Методическая разработка для студентов к практическому занятию по учебной дисциплине- поликлиническая хирургия - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Методическая разработка для студентов по теме: «предметы ухода» по... 1 163.61kb.
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... 1 312.41kb.
Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при... 2 549.49kb.
Методические указания для студентов по изучению раздела 1 «Затруднения... 1 112.93kb.
Методическая разработка теоретического занятия для преподавателя... 1 215.93kb.
Методическая разработка для преподавателя по теме: «Из истории медицины» 1 81.55kb.
Цибушкина Надежда Константиновна г. Солигалич 2013 пояснительная... 1 70.62kb.
Заочная математическая олимпиада 2013 года методическая разработка 1 96.55kb.
Методическая разработка классного часа «Моя малая родина» 1 182.09kb.
Методическая разработка практического занятия по теме: «Оценка функционального... 2 599.58kb.
Рабочая программа по учебной дисциплине «Современная хоровая литература»... 1 126.73kb.
Перечень вопросов к вступительному экзамену в ординатуру по травматологии... 1 71.36kb.
- 4 1234.94kb.
Методическая разработка для студентов к практическому занятию по учебной дисциплине- - страница №1/1

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования

«Ставропольский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)

Кафедра поликлинической хирургии
«Утверждаю»

Заведующий кафедрой, профессор

_____________ В.Я Горбунков

«___» __________ 2013 г.



МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов

к практическому занятию по учебной дисциплине-


поликлиническая хирургия
на 6 курсе лечебного факультета
ТЕМА: «Тактика хирурга при деформациях и заболеваниях стопы в условиях поликлиники, заболеваниях костей и хрящей невоспалительной этиологии и тактика при них в условиях поликлиники»

Обсуждена на заседании кафедры

«__» _________ 2013 г.
Протокол №……………….
Методическая разработка составлена

доцентом Д.А. Бугаевым


«___» ________ 2013 г.

Ставрополь 2013 г.



  1. Тема занятия: «Тактика хирурга при деформациях и заболеваниях стопы в условиях поликлиники, заболевания костей и хрящей невоспалительной этиологии и тактика при них в условиях поликлиники».




  1. Актуальность темы.
Заболевания костей и хрящей не воспалительной этиологии, а так же заболевания стопы являются одними из часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата. Лечение данной патологии имеет ряд особенностей, обусловленных анатомическими особенностями стопы и многообразием ее заболеваний.




  1. Учебные и воспитательные цели занятия.

    1. . Общая цель занятия: знать общие принципы диагностики и лечения заболеваний костей и хрящей не воспалительной этиологии, заболеваний стопы в условиях поликлиники.

    2. . Частные цели занятия:

знать:

клинику, диагностику, лечение, вопросы трудовой экспертизы заболеваний костей и хрящей не воспалительной этиологии, заболеваний стопы в условиях поликлиники.



уметь:

  • проводить сбор жалоб, анамнеза,

  • освоить объективные методы исследования,

  • трактовать параклинические данные,

  • назначить комплекс восстановительного лечения.

ознакомиться с методами диагностики заболеваний костей и хрящей не воспалительной этиологии, заболеваний стопы и принципами оперативных вмешательств при вышеназванной патологии.


  1. Схема интегративных связей дисциплины и темы:

    1. Анатомия: умение охарактеризовать анатомию костей, суставов, мышц стопы, конечностей.

    2. Патофизиология: знать патогенез воспаления, асептического некроза, регенерации костной ткани.

    3. Фармакология: умение обосновать показания к назначению медикаментозной терапии при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.

    4. Анестезиология: умение предложить метод обезболивания при разбираемой патологии опорно-двигательного аппарата.

    5. Физиотерапия: умение обосновать физиотерапевтические методы лечения при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарат.

    6. Оперативная хирургия: знать оперативные доступы и их особенности при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.

    7. Рентгенология: уметь назначить и читать рентгенологические снимки.

    8. Организация здравоохранения: знать особенности временной, стойкой утраты трудоспособности и диспансеризации при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.




  1. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки во внеучебное время.

    1. Цели практического занятия и самоподготовки: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение заболеваний костей и хрящей не воспалительной этиологии, заболеваний стопы в условиях поликлиники.

    2. Восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания по изучаемой теме – анатомия, общая хирургия, фармакология, топографическая анатомия и оперативная хирургия, ОЗД, физиотерапия, ЛФК, анестезиология, травматология-ортопедия.

    3. Основные понятия и положения темы: этиология, патогенез, клиника заболевания в зависимости от локализации патологического очага, принципы выбора лечебной тактики в условиях поликлиники.

    4. Средства решения поставленных задач, диагностический поиск – сбор жалоб и анамнеза, оценка клинической симптоматики, дифференциальная диагностика между различными заболеваниями костей и хрящей невоспалительной этиологии, заболеваниями стопы, назначение дополнительных методов исследования, выбор лечебной тактики.

    5. Возможные ошибки при проведении дифференциального диагноза – недостаточное знание клиники и патогенеза заболеваний, трактовки полученных рентгенологических снимков.

  2. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:

    1. Знать этиологию и патогенез заболеваний костей и хрящей не воспалительной этиологии заболеваний стопы.

    2. Изучить основные принципы диагностики стопы.

    3. Оценить особенности основных принципов выбора лечебной тактики при заболеваниях костей и хрящей невоспалительной этиологии, заболеваниях стопы.

    4. Обратить внимание на оперативное лечение и ведение больных в послеоперационном периоде.

    5. Продумать вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации больных с заболеваниями костей и хрящей невоспалительной этиологии, заболеваний стопы.




  1. Рекомендуемая литература:

Обязательная

7.1. Егоров М.Ф., Гунин К.В., Тетерин О.Г. Ортопедическая косметология, коррекция стопы. – М.: Издательство РАМН, 2003. – 80 с.

7.2. Епифанов В.А. Артроз суставов кисти и стопы: Клиника, диагностика, лечение. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 128 с.

7.3. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. – М.: Медпрактика – М, 2008. – 104 с.



Дополнительная

7.4. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004.

7.5. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. – М.: Медицинская литература, 2007. – 320 с.


  1. Вопросы для самоконтроля.

8.1. Знать биомеханику стопы.

8.2. Знать принципы клинической и рентгенологической диагностики заболеваний костей и хрящей невоспалительной этиологии, заболеваний стопы.

8.3. Знать клинику, диагностику и принципы лечения болевых синдромов стопы.

8.4. Знать клинику, диагностику и принципы лечения плоскостопия, знать клинику, диагностику и принципы лечения вальгусной деформации 1 пальца.

8.5. Знать клинику, диагностику, лечение остеохондропатий иасептических некрозов (болезнь Пертеса, Осгута-Шляттера, Келлера 1 и 2, Кинбека, Кенига).

8.6. Знать клинику, диагностику и принципы лечения молоткообразной деформации пальцев стопы, патологической функциональной перестройки костей стопы.

8.7. Знать клинику, диагностику и принципы лечения заболеваний мягких тканей стопы.
9. Тесты контроля исходных знаний на входе:

1. Этиологическим фактором в развитии плоскостопия является: а) врожденная или приобретенная слабость связочного аппарата стопы; б) врожденные дефекты костных структур стопы; в) миозит; г) трофические нарушения.

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;
2. Пяточная шпора это: а) заостренный экзостоз на подошвенной поверхности пяточной кости; б) наличие выраженной омозолелости в пяточной области; в) врожденная рудиментарная кость в пяточной области; г) ничего из вышеперечисленного.

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;


3. Какой вид лечения целесообразно применить при вальгусной деформации I пальца стопы? а) консервативный – корригирующие повязки; б) оперативный; в) ЛФК, физиотерапия, массаж; г) санаторно-курортное лечение; д) ношение ортопедической обуви.

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.


4. Выберите наиболее часто встречающуюся деформацию на стопе: а) вальгусная деформация I пальца стопы; б) «полая стопа»; в) «пяточная стопа»; г) «конская стопа»; д) варусная деформация стопы.

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.


5. Болезнь Келера 1 это остеохондропатия: а) бугра пяточной кости; б) сесамовидных костей стопы; в) ладьевидной кости стопы; г) головок плюсневых костей.

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;


6. При патологии тазобедренного сустава линия лонного сочленения,

соединяющая точку на вершине большого вертела с точкой на вершине

лонного сочленения горизонтальной линией: а) перпендикулярна к оси туловища; б) не перпендикулярна к оси туловища; в) составляет с осью туловища угол более 70°C

1- а; 2 – б; 3 – в;


7. Нарушение подвижности в суставе принято характеризовать

а) как анкилоз; б) как контрактура; в) как ригидность; г) как патологическая подвижность; д) все правильно

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.
8. Отведение и приведение конечностей - это движения: а) в сагитальной плоскости; б) во фронтальной плоскости; в) в аксиальной плоскости

г) внутреннее движение вокруг продольной оси; д) наружное движение вокруг продольной оси

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.
9. Рентгенографическое исследование дает возможность установить перечисленное, кроме: а) наличия костных переломов и степени их консолидации; б) характера смещения отломков; в) изменения структуры костной ткани; г) степени регенерации поврежденного хряща;

д) разрывов крупных сухожилий, наличия свободного газа и жидкости в полостях, мягкотканных опухолей

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.
10. Послеоперационная реабилитация при остеохондропатии головки бедренной кости включает: а) лечебную гимнастику; б) массаж; в) электролечение; г) все перечисленное

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;



Ключ к тестовому контролю на входе: 1 – 1; 2 – 1; 3 – 2; 4 – 1; 5 – 3;

6 – 2; 7 – 5; 8 – 2; 9 – 4; 10 – 4.


10. Тесты контроля исходных знаний на выходе:

1. Для диагностики плоскостопия применяется: а) подометрия; б) плантография; в) рентгенография; г) все перечисленное.

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

2. Остеохондропатия ладьевидной кости стопы это: а) болезнь Мортона; б) болезнь Леддерхозе; в) болезнь Келера 1; г) болезнь Келера 2

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;
3. Остеохондропатия головок плюсневых костей это: а) болезнь Дойчлендера; б) болезнь Леддерхозе; в) болезнь Гаглунда; г) болезнь Келера 2

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;


4. Болезнь Дойчлендера это: а) синдром маршевой стопы; б) патологическая функциональная перестройка; б) «опухоль» стопы; в) все перечисленное обозначает одно и тоже заболевание.

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;


5. При болезни Келера 2 поражается: а) метафиз плюсневых костей; б) диафиз; в) дистальный эпифиз; г) все перечисленное.

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;


6. Разгибание и сгибание конечности - это движения

а) в сагитальной плоскости; б) во фронтальной плоскости; в) в аксиальной плоскости; г) внутреннее движение вокруг продольной оси; д) наружное движение вокруг продольной оси

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.
7. В основе остеохондропатии лежит: а) дисфункция созревания

б) дисфункция роста; в) механическое воздействие; г) неправильное внутриутробное развитие; д) тератогенное воздействие

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.
8. Болезнь Келлер-I – это: а) остеохондропатия плюсневых костей стопы;

б) остеохондропатия ладьевидной кости стопы; в) атипичная форма остеомиелита костей стопы; г) остеохондропатия бугристости большеберцовой кости; д) остеохондропатия тел позвонков

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.
9. При прочтении рентгенограммы нельзя определить: а) форму оси конечности, строение кортикального и губчатого слоев; б) форму и ширину, симметрию суставной щели; в) форму и характер прикрепления мышц и степень их развития; г) состояние росткового слоя и ядер окостенения; д) наличие кист, полостей, секвестров

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д.


10. При болезни Кинбека III-IV стадии с целью нормализации остеогенеза

и улучшения трофики целесообразно применить: а) ФТЛ; б) медикаментозную терапию; в) ЛФК; г) все перечисленное

1- а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;

Ключ к тестовому контролю на выходе: 1 – 4; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 3;

6 – 1; 7 – 2; 8 – 2; 9 – 3; 10 – 4.





  1. Ситуационные задачи.


Задача № 1

Женщина (45 лет) после длительного пребывания на каблуках почувствовала боль в дистальном отделе правой стопы. На следующий день появилась припухлость, стала хромать. Обратилась в поликлинику. При осмотре определяется припухлость в дистальном отделе правой стопы. Кожа нормальной окраски, признаков воспаления нет. При пальпации отмечается опухолевидное образование по ходу диафиза II плюсневой кости, болезненное, костной плотности, неподвижное. Выражено плоскостопие. На представленной рентгенограмме стопы видно веретенообразное вздутие средней части II плюсневой кости, за счет гипертрофированной надкостницы, как муфтой охватывающей диафиз кости. В самом диафизе прослеживается поперечная линия перелома. Концы костных фрагментов несколько узурированы.

Ваш диагноз, лечебная тактика.

Эталон ответа.

1. Патологическая функциональная перестройка диафиза 2 плюсневой кости правой стопы (болезнь Дойчлендера).

2. Гипсовая иммобилизация с моделированием свода стопы, длительность 2 – 3 месяца, решение о прекращении иммобилизации по результатам контрольной рентгенографии.

3. Общеукрепляющая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж.
Задача № 2

Девочка, 10 лет. Жалобы на боль в левой стопе, прихрамывание быструю утомляемость. До начала заболевания девочка была подвижна, занималась танцами, физкультурой. При осмотре левой стопы в области ладьевидной кости видна припухлость, болезненная при давлении, но покраснения и повышения местной температуры нет. На рентгенограммах стоп (прямая и боковая проекция) следа ладьевидная кость снижена на половину своей высоты, структура ее плотная (кость склерозирована), расстояние между соседними костями значительно шире, чем на здоровой стопе.

Ваш диагноз? Какие возможны осложнения при поздней диагностике и отсутствии правильного лечения и как их избежать?

Эталон ответа.

1. Остеохондропатия ладьевидной кости левой стопы (болезнь Келера1), стадия импрессионного перелома.

2. Развитие плоскостопия, деформирующего артроза.

3. Иммобилизация, общеукрепляющая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж.
Задача № 3

Молодая женщина, 29 лет, жалуется на боль при ходьбе и припухлость в дистальном отделе правой стопы, затруднения, свя­занные с подбором обуви. Укачанные признаки появились впервые 5—6 лет тому назад и, по словам больной, связаны с ношением узкой обуви на высоких каблуках. При осмотре стоп выявлено поперечное и продольное плоскостопие. Справа при пальпации хорошо определяется бугристое утолщение головки II плюсневой кости, болезненное при давлении и движении пальца. Признаков воспаления нет. На рентгенограмме стопы и прямой проекции головка II плюсневой кости имеет седловидную форму, расширена, высота ее снижена. Уплощена суставная поверхность основной фаланги соот­ветственно форме головки. Щель плюснефалангового сустава су­жена.

Ваш диагноз, причин и рекомендации по лечению?

Эталон ответа.

1. Деформирующий артроз 2 плюснефалангового сустава правой стопы.

2. Остеохондропатия головки 2 плюсневой кости.

3. Ношение ортопедических стелек, ограничение физических нагрузок, общеукрепляющая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж
Задача № 4

Девочка (10 лет), занимается танцами. Родители обратились на амбулаторный прием хирурга с жалобами ребенка на боли в левой стопе, снижение опороспособности конечности, быструю утомляемость ребенка в течение последнего месяца. При локальном осмотре выявлено опухолевидное, не подвижное, твердое образование в проекции ладьевидной кости стопы. Пальпация в проекции ладьевидной кости болезненна, ткани пастозны. Гиперемии нет. На рентгенограмме выявлено снижение высоты ладьевидной кости, расстояние между соседними костями (рентгенологическая суставная щель) значительно шире, чем на здоровой стопе.

Ваш диагноз и лечебная тактика. Каике осложнения возможны в отдаленном периоде данного заболевания?

Эталон ответа.

1. Остеохондропатия ладьевидной кости левой стопы (болезнь Келера 1) в стадии импрессионного перелома.

2. Иммобилизация стопы гипсовой повязкой с тщательным моделированием сводом стопы, общеукрепляющая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж. По завершению иммобилизации ношение ортопедических стелек, ограничение физических нагрузок.

3. Деформирующий артроз межплюсневых суставов.
Задача № 5

Женщина (46 лет), около 1 года назад была оперирована в связи с вальгусной деформацией 1 пальца. В настоящее время беспокоит деформация 2 пальца той же стопы. Проксимальная фаланга пальца занимает положение разгибания, средняя сгибания. По тыльной поверхности пальца в проекции проксимального межфалангового сустава натоптыш, болезненный при пальпации.

Ваш диагноз, дополнительные методы исследования, лечебная тактика.

Эталон ответа.

1. Молоткообразный 2 палец.

2. Рентгенография стопы в двух проекциях.

3. Оперативное лечение - резекция головки основной фаланги 2 пальца (операция Гомана) с последующим вытяжением за ногтевую фалангу по Черкес-Заде.
Задача №6

Подросток, 14 лет. Родители предъявляют жалобы на нарушение осанки, мальчик сильно сутулится, из-за чего ниже своих сверстников, хотя постоянно занимается спортом (тяжелая атлетика) периодические жалобы на повышенную утомляемость при физической нагрузке. При осмотре отмечается усиление грудного кифоза, которое не меняется при наклоне назад и в положении лежа. Осевая нагрузка на остистые отростки безболезненна. На рентгенограммах: снижение высоты тел 7,8,9 грудных позвонков, сужение межпозвонковых щелей, субхондральные поверхности не четкие, имеется разрыхление и фрагментация апофизов.

Ваш диагноз, лечебная тактика, назовите наиболее вероятную причину развития заболевания в данном случае.

1. Остеохондропатия 7,8,9 грудных позвонков (болезнь Шойермана-Мау).

2. Ортопедический режим (искдлючить физические нагрузки – освободить от занаятий физкультурой), общеукрепляющая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж, ношение корсета. Диспансерное наблюдение.

3. Чрезмерная физическая нагрузка при занятиях тяжелой атлетикой.
Задача №7

Мужчина (32 года). Жалуется на боли в правом коленом суставе и ограничение движений, возникающих после нагрузки и исчезающих после отдыха и покоя. При объективном исследовании объем движений полный, пальпаторно определяется скудный выпот в полости сустава. Связки стабильны, симптомы повреждения менисков отрицательные. На рентгенограмме в области суставной поверхности выявлен ограниченный участок субхондрального уплотнения кости с узкой зоной просветления по окружности.

Ваш предварительный диагноз, дополнительные методы исследований и лечебная тактика.

Эталон ответа.

1. Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига) правого коленного сустава. Синовиит.

2. МРТ коленного сустава.

3. тактика ведения больного: пункция сустава с микроскопией осадка суставной жидкости. Иммобилизация. ФТЛ, общеукрепляющая терапия
Задача №8

Мужчина (26 лет). Занимается спортом, жалуется на рецидивирующие боли в суставе. Однократно был блок сустава, который устранил самостоятельно. При осмотре выявлен симптом баллотирования надколенника. Симптомы повреждения менисков и связок отрицательны. На рентгенограмме уплотненный субхондральный участок кости внутреннего мыщелка бедра, окружен более широкой зоной просветления.

Ваш предварительный диагноз, дополнительные методы исследований и лечебная тактика.

Эталон ответа.

1. Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига) правого коленного сустава. Синовиит. Свободное внутрисуставное тело

2. МРТ и УЗИ коленного сустава.

3. Тактика ведения больного: пункция сустава с микроскопией осадка суставной жидкости. Иммобилизация. Оперативное лечение в условиях стационара – артроскопия, удаление свободного внутрисуставного тела.
Задача №9

Мальчик (10 лет) упал на улице в феврале месяце, ударился областью правого тазобедренного сустава. Лечился амбулаторно у хирурга по поводу ушиба тазобедренного сустава, купирование болевого синдрома и восстановление функции конечности в течение 5 – 6 дней. В мае месяце того же года родители заметили у ребенка нарушение походки (хромота), что послужило причиной повторного обращения к хирургу. На выполненных рентгенограммах патологии врач не обнаружил. Лечение не назначалось. Через 4 месяца нарушение походки сохраняется, отмечается гипотрофия бедра на 1,5 см, ограничение отведения и ротационных движений в тазобедренном суставе, положительная осевая нагрузка на сустав. На повторно выполненной рентгенограмме зарегистрирована грибовидная деформация головки бедра и расширение рентгенологической суставной щели.

Ваш диагноз и лечебная тактика. Укажите рентгенологические стадии, в которых были выполнены рентгенограммы. Какая ошибка допущена хирургом? Какие осложнения возможны в отдаленном периоде заболевания.

Эталон ответа.

1. Остеохондропатия головки правой бедренной кости (болезнь Лег-Кальве-Пертеса).

2. госпитализация ребенка, разгрузка сустава манжеточным вытяжением. Общеукрепляющая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж. Санаторно-курортное лечение. Диспансерное наблюдение.

3. Первые рентгенограммы выполнены в стадии «остеопороза», вторые – «импрессионного перелома».

4. Заболевание диагностировано не своевременно (с опозданием). Лечение в указанном выше объеме необходимо начать с мая месяца.

4. Деформирующий коксартроз.
Задача №10

Мужчина (40 лет), работает грузчиком. Обратился в поликлинику с жалабами на боли в левом тазобедренном суставе. Заболел постепенно. Начало заболевания связывает с ушибом области сустава в результате падения. Боли прошли самостоятельно в течение 3 – 4 дней. Спустя 6 – 7 месяцев вновь появился болевой синдром, в последующем нарушение опорспособности. Самостоятельно принимал НПВС. За медицинской помощью обратился, так как из-за болей не может выполнять свою работу. Локально выявлено: укорочение конечности 2 см, гипотрофия бедра и голени до 2 – 2,5 см, отграничение движений в суставе за счет отведения и ротации. Осевые нагрузки на сустав взывают усиление боли. На рентгенограмм: головка бедра деформирована, имеются кистозные изменения в субхондральном слое головки бедра, рентгенологическая суставная щель не равномерная, остеопороз в области дна вертлужной впадины, в области крыши вертлужной впадины – шиповидные краевые разрастания.

Ваш диагноз и дальнейшая лечебная тактика, экспертиза трудоспособности.

Эталон ответа.

1. Асептический некроз головки левого бедра, коксартроз 2 ст.

2. Общеукрепляющая терапия, НПВС, массаж, ЛФК, ФТЛ. Консультация ортопеда-травматолога для решения вопроса об эндопротезировании.

3. Больной не трудоспособен, необходима выдача больничного листа и оформление документов МСЭ для решения вопроса о стойкой утрате трудоспособности и разработки индивидуальной программы реабилитации.
12. Краткое изложение содержания темы.

Клиническое обследование больных с патологией стопы.

Во время сбора жалоб и анамнеза устанавливают длительность заболевания, детализируют жалобы, уточняют профессию больного, характером выполняемой работы. Необходимо выяснить объем предыдущего лечения, проведенных операций, их сроки и последовательность.

Следует учитывать то обстоятельство, что имеющиеся в области стопы изменения могут носить вторичный характер и быть проявлениями сосудистых заболеваний, эндокринных расстройств или специфических инфекций.

Осмотр стопы следует проводить в положении свободного свисания ее и под нагрузкой - при стоянии и ходьбе, если это не причиняет больному сильных страданий. Прежде всего обращают внимание на положение пальцев и стопы, наличие деформаций, свищей, язв, мозолей, трещин, отека, изменение цвета кожи. При осмотре определяют сохранение симметричности анатомических ориентиров. Осматривают не только стопу, но и голень.

Определяют объем активных и пассивных движений в суставах стопы. Если в процессе обследования выявляются расстройства движений, то выяснение причины их поможет устранить этиологические моменты поражения.

С помощью пальпации стопы устанавливают состояние кожных покровов: влажность или сухость, наличие припухлости, уплотнений, смещаемость кожи и подкожной жировой клетчатки. Пальпацией определяют разницу температур больной и здоровой конечности, локализацию болезненного процесса, грубые расстройства чувствительности, положение отдельных костей, пульсацию сосудов, особенности деформаций. Пальпация необходима при исследовании изменений поперечного и продольного сводов стопы, поражении большого пальца, определении болезненности головок плюсневых костей.

При рентгенологическом исследовании снимки выполняют в стандартных проекциях, при необходимости в косой или с функциональной нагрузкой. При одновременном исследовании обеих стоп снимки обязательно делаются с симметричной укладкой конечностей. Поврежденная область или участок, подозрительный на наличие патологического процесса, должен находиться в центре снимка. Данные рентгенологических исследований достаточно информативны при определении характера и выраженности различных деформаций стопы.
Метатарзалгия и планталгия.

Под метатарзалгией принято понимать болевой синдром в переднем отделе стопы. Названием «плантагия» обозначают боль в любом участке стопы. Этими терминами обычно пользуются при описании состояния больного, когда причина боли остается не ясной. При правильно установленном диагнозе и целенаправленном лечении, как правило, отсутствует необходимость в употреблении данных терминов.

В перечень заболеваний, вызывающих боль в стопе входят болезни сосудистого, нервного и опухолевого генеза, а также ортопедические, кожные, эндокринные и обменные болезни. В комплексное понятие «метатарзалгия» входят также заболевания фасций стопы на почве их дегенеративных изменений, повреждениий, а также экзогенной и эндогенной инфекции.

Распознавание причин развития болевого синдрома в области стопы представляет нередко большие трудности. Приходится учитывать множество заболеваний и патологических состояний: при которых наблюдается болевой синдром. Предполагаемый диагноз заболевания должен быть обязательно подтвержден рентгенограммами, соответствующими пробами и специфическими реакциями, характерными для того или иного заболевания. Следует иметь в виду, что без выявления патологического субстрата, провоцирующего возникновение болевого синдрома, нельзя рассчитывать на эффективное лечение метатарзалгии или планталгии. Практически все случаи неудач при лечении больных с сильными болями в стопе объясняются отсутствием целенаправленной терапии в связи с неизвестной этиологией заболевания и не выявленным патологическим субстратом, поддерживающим развитие болевого синдрома. Можно отметить, что далеко не всегда клинико-рентгенологические исследования стопы позволяют прояснить картину заболевания.

Выявление причин метатарзалгий и планталгий следует начинать с анализа клинических проявлений болевого синдрома. Многим заболеваниям свойственны боли, ограниченные определенными строго локальными участками стоп, которые соответствуют расположению патологического очага. В этих случаях топический диагноз, основанный на данных пальпаторного исследования стоп, дает возможность выяснить характер заболевания.

В случае поперечного плоскостопия боль появляется на подошвенной поверхности в области второго-третьего плюснефаланговых суставов, на тыле стопы, в месте, соответствующем соеди­нению ладьевидной и клиновидных костей, а также клиновиднойи II плюсневой кости. При вальгусном искривлении большого пальца и наличии бурсита в области первого плюснефалангового сустава определяется участок болезненности, соответствующий внутренней части щели сустава. При деформирующем артрозе и ригидном большом пальце боль локализуется в области первого плюснефалангового сустава. При болезни Келера II участок болевой чувствительности соответствует расположению головки II плюсневой кости. При болезни Келера 1 болезненна область ладьевидной кости на тыле стопы. При болезни Дойчлендера боль локализована в области диафизов II или III плюсневых костей. Для болезни Мортона характерна жгучая боль в области третьего межпальцевого промежутка у основания III и IV паль­цев. Добавочная ладьевидная кость может дать боль по внутрен­ней поверхности стопы кпереди от медиальной лодыжки. Асептический некроз таранной кости приводит к диффузным болям в заднем отделе стопы и по ее тыльной поверхности. Боль при неправильно сросшемся переломе пяточной кости зависит от места прохождения линии перелома. Чаще всего болезненна область бугра пяточной кости и участок подошвы у внутреннего края пятки. При пяточной шпоре и остеохондропатии бугристо­сти пяточной' кости болезненный участок расположен в области пяточного бугра. При ортопедических заболеваниях боль, чувство неудобства и усталости в стопе появляются до развития видимой деформации стопы. Длительно текущий болевой синдром приводит к изменению функции стопы и к нарушению ходьбы.


Вальгусная деформация 1 пальца стопы.

Вальгусная деформация большого пальца характеризуется целым рядом сопутствующих изменений, имеющих значение для понимания сущности указанной патологии и разработки патогенетически обоснованных методов лечения. Кроме вальгусного отклонения большого пальца, заболевание включает в себя деформирующий артроз плюснефаланговых суставов, хронический бурсит, экзостозы головки 1 плюсневой кости, поперечную распластанность стопы, внутреннее (варусное) отклонение 1 плюсневой кости. Особенно неблагоприятным для больного при данной патологии является снижение опорной способности передневнутреннего отдела стопы, возникающее после соскальзывания головки 1 плюсневой кости с медиальной сесамовидной косточки, расположенной под наружным краем суставной поверхности головки. В результате этого нагрузка переносится на головки средних плюсневых костей. На подошвенной поверхности и в проекциях последних образуются натоптыши, омозолелости, затрудняющие ходьбу из-за резкой болезненности.

Для оперативного лечения поперечно-распластанных стоп с вальгусным отклонением 1 пальца в настоящее время предложено более 200 способов и их модификаций. В клинической практике широкое распространение получили 8-10 оперативных методик, которые многие хирурги применяют без учета тяжести заболевания и характера патологии плюснефалангового сустава.

В большинстве случаев они устраняют один-два компонента деформации и оставляют без внимания другие изменения. К подобным операциям относятся, резекция экзостоза на боковой поверхности головки 1 плюсневой кости (операция Шеде), резекция проксимального участка проксимальной фаланги большого пальца (операция Брандеса), резекция головки 1 плюсневой кости (операция Вредена-Мэйо), окончатая остеотомия в дистальном отделе 1 плюсневой кости (операция Кочева).

Продолжительность иммобилизации после выполнения реконструктивных операций по поводу данной патологии зависит от уровня остеотомии 1 плюсневой кости и особенностей ее выполнения. Сроком иммобилизации в 4 недели можно ограничиться лишь в случае, когда остеотомия произведена в пределах основания плюсневой кости, отступя 12-15 мм от клиноплюсневого сустава без пересечения латеральной пластинки коркового вещества. При остеотомии, осуществленной в области диафиза, продолжительность иммобилизации должна быть не менее 2 месяцев. Иммобилизацию прекращают после рентгенологически установленной консолидации в области остеотомии.

В качестве средств долечивания после прекращения иммобилизации необходимо предусмотреть назначение больным корригирующих приспособлений и ортопедической обуви, изготовленной с учетом деформации других отделов стоп: продольного плоскостопия, вальгусной установки стоп. В любом случае больным назначают ношение супинатора с выкладкой продольного и поперечного свода в течение года после операции.

Обязательно применения комплекса физиотерапии, лечебной физкультуры и массажа.
Приобретенная молоткообразная деформация пальцев стопы.

Поперечной распластанности стоп и вальгусному отклонению 1 пальца часто сопутствуют молоткообразные пальцы. Для молоткообразной деформации пальцев характерно разгибательное положение проксимальной фаланги, сгибательное – для средней фаланги и сгибательное или разгибательное – для дистальной фаланги. Обычно поражается 2, 3, реже 1 палец. Порочное положение пальцев устраняют одновременно с другими последствиями статистических деформаций стоп. Иногда хирурги ограничиваются исправлением только молоткооразной деформации пальцев.

Консервативное лечение дает хорошие результаты тогда, когда его применяют в начале развития деформации и проводят систематически и длительно. Но больные часто не лечатся регулярно; деформация пальцев прогрессирует, становится фиксированной и поддается только оперативному лечению.

При лечении молоткообразного 1 пальца после резекции межфалангового сустава целесообразно добиваться его артродеза, оставляя свободными движения в плюснефаланговом суставе. Этим самым сохраняется и улучшается функция в плюснефаланговом суставе, имеющем большое значение во время переката стопы при ходьбе.

Для 2 - 5 пальцев получение анкилоза в межфаланговых суставах при оперативном лечении нежелательно, так как из-за нарушения функции это приводит к неудобству при ходьбе и ношении обычной обуви.

Порочное положение пальцев, исправляют чаще всего при помощи резекции наиболее выступающей головки проксимальной фаланги (операция Гомана) с последующим вытяжением пальца за дистальную фалангу. При запущенной форме молоткообразной деформации пальцев с подвывихом в плюснефаланговом суставе дополнительно к операции Гомана показано рассечение суставной капсулы, а при полном вывихе - частичная резекция головки соответствующей плюсневой кости из подошвенного доступа по пальцевой складке и вытяжение за дистальную фалангу сроком до 3 недели для растяжения мягких тканей.

Резекция основания проксимальной фаланги молоткообразного пальца (операция Гохта) часто ведет к нестабильности в плюснефаланговом суставе, которая особенно выражена при удалении всей фаланги. В последнем случае палец становится «вялым» и может легко вывихиваться. Некоторые хирурги исправляют молоткообразную деформацию 11 и IV пальцев путем их ампутации и экзартикуляции, что впоследствии ведет к усилению деформации соседних пальцев. Особенно не эффективным является иссечение натоптышей в области подошвы при сохранении опущения головок средних плюсневых костей.
Шпора пяточной кости.

Пяточная шпора характеризуется костными разрастаниями на пяточной кости чаще всего у места прикрепления длинной подошвенной связки и реже у места прикрепления пяточного сухожилия. Основной причиной образования экзостозов является плоскостопие, в ряде случаев они могут иметь инфекционное происхождение (ревматизм, иногда грипп, ангина). Причиной образования пяточных шпор может быть подагра.

Поводом обращения к врачу большинства больных с пяточной шпорой являются резкие боли в пятке, возникающие при нагрузке. Внешних изменений со стороны пяток не отмечается. Развитие болевого синдрома большинство авторов связывают с реактивными процессами, как в самой шпоре, так и в окружающих ее мягких тканях. Асептический процесс постепенно прогрессирует, изменения приобретают пролиферативный костеобразовательный характер с развитием на подошвенной поверхности бугра пяточной кости костных разрастаний, которые в ряде случаев сопровождаются разлитым периоститом, охватывающим его заднюю и верхнюю поверхности.

Больные с пяточными шпорами в большинстве случаев обращаются уже в фазе развившегося процесса, поэтому диагностика не представляет затруднений. Решающую роль в распознавании пяточных шпор играет рентгенологическое исследование. Характерно, что большие шпоры часто оказываются мало или совсем безболезненными, между тем как наибольшие страдания причиняют маленькие шпоры. Боли вызываются реактивными процессами в кости и мягких тканях и прежде всего, обусловлены развитием бурсита.

В основе консервативного метода лечения пяточных шпор, связанных с плоскостопием, лежит необходимость разгрузки зоны болезненности от давления. С этой целью больным показано ношение ортопедической обуви с стелек, которые имеют углубление соответственно болезненности в пяточной области. При консервативном лечении предусматривается применение в различных вариантах новокаиновых блокад, широкое использование физических факторов, обладающих обезболивающим и рассасывающим действием (УФО, электро- и фонофорез, лазеро - и КВЧ-терапия), массажа, лечебной гимнастики, теплых ванн, а также лекарственных средств. Оперативное удаление пяточных шпор не эффективно и приводит к рецидивам, так как причина образования пяточных шпор сохраняется.
Патологическая функциональная перестройка костей стопы

(усталостные переломы).

В течение патологической функциональной перестройки костной ткани З. С. Миронова и соавт. (1980) выделяют четыре стадии, отражающие нарастание патологических изменений костного вещества, компенсаторных явлений и нарушения функции пораженного сегмента.

1 стадия (периостоз) - утолщение коркового вещества кости, неравномерность этого утолщения в патологической зоне, развитие дистрофических и дегенеративных изменений надкостницы. Клинически - жалобы на боли в соответствующих костях после нагрузки, которые после кратковременного отдыха исчезают.

2 стадия (формирование зон линейной или лакунарной перестройки) характеризуется болями, не проходящими после отдыха и усиливающимися после физической нагрузки. Имеется отечность, гиперемия кожных покровов, локальная болезненность, неровность кости при пальпации; рентгенологически – линейные зоны просветления в корковом веществе или зоны лакунарной перестроки в губчатых костях в виде кистовидных просветлений.

3 стадия (патологический перелом) характерны резкие боли в пораженной кости; рентгенологически - склеротические изменения краев перелома, неровности и линии перелома или образование в центре перелома кистовидной полости.

4 стадия (последствия перестройки): отмечаются умеренные постоянные боли при нагрузке; рентгенологически - нарушение формы кости.



Усталостные переломы плюсневых костей в литературе известны как «маршевый перелом», «перелом Дейчлендера», а перелом широкой части основания V плюсневой кости известен как «перелом Джонса». Диагноз патологической перестройки плюсневых костей устанавливается на основании характерной клинико-рентгенологической картины. Как правило, больные жалуются на боли разной степени в области переднего отдела стопы, особенно при перекате. При осмотре определяется наличие болезненного очага в области тыльной поверхности переднего отдела стопы в виде локальной припухлости размером до 2 см. Как правило, боли локализуются в области диафиза, реже - у основания и шейки плюсневой кости. Пальпаторно область отека имеет костную плотность. В ряде случаев отек распространяется на всю тыльную поверхность стопы и: голеностопного сустава. Осевая нагрузка пораженного пальца вызывает резкую боль в области перестроечного процесса плюсневой кости. Очень часто на первичных рентгенограммах трудно сразу установить диагноз, и больные, как правило, лечатся по поводу других заболеваний (миозит, хронический тендинит, ушиб и др.). Рентгенологическая картина маршевого перелома зависит, прежде всего, от длительности процесса, его локализации и характера выполняемых нагрузок. На 'рентгенограмме можно увидеть, как плюсневая кость постепенно приобретает веретенообразную форму, обнаружить линии «надлома», нередко и полные переломы. В затруднительных случаях для выявления маршевого перелома следует производить рентгеновские снимки в 3/4 проекции. Дополнительную информацию можно получить и при томографическом исследовании.

Основной метод лечения перестроечного процесса плюсневых костей - консервативный, при этом предусматривается устранение нагрузок и создание покоя пораженному сегменту конечности. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до уровня верхней трети голени сроком на 4-5 недель. Назначают инъекции раствора новокаина в очаг поражения, после стихания болей - физиотерапевтическое лечение, электростимуляция мышц, лечебная физкультура. После прекращения гипсовой иммобилизации проводят клинико-рентгенологический контроль. При отсутствии болей как при пальпации, так и при ходьбе, а также рентгенологических признаков перестроечного процесса больным разрешается постепенно увеличивать нагрузку на стопы. Восстановительный период может длиться до 6 мес. Во время реабилитационного периода не рекомендуется носить обувь на высоких каблуках, так как возникают большие нагрузки на пальцы и передний отдел стопы, в том числе на зону перестроечного процесса.


Бурситы стопы.

На подошвенной поверхности стопы вблизи суставов расположено множество мелких слизистых сумок, которые подвергаются постоянному давлению, трению и травмированию вследствие нарушения строения сводчатых конструкций стопы при плоскостопии и поперечной распластанности стоп. К ним относятся сумки, расположенные под головками и между головками плюсневых костей, вблизи добавочных и сесамовидных костей, под сухожилиями червеобразных мышц, между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы, у основания V плюсневой кости, под сухожилием передней больше берцовой мышцы вблизи места прикрепления его к медиальной клиновидной кости и др. Следует иметь в виду возможность образования на стопе новых сумок в местах трения между скользящими поверхностями. Таким путем, например, образуется слизистая сумка на внутренней поверхности головки 1 плюсневой кости при вальгусной деформации большого пальца.

Жалобы больных при этой патологии часто не имеют подтвержденной специальными исследованиями объективной основы, и пациенты долго не находят «лечащего врача». Слизистые сумки, как известно, ввиду глубокого залегания не могут быть обнаружены при пальпации, в них не определяется флюктуация, нельзя отметить и крепитации при слипчивом воспалении, хотя все эти факторы в той или иной степени могут иметь место, вплоть до образования рисовидных тел - явления, весьма типичного для многих синовиальных сумок у человека.

Хронические бурситы лечат консервативно: рациональная обувь, супинаторы с выкладкой поперечного и продольного сводов стопы, снижение статических нагрузок, физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, диатермия, УВЧ-терапия, электрофорез йодида калия и др.), инъекции гидрокортизона в область болезненности. В отдельных случаях для купирования болевого синдрома требуется полная разгрузка стопы на срок до 2-3 недели.


Остеохондропатии стопы

В основе заболеваний лежит асептический некроз участков губчатой кости, находящихся в условиях наибольшей механической нагрузки. Характерным является поражение эпифизов или апофизов трубчатых костей, а также тел некоторых мелких губчатых костей стопы. Остеохондропатии относят к болезням детского и юношеского возраста, взрослые болеют редко. У большинства больных процесс протекает доброкачественно, мало отражается на общем состоянии и функции суставов. Часто наблюдается самоизлечение, когда лишь деформирующие артрозы являются свидетельством перенесенного в прошлом заболевания.

Этиопатогенез заболевания до конца не выяснен. Считают, что остеохондропатии являются результатом местных сосудистых расстройств, происходящих под действием различных факторов - врожденного характера, обменного, инфекционного, травматического и др. В развитии заболевания различают пять стадий: 1) асептический некроз; 2) импрессионный переломи фрагментация; 3) рассасывание некротизированной костной ткани; 4) репарации (остеосклероз); 5) восстановление, а при отсутствии лечения - развитие деформирующего остеоартроза. Типичные места локализации болезни на стопе: ладьевидная кость (болезнь Келера I, синдром Мюллера-Вейсса), головки плюсневых костей (болезнь Келера П), сесамовидная кость I пальца (болезнь Ренандера-Мюллера), бугристость V плюсневой кости, блок таранной кости, бугор пяточной кости (болезнь Гаглунда - Шиица).

Остеохондропатия головок плюсневых костей (болезнь Келера II) по данным литературы - одна из наиболее частых локализаций остеохондропатии. Встречается в возрасте 10-20 лет преимущественно у женщин. Кроме типичной локализации болезни Келера II в головках II и III плюсневых костей, иногда встречаются атипичные формы поражения (множественные, двусторонние поражения головки IV, 1, V плюсневых костей). Особенностью множественного поражения головок плюсневых костей является наличие у таких больных статических деформаций стопы: продольного и поперечного плоскостопия, плосковальгусной деформации стопы, вальгусной деформации 1 пальца. У многих больных отмечаются также признаки диспластического развития.

Клинически определяются припухлость и болезненность в области пораженных процессом головок плюсневых костей, движения в плюснефаланговых суставах ограничены. Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. Деструктивные изменения приводят к перестройке костной ткани, ее фрагментации, уплощению и деформации головок. В конечной фазе заболевания определяют признаки деформирующего артроза с типичными костными разрастаниями в области головки и меньшими изменениями в области основания фаланги. У многих больных клинически и рентгенологически процесс заканчивается полным выздоровлением. Переход остеохондропатии в деформирующий артроз вовсе не обязателен, если исключить многократные травмы стопы; благоприятный исход имеется в тех случаях, когда первичный некроз не осложняется переломом. Избежать этого удается не всегда. Односторонние поражения головок плюсневых костей часто приводят к чрезмерной нагрузке на другую стопу, что иногда становится причиной патологической перестройки плюсневых костей (болезнь Дейчлендера).

Лечение асептического некроза головок плюсневых костей консервативное: покой конечности на 2-2,5 недели, ванны, массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение, медикаментозная терапия. Рекомендуется пользоваться рациональной обувью и ортопедическими стельками.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой

(болезнь Ocгутa- Шлаттера)

Остеохондропатии - это заболевание апофизов и эпифизов трубчатых костей, губчатого вещества коротких костей у детей, возни­кающие на гипо- или аваскулярной основе.

Встречается часто, поражает преимущественно мальчиков в возрасте 13-15 лет, занимающихся спортом, нередко наблюдается с двух сторон. В основе заболевания лежат нарушения процессов окостенения. При микроскопическом исследовании тканей апофиза некроз костных балок не обнаружен. У ряда подростков изменения в области бугристости большеберцовой кости сочетаются с изменениями в позвоночнике, напомина­ющими остеохондропатию, что подтверждает дизонтогенетическую при роду этих двух процессов. Боль и припухлость в области бугристости большеберцовой кости часто возникают после повышенной физической нагрузки или трав­мы, при натяжении связки надколенника.

Клиническая диагностика заболевания более достоверна, чем рентгенологическая. В оценке рентгенологических признаков болезни Осгуда- Шлаттера необходимо учитывать варианты нормальной оссификации апофиза большеберцовой кости, неравномерность с обеих сторон. Именно поэтому диагностику заболевания основывают на данных клиники (боль, припухлость) и несоответствии между значительным увеличением хряща апофиза, выявляемого при пальпации, и мень­шей его величиной на рентгенограмме.

Заболевание следует дифференцировать от инфрапателлярного бурсита, остеомиелита, хрящевой опухоли.

При лечении предусматриваются исключение всех видов пере­грузок, электрофорез эуфиллина, никотиновой и аскорбиновой кислот, новокаина, а при выраженных и стойких болях - гидрокортизона. Целесообразно чередовать их с УВЧ, диатермией постоянным магнитным полем. Согревающий компресс на ночь уменьшает боль в области бугристости. Процесс, как правило, протекает благополучно и завершается выздоровлением.


Остеохондропатия полулунной кости кисти (болезнь Кинбека)

У детей и подростков встречается редко, возникает преимущественно у лиц мужского пола в возрасте 17-50 лет, чаще без видимых причин. В основе его лежит субхондральный некроз полулунной кости. Болезнь проявляется локальной болью и припухлостью. В области полулунной кости. При тыльном сгибании кисти, сжатой в кулак, боль' усиливается. На рентгенограмме определяются сначала сма­занная картина структуры кости, секвестроподобно уплотненные тени, затем снижение высоты полулунной кости.

Лечение консервативное: фиксация кисти гипсовой лонгетой в положении легкого разгибания, электрофорез новокаина и сосудо­расширяющих средств, ультразвук, озокеритовые и грязевые аппликации. Исход лечения благоприятный при ранней диагностике и длительном лечении. У взрослых может появиться боль, обусловленная деформирующим артрозом, по поводу которого проводят повторные курсы кон­сервативного лечения, а при его безуспешности могут возникнуть показания к оперативному лечению.
Рассекающий остеохондроз суставных поверхностен (болезнь Кёнига).

Рассекающий остеохондроз (остеохондрит) представляет собой ограниченный субхондральный некроз суставного отдела кости. Среди ортопедических заболеваний встречается в 0,8 %, а среди заболеваний коленного сустава -до 2 %. у детей встречается сравнительно редко. Этиология заболевания окончательно не выяснена. Некоторые авторы считают причиной субхондрального некроза эмболию сосудов, питающих ограниченный участок эпифиза. Другие ведущее значение придают травме, в том числе микротравме, так как локальный некроз возникает в наиболее нагружаемых отделах у молодых лиц, испытывающих постоянные большие нагрузки. Рассекающий остеохондроз возникает преимущественно в возрасте 20-40 лет; у лиц мужского пола в 2 раза чаще. Патологический очаг у 93 % больных локализуется в коленном суставе, причем у 68 % больных с двух сторон; значительно реже - в локтевом, голеностопном и тазобедренном суставах.

Различают три стадии течения процесса. Заболевание обычно начинается с боли в суставе и небольшого синовита, возникающих после нагрузки и исчезающих после отдыха и покоя. В этой стадии на рентгенограмме в области суставной поверхности может выявляться ограниченный участок субхондрального уплотнения кости, иногда с узкой зоной просветления в окружности. Во 11 стадии боль в суставе приобретает более постоянный и выраженный характер. На рентгенограмме уплотненный субхондральный участок кости окружен более широкой зоной просветления. В 111 стадии у детей и взрослых сохраняется боль в суставе, но у детей синовит бывает редко, в то время как у взрослых он более постоянный. Если некротизированный костно-хрящевой фрагмент отделился и превратился в свободное тело, то возможны блокады.

Трудности диагностики испытываются при атипичных формах, проявляющихся в виде плоских и миниатюрных кистозных очагов. Рассекающий остеохондроз суставных поверхностей у детей, особенно если имеется двустороннее или множественное поражение, наиболее часто следует дифференцировать от множественной эпифизарной дисплазии. У детей, подростков и взрослых также следует иметь в виду повреждение хряща мыщелков бедра и надколенника, сопровождающееся болями и синовитом.

В 1 и во 11 стадии процесса показано только консервативное лечение в виде ограничения нагрузки с полным исключением прыж­ков, бега и других видов перегрузки. Местно - ультразвук, диатермия, электрофорез новокаина, сосудорасширяющих средств, гид­рокортизона. Такое лечение у детей и подростков дает хорошие результаты, у взрослых с синовитом могут быть повторные обострения.

Хирургическое лечение показано в случаях частных блокад, обусловленных ущемлением отделившегося свободного костно-хрящевого тела.

При артроскопии можно не только уточнить диагноз, но одновременно удалить мелкие хрящевые тела, а также значительно уменьшить объем хирургического вмешательства для удаления более крупных свободных костно-хрящевых тел. Для этого свободное тело специальным инструментом подтягивают и фиксируют в наиболее доступном для разреза участке сустава, над которым делают разрез в 2-3 см, и тело удаляют. Рану ушивают наглухо. После удаления суставной мыши боль и синовит, как правило, исчезают.

При значительных очагах некроза, длительном их сохранении без положительной динамики, сопровождающихся болями и синовитом, прибегают к туннелизации или удалению некротизированных участков кости.




Асептический некроз головки бедренной кости.

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) относится к тяжелой патологии тазобедренного сустава. Заболевание поражает в основном мужчин, протекает длительно, приводит к снижению трудоспособности и в конце концов - к инвалидности.

Возникновение болезни объясняется врожденным или приобретенным дефектом кровеносных сосудов, питающих тазобедренный сустав (отсутствие некоторых артерий, сужение их диаметра, снижение общего суммарного бассейна), в сочетании с воздействием неблагоприятных факторов (травма, алкоголь, никотин, повышенное атмосферное давление и др.).

В силу указанных причин развивается ишемия головки бедренной кости. Возникают патологические процессы, ведущий из них вызывает нарушение венозного оттока из проксимального отдела бедра, повышается внутрикостное кровяное давление, что в конечном итоге обусловливает некроз костной ткани

Вначале патогистологическая картина заболевания характеризуется поражением микроциркуляторного русла костного мозга (стаз, коагуляционные тромбы в синусоидах, плазмо- и геморрагии, некробиоз некоторых костномозговых клеток). В последующем появляется так называемый ретикулярный эозинофильный некроз, в костной ткани происходит гибель остеоцитов, сопровождающаяся запустеванием лакун и распадом отдельных пластинок.

К ранним клиническим проявлениям АНГБК относятся боли, атрофия мышц бедра и голени, ограничение движений в тазобедренном суставе,. особенно внутренней ротации и отведения, нарушение походки. В дальнейшем развиваются контрактуры тазобедренного сустава, деформации таза и позвоночника.

Боли имеют место у всех пациентов, могут возникать внезапно, появляются в паховой области, реже области бедра, коленного сустава, пояснично-крестцового отдела позвоночника, нередко иррадиируют в голень и даже стопу. Вначале они бывают кратковременными, исчезают после отдыха, но со временем приобретают постоянный характер, усиливаются и могут оставаться в ночное время. Анальгин и подобные ему препараты боли обычно не снимают. Они не сопровождаются повышением температуры тела, изменениями в крови, признаками воспаления тазобедренного сустава, но пациенты постепенно перестают нагружать конечность. При целе­направленном сборе анамнеза характер болей позволяет заподозрить асептический некроз головки бедренной кости.

Атрофия мышц бедра и голени - также ранний признак АНГБК и наблюдается практически у всех больных. В начале заболевания она достигает на бедре 4 см, а на голени 2 см.

Максимальное ограничение внутренней ротации в тазобедренном суставе может достигать 30, а отведения – 20 градусов. Непостоянными симптомами начала болезни могут быть прихрамывание на пораженную конечность, псевдосколиотическая деформация позвоночника и усиление поясничногоo лордоза. Появление указанных симптомов в первую очередь объясняется ишемией тазобедренного сустава и повышенным внутрикостным давлением. Последнее вызывает перераздражение внутрикостных болевых рецепторов, создавая тем самым комплекс нейротрофических расстройств, приводящих к атрофии мышц конечности. 'Ограничение движений в начальном пе­риоде заболевания происходит вследствие рефлекторной контракту­ры мышц, наиболее чувствительных к ишемии (подвздошно-пояс­ничной и мышц, приводящих бедро). Степень выраженности указанных клинических проявлений нарастает по мере прогрессирования процесса. По данным рентгенографии, при АНГБК выделяют сле­дующие стадии.

О стадия (дорентгенологическая). Рентгенологических изменений не наблюдается.

1 стадия. Определяются нежные мелкие очаги остеопороза и остеосклероза, может быть симптом «яичной скорлупы» (нежная линия пониженной плотности под субхондральным слоем гoловки), контур головки и суставная щель не изменены.

11 стадия. Наблюдается импрессионный перелом верхненаружногo сегмента гoловки. Четко обозначен участок некроза, контур гoловки нарушен, суставная щель расширена.

111 стадия. Вокруг некротическогo участка - зона остеолиза и скле­роза. Умеренные костные разрастания по краям гoловки и вертлужной впадины, кистовидные просветления. Контуры гoловки резко изменены. Суставная щель неравномерно расширена, реже - сужена.

IV стадия. Значительная деформация гoловки и вертлужной впадины с кистовидными просветлениями в них. Грубые краевые костные разрастания. Полная оссификация поперечной связки вертлужной впадины. Суставная щель чаще сужена.

Диагностика. В I-IV стадии АНГБК диагностика особых затруднений не представляет, так как их рентгенологическая симптоматика достаточно выражена. Трудности возникают при диагностике дорентгенологической стадии заболевания. В связи с тем, что на этой стадии рентгенологических изменений нет, ее манифестация достигается методами изучения микроциркуляции в проксимальном отделе бедра. К ним относятся медицинская термография, измерение внутрикостногo давления, внутрикостная контрастная флебография,

радионуклидное исследование и ЯМР.

Консервативное лечение включает разгрузку больной конечности (вытяжение, костыли, трость), симптоматическое лечение, витаминотерапию, различные виды физиотерапевтического лечения, бальнеотерапию, массаж, лечебную физкультуру. Перспективным является метод гипербарической оксигенации (ГБО). Он позволяет уменьшить болевые ощущения и улучшить общее самочувствие пациента (нормализуются сон, аппетит и др.). В целом консервативная терапия не дает Стойкого эффекта, а только приносит улучшение на период лечения.

Оперативное лечение. Должно осуществляться в соответствии со стадиями заболевания. В настоящее время наиболее распространенными являются следующие операции: туннелизация шейки и головки бедра, различные виды межвертельных остеотомий, костно-пластические операции, артродез и эндопротезирование сустава. Особую группу составляют операции, направленные на васкуляризацию головки бедренной кости посредством имплантации в нее сосудистых комплексов.

Послеоперационное ведение больных после всех видов оперативных вмешательств строится с учетом общих принципов медицинской реабилитации: обезболивание, покой, местная гипотермия, разгрузка конечности (манжетное или скелетное вытяжение, костыли, трость), дыхательная и лечебная гимнастика. Кроме того, в последующем используют массаж, физио- и бальнеотерапию.

Сроки реабилитации определяются видом операции: от 3 месяцев при туннелизации шейки и головки до 1,5 лет при артродезе.



Исходы и прогноз зависят от своевременно выполненной операции, а также от правильного выбора ее. У большинства пациентов достигаются уменьшение или исчезновение болей, увеличение объема движений в оперированном суставе, а в ряде случаев восстановление трудоспособности.