____________

2.8. Телефоны:

Основной контактный номер телефона________________________________

Дополнительный контактный номер телефона_______________________________

Номер служебного телефона_______________________________ 2.9. Адрес электр. почты _________________________________________

3. Паспорт

3.1. Тип паспорта

□ Общегражданский

□ Служебный

□ Дипломатический

□ Другое

3.2. Серия и номер заграничного паспорта____________________________

3.3. Номер бланка паспорта____________________________нет_______

3.4. Страна, в которой был выдан паспорт_____________ ____________

3.5. Место выдачи паспорта:

3.5.1. Страна _____________________

3.5.2. Штат/Край/Область___________________не указано___

3.5.3. Город____________

3.6. Дата выдачи паспорта_____________________

3.7. Дата окончания срока действия паспорта_________

3.8. Был ли ваш паспорт когда-либо утерян или украден ? ДА__ НЕТ__

Если ответили «Да», то ответьте на след. вопросы:

3.8.1. Номер утеряного паспорта:_____________________________ не знаю____

3.8.2. Страна, в которой был выдан паспорт_____________ ____________

3.8.3. Поясните___________________________________________

4. Информация о поездке

4.1. Выберите тип визы:

Официальный представитель иностранного правительства (A)
Временная с деловыми или туристическими целями (В)
Транзитная (С)
CNMI сотрудник или инвестор (CW/E2C)
Член экипажа(D)
Трейдер или инвестор (Е)
Студент университета или языковых курсов (F)
Представитель или сотрудник международной организации (G)
Временная рабочая (H)
Представитель иностранных СМИ (I)
По обмену (J)
Невеста/жених или супруг(а) гражданина (гражданки) США (K)
Перевод внутри компании (L)
Студент профессионального учебного заведения (М)
Другое (N)
Сотрудник НАТО (NATO)
Лицо с выдающимися способностями (О)
Лицо с международным признанием (P)
Культурный обмен (Q)
Религиозный работник (R)
Информатор или свидетель (S)
Жертва торговли людьми (Т)
Сотрудник NAFTA (TD/TN)
Жертва преступной деятельности (U)

4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да___ Нет___

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.2.1. Дата въезда в США ______________________________________________________

4.2.2. Номер рейса____________________________________________________

4.2.3. Пункт прибытия________________________________________________________

4.2.4. Дата выезда в США ______________________________________________________

4.2.5. Номер рейса ________________________________________________________

4.2.6. Пункт выезда ______________________________

4.2.7. Места, которые Вы планируете посетить в США:

4.2.8. Город ____________________________________________
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.2.9. Предполагаемая дата въезда в США ____________________________________

Предполагаемый срок пребывания в США___________________

4.3. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США:

4.3.1. Штат ________________________________

4.3.2. Почтовый индекс_____________________ /не знаю 

4.3.3. Город______________________________

4.3.4. Улица________________________________

4.3.5. Дом, кв________________________________

4.4. Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку:

Самостоятельно
Другой человек
Организация

Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:

4.4.1. ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку _______________________________

4.4.2. Номер телефона ____________________________________________

4.4.3. Адрес электронной почты _____________________________ /нет 

4.4.4. Отношение к Вам:

Ребенок
Родитель
Супруг
Другой родственник
Друг
Другое

4.5. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да  Нет 

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.1. Страна___________

4.5.2. Почтовый индекс ____________ /не знаю 

4.5.3. Штат/Край/Область _________________ /нет 

4.5.4. Город___________________________

4.5.5. Улица______________________________

4.5.6. Дом,кв_____________________________________________________________
Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.7. Название организации/компании, оплачивающей Вашу поездку__________________

4.5.8. Номер телефона__________________________________________________

4.5.9. Отношение к Вам:

Работодатель
Другое

Фактический адрес___________________________________
Город______________________________________________
Штат/Область_______________________________________
Индекс_____________________________________________
Страна_____________________________________________

5. Информация о лицах, сопровождающих Вас в поездке
5.1. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо ? - Да - Нет

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

5.2. Выезжаете ли Вы в составе группы или организации? Да - Нет

Если ответили «Да»:

5.2.1.Название группы________________________________

Если ответили «Нет»:

5.2.2. ФИО,человека выезжающего с Вами____________________________________

По отношению к Вам:

Мать/ Отец
Ребенок
Супруг
Другой родственник
Друг
Деловой партнер
Другое

6. Предыдущие поездки в США
6.1 Были ли Вы ранее в США – Да –Нет

Если ответили !Да»,предоставьте информацию о 5(пяти) последних поездках в США:

6.1.1. Дата прибытия ___________________________________________________________

6.1.2.Срок пребывания _________________________________________________________

6.1.3. Есть ли у Вас (было ли когда-либо) американское водительское удостоверение? –Да –Нет

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.1.4. Номер удостоверения______________________________________________________

6.1.5. Штат, в котором было выдано удостоверение __________________________________

6.2. Была ли Вам когда-либо выдана американская виза? – Да –Нет

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.2.1. Дата выдачи последней визы США___________________________________________

6.2.2. Номер визы ______________________________________________________/не знаю_____

6.2.3. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы? –Да –Нет

6.2.4. Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой, и является ли данная страной Вашего постоянного места жительства ? – Да –Нет

6.2.5. Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев ? –Да –Нет

6.2.6. Была ли Ваша виза когда-либо утеряна / украдена ? – Да –Нет

Если ответили «Да», то укажите в каком году Ваша виза была утеряна/украдена_____________

6.2.7. Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована ? – Да –Нет

Если ответили «Да», то поясните____________________
6.3. Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? –Да –Нет

Если ответили «Да», то поясните____________________

6.4. Подавал ли кто-нибудь когда-либо иммиграционную петицию от Вашего имени в Службу Иммиграции и Гражданства США? - Да - Нет

Если ответили «Да», то поясните____________________

7. Информация о приглашающей стороне в США

7.1.Контактное лицо:

7.1.1. ФИО _______________________________________________________ /не знаю 

7.2. Организация ____________________________________________ /нет 

7.2.1. Отношение к Вам:

Родственник
Супруг
Друг
Работодатель
Учебное заведение
Петиционер в США
Другое

7.3. Адрес и телефон контактного лица/организация в США:

7.3.1. Почтовый индекс ___________________________ /не знаю 

7.3.2. Штат _______________________________________________

7.3.3. Город ______________________________________________

7.3.4. Улица ___________________________________________

7.3.5. Дом, кв ___________________________________________________

7.3.6. Телефон ______________________________________________________________

7.3.7. Адрес электронной почты _____________________________ /нет 

8. Информация о членах семьи: родственники(даже,если умерли)

8.1. ФИО отца_______________________________________________________________

8.2. Дата рождения___________________________________________________________

8.3. Находится ли Ваш отец в США? Да  Нет ___

Если ответили «Да», то укажите статус:

8.3.1. Статус пребывания отца:

Гражданин США
Законный постоянный житель США (LPR)
Неиммиграционная виза
Другое/Не знаю

8.4. ФИО матери _______________________________ /не знаю 

8.5. Дата рождения ________________________________________ /не знаю 

8.6. Находится ли Ваша мать в США? Да  Нет__
Если ответили «Да», то укажите статус:

8.6.1. Статус пребывания матери:

Гражданин США
Законный постоянный житель США (LPR)
Неиммиграционная виза
Другое/Не знаю

8.7. Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Да  Нет__

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

8.7.1. ФИО ___________________________________________________

8.7.2. Степень родства по отношению к Вам:

Супруг
Жених/Невеста
Ребенок
Брат/Сестра

8.7.3. Укажите статус Ваших родственников:

Гражданин США
Законный постоянный житель США (LPR)
Неиммиграционная виза
Другое/Не знаю

8.8. Находится ли еще кто-то из Ваших родственников в данный момент в США? ___ Да, ___ Нет

9. Информация о членах семьи: Супруг/Супруга

(если Вы в разводе впишите информацию о бывшем/бывшей супруге; если Вы вдовец/вдова,заполните пункты 9.1 — 9.4)

9.1. ФИО (включая девичью) _______________________________

9.2. Дата рождения _______________________________________

9.3. Гражданство _________________________________________

9.4. Место рождения:

9.4.1. Страна ______________________________________________________

9.4.2. Город ___________________________________________
9.5. Адрес супруга/супруги:

Такой же, как домашний адрес
Такой же, как почтовый адрес
Такой же, как контактный адрес в США
Я не знаю
Другой

Если ответили «Другой», то укажите адрес супруга/супруги:

9.5.1 Страна ____________________________________________

9.5.2 Почтовый индекс___________________________________ /не знаю 

9.5.3 Штат/Край/Область +++++___________________________ /нет 

9.5.4 Город ________________________________________________

9.5.5 Улица _______________________________________________

9.5.6 Дом, кв ______________________________________________
9.6. Если Вы в разводе,предоставьте дополнительную информацию:

9.6.1. Сколько у Вас было супругов?______________________

9.6.2. Дата заключения брака____________________________

9.6.3. Дата расторжения брака___________________________

9.6.4. Чем закончился ваш брак _________________________

9.6.5. Страна,в которой ваш брак был расторгнут____________

10. Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время

10.1. Предоставьте следующую информацию о Вашей работе/учебе в настоящее время:

Сельское хозяйство
Артист/Исполнитель
Бизнес
Коммуникации
Компьютерные науки
Кулинария/Пищевой сервис
Образование
Инженер
Правительство
Домашнее хозяйство
Юриспруденция
Медицина/Здоровье
Военное дело
Натуральные науки
Безработный
Физические науки
Религиозная должность
Исследования
Пенсия
Социальные науки
Студент
Другое

Если ответили «Другое», то поясните _____________________________
10.2. Название компании-работодателя / учебного заведения_________________________________

10.3. Адрес компании-работодателя/учебного заведения:

10.3.1. Страна ___________________________________________________

10.3.2. Почтовый индекс _________________________________________ /не знаю 

10.3.3. Штат/Край/Область ________________________________________ /нет

10.3.4. Город _____________________________________________________

10.3.5. Улица ____________________________________________________

10.3.6. Дом, офис _________________________________________________

10.3.7. Номер телефона____________________________________________

10.4. Размер месячной зарплаты в местной валюте ___________________ /не знаю 

10.5. Представьте краткое описание Ваших обязанностей(укажите должность)__________________

_____________________________________________________________________________

11. Информация о предыдущихРаботе/Учебе/Стажировках( мужчины,пенсионеры,домохозяйки)

Представьте информацию о Вашей работе за последние 5 лет (если относится):
11.1. Работали ли Вы ранее? Да ____ Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы(необходимо указать информацию только о двух последних работах в течение 5 лет,даже если их было больше):

11.1.1.Компания-работодатель _______________________________________________ 11.1.2.Фактический адрес работодателя:

11.1.2.1. Страна___________________________________________________

11.1.2.2. Почтовый индекс___________________________________________ /не знаю 

11.1.2.3. Штат/Край/Область___________________________________________ /нет 

11.1.2.4. Город ______________________________________________________

11.1.2.5. Улица _____________________________________________________

11.1.2.6 Дом ________________________________________________________

11.1.2.7 Телефон ___________________________________________________

11.1.2.8 Название занимаемой должности _______________________________

11.1.2.9 ФИО руководителя ____________________________________________

11.1.2.10 Дата приема на работу________________________________________

11.1.2.11 Дата увольнения _____________________________________________

11.1.2.12 Опишите кратко свои обязанности(укажите должность)_____________ __________________________________________________________________________

11.2 Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме школы?(мужчины) –Да –Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

Предоставьте следующую информацию обо всех учебных заведениях, в которых Вы проходили обучение(кроме начальной школы)

11.2.1 Наименование учебного заведения _______________________________________

11.2.2.Страна ________________________________________________________

11.2.3. Почтовый индекс_________________________________ /не знаю 

11.2.4. Штат/Край/Область____________________________________ /нет 

11.2.5. Город ____________________________________________________

11.2.6. Улица _______________________________________________________

11.2.7. Дом, офис ____________________________________________________

11.2.8. Специализация(факультет,курс) ______________________________________

11.2.9. Дата поступления в учебное заведение ________________________________

11.2.10. Дата окончания обучения ___________________________________________

12. Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках (мужчины)

12.1. Принадлежите ли Вы к определенному клану или племени? Да  Нет 

Если ответили «Да», то укажите наименование клана/племени ________________________________

12.2. Какими языками Вы владеете?

________________________________

12.3. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да  Нет 

Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили ______________________________________________________________________________

12.4. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной, общественной или благотворительной организации? Да  Нет 

Если ответили «Да», то предоставьте список названий организаций

______________________________________________________________________________

12.5. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения, взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях? Да  Нет 

Если ответили «Да», то поясните

______________________________________________________________________________

12.6. Проходили ли Вы службу в армии? Да  Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

12.6.1. Страна, в которой Вы проходили службу _______________________________

12.6.2. Род войск _________________________________________________

12.6.3. Звание/должность ______________________________________________

12.6.4. Военная специальность(ВУС,расшифровать)__________________________

12.6.5. Дата начала службы _________________________________________

12.6.6. Дата окончания службы ________________________________________
12.7. Проходили ли Вы когда-либо службу или являлись членом или были вовлечены в деятельность военизированных формирований, групп боевиков или повстанческих формирований? Да  Нет 

Если ответили «Да», то поясните

______________________________________________________________________________

13. Информация о медицинских показателях и состоянии здоровья

13.1. Страдаете ли Вы каким-либо опасным для здоровья других людей заболеванием, как например, туберкулез (ТВ)? Да Нет ___

Если ответили «Да», то поясните _______________________________

13.2. Страдаете ли Вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые ставят под угрозу или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие или безопасность и благополучие других людей? Да Нет ____

Если ответили «Да», то поясните ______________________________________

13.3. Употребляете ли Вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись когда-либо наркозависимым? Да___Нет _____

Если ответили «Да», то поясните __________________________________

14. Информация криминального характера

14.1. Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если Вы были помилованы, амнистированы и т.д.)? Да  Нет _____

Если ответили «Да», то поясните _________________________________

14.2. Нарушали ли Вы когда-либо закон или были вовлечены в деятельность, связанную с незаконным оборотов веществ не подлежащих свободному обращению? Да  Нет ___

Если ответили «Да», то поясните _______________________________

14.3. Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией целью Вашей поездки в США? Занимали ли Вы проституцией или сводничеством в течении последних 10 лет? Да  Нет ____

Если ответили «Да», то поясните _________________________________

14.4. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в процессе легализации незаконно полученных денежных средств? Да  Нет ____

Если ответили «Да», то поясните ________________________________

15. Вопросы безопасности

15.1. Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения шпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными целями? Да Нет ____

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________

15.2. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической деятельности на территории США? Да  Нет ___

Если ответили «Да», то поясните ______________________________________________

15.3. Предоставляли ли Вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или поддержку какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям? Да  Нет ____

Если ответили «Да», то поясните___________________________________________

15.4. Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации? Да  Нет _____

Если ответили «Да», то поясните ______________________________________________

15.5. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании или поддержки политики геноцида? Да Нет ____

Если ответили «Да», то поясните _____________________________________________

15.6. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации пыток? Да  Нет ____

Если ответили «Да», то поясните _______________________________________________

15.7. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации убийств (в том числе политических) или других подобных актов насилия? Да  Нет ____

Если ответили «Да», то поясните _____________________________________________

15.8. Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли Вы ответственны или осуществляли в какое-либо время действия особой жестокости по нарушения религиозных свобод? Да  Нет ____

Если ответили «Да», то поясните_______________________________________

16. Нарушение иммиграционного законодательства

16.1. Было ли Вам когда-либо отказа во въезде в США, являлись ли Вы обвиняемым по делу о депортации?

Да  Нет___

Если ответили «Да», то поясните ______________________________________________

16.2. Пытались ли Вы когда-либо получить для себя или помочь другим лицам получить американскую визу, или въехать на территорию США или добиться каких-либо других иммиграционных льгот путем обмана или предоставления заведомо ложных сведений либо другими незаконными способами? Да  Нет ___

Если ответили «Да», то поясните _______________________________________

16.3. Уклонялись ли Вы последние 5 лет от прохождения слушаний по делу о Вашей депортации или о невозможности въезда в США? Да  Нет __

Если ответили «Да», то поясните ____________________________________________

16.4. Находились ли Вы когда-либо незаконно на территории США? Превышали ли Вы когда-либо срок пребывания в стране, разрешенный представителями иммиграционной службы или каким-либо другим способом нарушали условия оговоренные в американской визе? Да  Нет __

Если ответили «Да», то поясните ____________________________________________

17. Разное

17.1. Удерживали ли Вы когда-либо за предела США ребенка-гражданина США, опека над которым поручена судом США другому лицу? Да Нет ___

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________

17.2. Голосовали ли Вы в США в нарушение законов и правил? Да Нет ___

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________

17.3. Отказывались ли Вы когда-либо от американского гражданства для избежания налогообложения?

Да  Нет ___

Если ответили «Да», то поясните _______________________________

17.4. Являлись ли Вы после 30 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной школы (по визе категории F) или средней школы США, не внесшим плату за обучение? Да__Нет___

Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________
Дата __________ Подпись __________________