Образец заполнения анкеты I. Фамилия, имя и отчество - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Образец заполнения анкеты I. Фамилия, имя и отчество - страница №1/1

Образец заполнения анкеты
I. Фамилия, имя и отчество Заказчика:
1. В настоящее время:

а. На русском языке:_______________ Петрова Мария Николаевна _______________________
б. На английском языке:____________ Petrova Maria Nikolaevna___________________________
2. Менял ли Заказчик фамилию–имя–отчество после поступления на работу: да_ Х _ / нет____
Если фамилия – имя - отчество Заказчика изменились (в связи со вступлением в брак,

или со сменой фамилии/имени), и сейчас они отличаются от первоначально указанной в

трудовой книжке, то Заказчику надо ответить на вопросы ПРИЛОЖЕНИЯ № 1 к этой анкете.
II. Дата рождения: _______________06 января 1956 года. __________________________
III. Место рождения: ______Российская Федерация, город Самара _________________
IV. Российское гражданство:
1. Наличие российского гражданства: да_ Х _/ нет______

2. Откуда (республика, город) , и когда выписан из квартиры в связи с выездом

на проживание в США/Канаду:
Откуда-_____ Российская Федерация, город Самара _/ Когда -___ март 1994 года ______
3. В случае выезда за границу еще во время существования СССР, производилось ли
впоследствии оформление российского гражданства: да______/ нет_ Х _
V. Заграничный российский паспорт:
1. Наличие оригинала действительного заграничного российского паспорта:
да_ Х _/ нет______
2. Данные (номер - когда выдан - кем выдан) заграничного российского паспорта

(если имеется)
__ 51 № 1234567, выдан 12.05. 2012 Генконсульством России в городе Торонто, Канада __
VI. Трудовая книжка:
1. Наличие у Заказчика оригинала трудовой книжки: да______/ нет_ Х _
2. Наличие у Заказчика копии трудовой книжки (при отсутствии оригинала): да_____/ нет_ Х _
Заверена ли эта копия у российского нотариуса: да______/ нет_ Х _

3. При отсутствии трудовой книжки, Заказчик сам предоставляет полный перечень всех мест

своей работы, от начала и до конца трудовой деятельности, и надо ответить на вопросы

ПРИЛОЖЕНИЯ № 2 к настоящей анкете.
- 2 -

VII. Диплом о дневном высшем или среднем образовании:
1. Наличие диплома о дневном высшеи или среднем образовании: да_ Х _/ нет______
VIII. Военный билет (только для служивших кадровыми офицерами):

1. Наличие оригинала военного билета: да______/ нет_ Х _
IX. Российское страховое свидетельство:

(обязательного пенсионного страхования)

Примечание - введено с 1996 года
1. Наличие у Заказчика оригинала этого страхового свидетельства: да______/ нет_ Х _
2. Номер страхового свидетельства (при наличии): _____________________

X. Прописка в России:
1. Наличие прописки Заказчика в России: да______/ нет_ Х _

а. Если прописан – указать адрес прописки:
________________________________________________________________________________

б. Если выписан – указать, какой из имеющихся у Заказчика документов подтверждает это

(листок убытия; отметка во внутреннем паспорте о выписке; отметка в заграничном паспорте

«Для выезда на Постоянное Жительство» или «Принят на учет на постоянное жительство»
____________________________ Листок убытия _____________________________
XI. XI. Адреса проживания

1. Адрес последнего места жительства в России: ________________________
__ Россия, город Куйбышев (сейчас – Самара), улица Новосадовая, дом 1 квартира 2___

2. Адрес нынешнего места жительства в США/Канаде:
___ 6000 Bathurst Street, Apt.1234, Toronto, ON, M2R 3G7, Canada_________________________
Адрес последнего места жительства в России: ________________________

XII. Дата выезда из России: ______________18 марта 2002 года ________________
XIII. Справка о заработной плате:
1. Организация (предприятие), выбранная Заказчиком для получения справки о зарплате.

* Выбираются организации с наибольшей зарплатой Заказчика за 2000-2001 годы, или за

любые непрерывные 60 месяцев подряд, от начала его трудовой деятельности и до 01.01.2002.

Указываются :
а. Название организации (предприятия):

* Во время работы на нем Заказчика__________________________________________________
___ Четвертый Государственный Подшипниковый Завод____________________________

** В настоящее время (но если нынешнее название Заказчику неизвестно, то так и пишется –

неизвестно)

___________________________________________неизвестно___________________________


- 3 -

б. Место нахождения организации (предприятия) - республика и город:
____ Российская Федерация, город Куйбышев (сейчас - Самара)_____________
в. Период в 60 месяцев (пять лет) подряд, выбранный Заказчиком для получения справки о

зарплате

___________________1978, 1979, 1980, 1981, 1982 годы_____________________________

г. Существование данной организации (предприятия) в настоящее время:
да______/ нет______ /не известно _ Х _

*******************

Примечание.

Если выбранный период в 60 месяцев приходится на работу в нескольких разных

организациях, то дополнительно также написать про каждую организацию.
XIV. Пенсия:
1. На какую пенсию претендует Заказчик :
а. Трудовая по старости: да_ Х _/ нет______

б. Трудовая по инвалидности: да______/ нет_ Х _
в. Трудовая случаю потери кормильца: да______/ нет_ Х _
г. Государственная по случаю потери кормильца: да______/ нет_ Х _
д. За выслугу лет: да______/ нет_ Х _

2. При наличии ранее назначенной пенсии - указать вид назначенной пенсии, ведомство,

назначившее пенсию, местонахождение пенсионного дела, дату прекращения выплаты

пенсии:
___________________________________Не назначалась______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
XV. Наличие оснований для повышения размера пенсии:

(ветеранское звание, государственные награды, по медицинским показаниям, наличие

нетрудоспособных иждивенцев, и т.д.)
___________________________ Герой Социалистического труда ______________
________________________________________________________________________________
XVI. Выбранный способ заверения документов для назначения пенсии:
1. В российском консулате: да______/ нет_ Х _
- 4 -

2. Внеконсульское (без поездок в российские консулаты, путем легализационного или

апостильного заверения документов) : да_ Х _/ нет______
Примечание: Внеконсульское заверение документов дороже заверения документов в

консулате (до ~ 300 долларов разницы за весь пакет заверяемых документов)
При внеконсульском заверении пенсионных документов указать имя и фамилию

американского /канадского нотариуса, который будет заверять документы (на английском

и на русском языках):

англ.:______ Tom Stenton _________________/ русск.:___ Том Стентон ______
XVI. Куда должна зачисляться пенсия:
1. В России, на открытый Заказчику счет в Сбербанке: да______/ нет_ Х _

2. В США/Канаде, на счет в банке по месту жительства Заказчика: да_ Х _/ нет______
При переводе пенсии в США/Канаду, указать реквизиты банковского счета Заказчика:

а. Наименование банка_______________ TD CANADA TRUST _________________________

б. Адрес отделения банка____4499 Highway 7, Woodbridge, ON, L4L 9A9, Canada _________
____________________________________________________________________________ __

в. Номер самого банка (Institution number)______ 004______________________________________
г. Номер отделения банка (branch number)______ 18902____________________________________
д. Коды банка SWIFT CODE __________ TDOMCATTTOR _____________________
ABA NUMBER___________026009593____________________
е. Личный счет получателя (account number)_______ 7123456_____________________________
ж. Фамилия и имя получателя (в банке, на английском языке) _________Petrova Maria ______
XVIII. Выбранный Заказчиком вариант оплаты работы корпорации

по оформлению пенсии:
1. С полной предоплатой – 800 долларов: да______/ нет_ Х _
2. С авансовым платежом в 200 долларов, и с окончательным расчетом сразу после получения
извещения о назначении пенсии – 1.000 долларов: да_ Х _/ нет______
3. С оплатой работы из полученной пенсии – 1.400 долларов: да______/ нет______

(Этот вариант - только при зачислении пенсии на счет в Сбербанке России)
- 5 -

XIX. Предоставляемые скидки:

* При поступлении заказа на оформление пенсии сразу от двух супругов, им

предоставляется скидка по 15% каждому.
Количество Заказчиков, открывающих заказ на оформление пенсии:

1. Один Заказчик: : да______/ нет___ Х ___
2.Супружеская пара : да__ Х ____/ нет______
XX. Контактная информация:
1. Телефоны, домашний: (416) 111-221-33________ / мобильный: __(416) 444-55-66____________
2. Е-Mail:________________ mariapetrova007@hotmail.com _________________________________
3. Адрес проживания:______ 123 Finch Ave West, apt. 444, Toronto, ON, M2R 4A4, Canada _____
____________________________________________________________________________________
4. Почтовый адрес (если отличается от адреса проживания):_________не отличается_______
_____________________________________________________________________________________
XXI. Вопросы или пожелания Заказчика (при наличии):
___В связи с одновременной подачей сразу двух заявлений на предоставление услуг по

оформлению российской пенсии: от меня и от моего мужа Петрова Александра

Николаевича ( его анкета прилагается), прошу предоставить нам обоим скидки по

15% каждому по стоимости оплаты услуг, предоставляемых корпорацией “RCIS

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Заказчик___________Петрова_____________________ Дата _______10.11.13____________

(подпись)