Компьютерно-томографическая оценка панкреатодуоденальной зоны и ее значение в диагностике хронического панкреатита и аденокарциномы - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1страница 2
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Ультразвуковая диагностика изменений легких и сердца у детей с пневмониями... 1 278.99kb.
Островковые клетки поджелудочной железы плодов кролика: получение... 1 86.23kb.
1. При рефлюкс-эзофагите применяют: а нитроглицерин; б мотилиум; 2 435.28kb.
Медицинский центр 1 182.78kb.
Железы внутренней секреции и их значение Понятие об эндокринных железах... 1 67.02kb.
Зоны концентрации капитала глава Свободные экономические зоны 1 140.79kb.
Развитие тонкой кишки на этапе новорожденности у телят костромской... 1 334.92kb.
Абрамович С. Г., Холмогоров Н 1 30.57kb.
Программа дисциплины «Социально-экономическая система советской и... 1 281.29kb.
Терапия творческим самовыражением 1 140.48kb.
Заместительная терапия (30 2) Метадоновая терапия 1 Искушение метадоном... 1 318.87kb.
Информация о прохождении аттестации и кпк учителями-предметниками 1 43.49kb.
- 4 1234.94kb.
Компьютерно-томографическая оценка панкреатодуоденальной зоны и ее значение в диагностике - страница №1/2



На правах рукописи


ЯШИНА НИНА ИВАНОВНА


КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И АДЕНОКАРЦИНОМЫ ГОЛОВКИ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия




А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011
Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России

(директор - член-корреспондент РАМН, профессор Кубышкин В.А.)



НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:
доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

Кармазановский Григорий Григорьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Данилов Михаил Викторович
доктор медицинских наук, профессор Ратников Вячеслав Альбертович
доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:
ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт

им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России



им.
Защита состоится « 24 » октября 2011г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, г.Москва, ул. Профсоюзная,86)

Автореферат разослан «_____ » сентября 2011г.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (117997, г.Москва, ул. Профсоюзная,86)

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Цаллагова З.С.


Актуальность темы
Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки (ХПГПЖ) имеет ряд особенностей развития, клинического течения, осложнений. Разновидности данного типа панкреатита имеют различия в характере патологических изменений поджелудочной железы в зависимости от этиологии заболевания (алкогольный, аутоиммунный, возрастной и др). Морфологические изменения при ХПГПЖ не претерпевают обратного развития, что также является его отличительной чертой и дают основание считать данное состояние предраковым.

В зависимости от степени тяжести заболевания, клинической формы, локализации процесса и других факторов лечение больных хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим. Вопрос о выборе способа хирургического лечения хронического панкреатита остается дискуссионным и свидетельствует о диаметрально противоположных подходах к этой проблеме - от максимально консервативных до радикальных (Гальперин Э.И, 2003 Winston CB, Lee NA, 2007). Предлагаются различные способы хирургического лечения хронического панкреатита, однако на сегодняшний день нет единой концепции выбора способа операции. Для решения данного вопроса хирургами используются скудные данные лучевых методов диагностики (размеры железы, наличие кист и кальцинатов). Изучение изменений поджелудочной железы, основанное на комплексе симптомов, характерном для различной степени тяжести хронического панкреатита, на сегодняшний день является актуальным вопросом диагностики хронического панкреатита и в значительной степени может помочь хирургам в выборе хирургического пособия Селезнев Ю.К., 1990; Bruno M.J., 2005; Lankisch P.G., 2003; Luetmer P.H. et al., 1989; Heuck A. et al., 1987, Ратников В.А., 2003).

Для оценки изменений панкреатодуоденальной зоны необходимо тщательное и последовательное выполнение методики исследования и постпроцессорной обработки изображений (Кармазановский Г.Г., 2009, Manak E.,2009, Hollett M.D., 1995). Возможность изучения перфузионных свойств поджелудочной железы при КТ исследовании позволяет выявлять степень морфологических изменений в железе, не применяя взятие биопсийного материала. Изучение данного аспекта широко не представлено в литературе. Использование трехмерных реконструкций, в т.ч. сосудистых является актуальным для планирования оперативных вмешательств, но в литературе существуют единичные публикации (Prokopp M., 2007, Valls C, 2002, Novick, 1998 ).

Учитывая неудовлетворительные результаты лечения хронического панкреатита после ППДР и ГПДР, хирурги разрабатывают и внедряют оперативные вмешательства с максимально возможным сохранением анатомо-физиологических взаимоотношений верхнего отдела пищеварительного тракта, а именно изолированные резекции головки поджелудочной железы (ИРГПЖ) (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995, 2003; Буриев И.М. и соавт., 2000; Гальперин Э.И., 2004; Козлов И.А. с соавт. 2005, 2007). Перспективы этих методов хирургического лечения зависят от диагностической значимости лучевых методов диагностики. В оценке изменений при хроническом панкреатите традиционно используются несколько методов лучевой диагностики, что повышает затраты и увеличивает время обследования больного. Максимальная эффективность использования компьютерно-томографического метода помогает избежать издержек в некорректной трактовке или дублирования результатов врачами смежных специальностей. Необходимость использования других методов лучевой диагностики должна быть обоснована и направлена на получение информации, недостающей при выполнении компьютерно-томографического исследования.

Несмотря на то, что рак ПЖ насчитывает не более 2% всех вновь выявленных онкологических заболеваний, его диагностика и лечение составляют одну из сложных проблем онкологии. По сводным данным зарубежных и отечественных авторов, рак ПЖ выявляется на терминальной стадии, при этом в момент диагностирования заболевания резектабельность опухоли не превышает 10-15%, а у остальных 85-90% пациентов выявляется нерезектабельная опухоль или отдаленные метастазы (Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Cardenes H.R. et al., 2006). Раннее выявление опухолей и снижение показателей хирургической смертности расширяют показания к панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при раке ПЖ. Однако, согласно данным реестров, менее 20% больных раком ПЖ подлежат хирургической резекции. Причины нерезектабельности включают невыявленные метастазы в печень, сосудистую инвазию, метастазы в лимфатические узлы и карциноматоз брюшины. Поэтому, главная цель предоперационной КТ диагностики - определить наличие потенциально резектабельной или явно нерезектабельной опухоли и, таким образом, выбрать оптимальное лечение для каждого пациента.

Таким образом, главным вопросом диагностики заболеваний поджелудочной железы остается определение их принадлежности к злокачественному или доброкачественному процессу. На основании этих данных решается вопрос о своевременности и возможности радикального лечения при раке поджелудочной железы и адекватности операции при хроническом панкреатите. Поэтому повышение качественной оценки изменений поджелудочной железы при выполнении компьютерной томографии позволит увеличить число радикальных и избежать повторных хирургических вмешательств, а также сократить алгоритм обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы.



Цель исследования:

Повышение эффективности и определение диагностической значимости компьютерно-томографического исследования в оценке изменений проксимального отдела поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке (аденокарциноме) головки поджелудочной железы для обоснования тактики хирургического лечения.


Задачи исследования:

1. Определить компьютерно-томографические особенности нормальной анатомии поджелудочной железы и вариантов анатомического расположения сосудов панкреатодуоденальной зоны.

2. Уточнить компьютерно-томографические признаки хронического панкреатита и его осложнений, определить степень выраженности патологических изменений головки поджелудочной железы на основании анализа комплекса диагностических признаков заболевания.

3. Оценить возможности компьютерно-томографического исследования в диагностике рака головки поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита.

4. Определить значимость фаз постконтрастного сканирования при выявлении аденокарциномы головки поджелудочной железы и оценке распространения опухолевого поражения.

5. Оценить компьютерно-томографические критерии распространенности опухоли в соответствии с системой TNM при раке головки поджелудочной железы.

6. Конкретизировать компьютерно-томографические критерии при хроническом панкреатите и раке головки поджелудочной железы для прогнозирования способа и объема хирургического вмешательства.
Научная новизна результатов исследования.

1. Проведена сравнительная оценка нормальной анатомии поджелудочной железы и артерий целиакомезентериального бассейна у пациентов различных возрастных групп без заболеваний желудочно-кишечного тракта.

2. Проведен комплексный анализ данных компьютерной томографии с многофазным сканированием и сопоставление их с данными оперативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом и раком головки поджелудочной железы.

3. На основании данных компьютерно-томографического исследования выделены варианты хронического панкреатита, влияющие на выбор оперативного вмешательства

4. Впервые применена методика измерения объемов и коэффициента соотношения проксимальных и дистальных отделов поджелудочной железы для оценки степени тяжести хронического панкреатита.

5. При ложных аневризмах артерий целиакомезентериального бассейна проведена оценка возможностей 3D реконструкций для определения уровня повреждения артерии.

6. Детально изучена компьютерно-томографическая семиотика алкогольного, аутоиммунного панкреатита и проанализированы ошибки интерпретации КТ изображений.

7. На основании балльной системы оценки изменений панкреатодуоденальной зоны при хроническом панкреатите выделены типы изменений, существенно влияющие на выбор оперативного вмешательства.

8. Сопоставление данных КТ исследования больных раком головки поджелудочной железы с послеоперационными результатами позволило определить чувствительность метода для оценки распространенности опухолевого поражения по системе TNM.
Практическая ценность результатов работы.

Детальное описание компьютерно-томографических критериев нормальной КТ анатомии и сосудов поджелудочной железы позволило в большей степени оценить изменения при хроническом панкреатите и раке головки поджелудочной железы.

Разработаны КТ-критерии хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и проведена балльная оценка тяжести заболевания для более полного представления о морфологических изменениях в железе. Сочетание компьютерно-томографических, клинических и лабораторных данных позволяет правильно определить тактику хирургического лечения больного с хроническим панкреатитом на дооперационном этапе.

Выявлены компьютерно-томографические критерии аутоиммунного панкреатита, определяющие лечение этой группы больных консервативно посредством стероидной терапии, что позволяет избежать ненужных оперативных вмешательств на железе.

Уточнена методика проведения МСКТ и, в частности, отработаны технические параметры сканирования и алгоритм постпроцессорной обработки применительно к исследованию пациентов с подозрением на опухолевое поражение головки ПЖ.

Определены сложности дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки, а также сложности выявления рака на фоне хронического панкреатита.


Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные варианты строения головки поджелудочной железы могут симулировать опухоль. КТ ангиография панкреатодуоденальной зоны позволяет выявить индивидуальные особенности строения артерий целиакомезентериального бассейна и избежать повреждения сосуда во время операции.

2. Балльная оценка всех компьютерно-томографических признаков при хроническом панкреатите определяет степень тяжести изменений и существенно влияет на выбор оперативного вмешательства.

3. Оценка комплекса компьютерно-томографических признаков, специфичных для каждой фазы контрастирования, а также применение методик постпроцессорной обработки изображений повысило эффективность компьютерно-томографического метода в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы.


Внедрение в практику:

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделе лучевой диагностики и отделе абдоминальной хирургии Института хирургии имени А.В.Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в хирургическом отделении Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (ЦНИИГ) Департамента Здравоохранения г. Москвы .


Апробация работы:

Материалы, работы, ее основные положения и выводы были представлены на следующих конференциях и конгрессах:

•XI Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 2004;

•Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование cпециализированной хирургической помощи в многопрофильном стационаре», посв. 80-летнему юбилею проф. В. П. Петрова, Красногорск, 2004;

•Научной конференции, посвященной 100-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР, член-корр. АМН СССР, проф. Г. Е. Островерхова «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», Москва, 2004;.

•V съезд научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии

ЦНИИ гастроэнтерологии. Москва, 2005;

•2573 заседание Московского общества хирургов. Москва, 2005;

•I Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная

хирургическая помощь», Москва, 2005;

•научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы», Санкт-Петербург, 2005;

•XII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, Ташкент, 2005;

•XIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, Алматы, Казахстан, 2006;

•X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии. Москва, 2007

•II Конгрессе Московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва, 2007;

•Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». Сочи, 2007;

•XV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Казань, 2008;

•XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Екатеринбург, 2009;

•III-й Международной конференции «Высокие технологии в медицине». Нижний Новгород, 2010;

•Научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины», посвященной 80-летию Самаркандского медицинского института.Самарканд, 2010;

•IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва, 2011;

Апробация диссертации состоялась 25 ноября 2010г в ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,


Публикации:

По теме диссертации опубликованы в центральной печати 39 научных работ, 25 из них – в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.


Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 288 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 205 рисунками, 30 таблицами. Список литературы содержит 67 отечественных и 170 зарубежных источников.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методов их обследования.


Исследование проведено в Институте хирургии имени А.В.Вишневского Минздравсоцразвития Российской Федерации на базе отдела лучевой диагностики, отдела абдоминальной хирургии и отдела патологической анатомии.

В основу работы положены материалы исследований 2001-2009 гг. Было обследовано 375 пациентов. Из них с хроническим панкреатитом 179 больных; раком, локализованным в головке поджелудочной железы 149 больных. Возраст колебался от 18 до 83лет (средний возраст 52,45±7,85года). Для оценки нормальной КТ анатомии поджелудочной железы и окружающих структур в исследование также были включены 50 пациентов контрольной группы без патологических изменений желудочно-кишечного тракта. Из них 37 пациентов с аневризмами брюшного отдела аорты, 2 пациента с образованиями надпочечников, 5 пациентов с образованиями почек, 1 больной с мочекаменной болезнью и 5 пациентов без патологических изменений в брюшной полости.

Группу пациентов с хроническим панкреатитом составляли больные с изменениями преимущественно в головке поджелудочной железы, в т.ч. с развитием ложных аневризм, локализованных в головке, больные с изменениями в стенке двенадцатиперстной кишки (дуоденальной дистрофией) первичного (изолированной формой) и вторичного генеза, а также больные с аутоиммунным панкреатитом. Распределение пациентов с хроническим панкреатитом представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение больных по основным нозологическим формам и осложнениям хронического панкреатита

Характер изменений

Общее число б-х

Всего

179 (100%)

Осложнения ХП:

ложные аневризмы артерий с локализацией в головке поджелудочной железы



9(5,0%)

Изменения в стенке двенадцатиперстной кишки (Дуоденальная дистрофия)

21(11,7%)

Аутоиммунный панкреатит

7(3,9%)

Возраст обследованных больных составлял 28-69 лет. Наиболее многочисленной была возрастная группа 40-60 лет. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского оперировано 177 больных хроническим панкреатитом.

Больным хроническим панкреатитом выполнены следующие виды операций: панкреатодуоденальная резекция у 28 (15,6%) пациентов, субтотальная резекция головки с сохранением двенадцатиперстной кишки (операция Beger) с панкреатоэнтероанастомозом у 19 (10,6%) больных, частичная резекция головки (операция Frey) с продольным панкреатоэнтероанастомозом в 51 (28,4%) случаях, цистоэнтероанастомоз или панкреатоэнтероанастомоз у 51 (28,4%) больных. Наружное дренирование кисты у 10 (5,5%) и вскрытие и санация паранкреатического инфильтрата у 2 (1,1%) больных. Рентгенэндоваскулярная окклюзия при аневризмах висцеральных артерий- в 6(3,3%) случаях, диагностическая лапаротомия у 8(4,4%) больных.

Вторым направлением нашей работы было изучение семиотики рака поджелудочной железы. Были изучены результаты исследования 146 пациентов раком головки поджелудочной железы.

Возраст обследованных больных составлял 37-78 лет (57,34±5,67лет). Клиническая картина заболевания при раке головки и при хроническом панкреатите часто была одинаковой.

Только тщательный анализ клинических, лабораторных и лучевых методов исследования позволил клиницисту постановить диагноз и избежать ошибок в лечении.

Методы исследования

До 2008г. компьютерно-томографические исследования выполнялись на спиральном компьютерном томографе TOMOSCAN SR 7000 (Philips) в режиме спиральной КТ. С 2009г. исследования выполнялись на мультиспиральном компьютерном томографе «BRILLIANСЕ-64» фирмы Philips.


В табл.2 приведена сравнительная оценка протоколов СКТ и МСКТ-исследования.

Таблица 2

Сравнительная оценка протоколов СКТ и МСКТ исследования поджелудочной железы


Общие требования

Подготовка ХП Голод в течение 6 часов

Опухоль


Контрастировние ХП 0,5л воды за 30 мин до исследования

Per os Опухоль

Положение пациента ХП На спине с поднятыми руками

Опухоль


Диапазон сканирования ХП От диафрагмы до крыльев подвздошной Опухоль кости

Фаза дыхания ХП Вдох

Опухоль


Окно ХП W/L=350/40

Опухоль W/L=400/70



Параметры сканирования Спиральный 64-срезовый

P/TF/RI P/TF/RI

Патология поджелудоч- 1,5/5/2,7 ↓ 1,5/0,9/0,9↓

ной железы



Контрастное усиление Спиральный 64-срезовый

V/F/D V+N/F/D

ХП/опухоли

Артериальная фаза 100/3/30 100+80/4/10

Венозная фаза 100/3/80 100+80/4/30

Отсроченная фаза 100/3/360 100+80/4/180

Время сканирования 15-20 сек 6-8 сек


Примечание: P-Рitch, TF-шаг стола,RI- интервал реконструкции, ↓- направление сканирования, V- объем контрастного вещества, N- объем физраствора, F- скорость введения контрастного вещества, D-задержка начала сканирования.

При исследовании на мультиспиральном компьютерном томографе в 2 раза сокращалось время сканирования. Увеличение скорости введения контрастного вещества и быстрое время сканирования улучшало качество изображения.

Для перорального контрастирования использовалась вода, как рентгеннегативное контрастное вещество.

Мультипланарные реконструкции использовались для оценки зоны исследования в различных плоскостях, а трехмерные (3D) реконструкции - для оценки индивидуальных анатомических особенностей строения артерий гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета статистических программ "CSS/STATISTICA"

Результаты исследования.




Хирургические и компьютерно-томографические особенности анатомии поджелудочной железы


Головка поджелудочной железы имеет различную форму. У 31(62%) пациентов контрольной группы головка ПЖ имела форму трапеции. Были выделены три варианта формы: выступающая кпереди долька у 4(9%) больных, кзади у 8 (16%) и латерально у 4(8%) больных. В этих случаях дольки могут быть расценены как опухоль. Только при синхронном контрастировании дольки и всей железы и при отсутствии других косвенных признаков опухоли с большей долей вероятности диагноз опухоли может быть снят. Выраженность крючковидного отростка может вызывать технические трудности при резекции поджелудочной железы. При выраженном крючковидном отростке ткань железы определялась позади верхних брыжеечных сосудов, что осложняло выделение головки ПЖ при операции.

При оценке перфузионных свойств ткани железы в контрольной группе больных ( возраст 20-39 лет) отмечено, что в 48(96%) случаях железа максимально повышала плотность на 30 сек сканирования от начала введения контрастного препарата при выполнении исследования на спиральном томографе и на 10-15 сек спустя 10 сек после достижения порога триггерного сигнала на мультиспиральном томографе. Снижение плотности ткани железы наблюдалось в венозную фазу с последующим ее снижением в отсроченную фазу.

Морфометрия поперечных размеров головки и хвоста ПЖ выявила их некоторое увеличение в возрастной группе 30-39 лет, и последующее постепенное уменьшение этих показателей с увеличением возраста обследуемых больных с 25,8 +1,3 мм до 21,9+ 1,0мм в головке и с 17,9+ 1,4 мм до 13,6 ±1,1 мм.

Математически вычислялся коэффициент соотношения объемов головки ПЖ и ее проксимальных отделов по формуле – K = V прокс. отд. / V дист. отд. Результаты исследования представлены в таблице 3.


Таблица 3


Объемные размеры ПЖ (см³) у пациентов без заболеваний ПЖ в различных возрастных группах



Возраст

Объем головки;

см3



Объем дистальных отделов, см3

К

20-29 лет

19,3120±4,1

29,127±3,5

0,663±5,5

30-39 лет

18,610±4,7

36,650±3,5

0,507±4,5

40-49 лет

25,451±4,5

32,570±3,5

0,781±3,8

50-59 лет

21,232±4,8

27,200±3,5

0,780±3,6

60-74 лет

21,710±3,5

19,155±3,5

1,133±2,9

Как видно из табл. 3, с возрастом уменьшается объем всей ткани поджелудочной железы с преобладающим уменьшением дистальных отделов, что отражается и в возрастных изменениях коэффициента. Коэффициент соотношения объемов проксимального и дистальных отделов поджелудочной железы (К) находился в пределах от 0,470 до 1,578 и составил в среднем 0,819. Вычисления соотношений отделов железы свидетельствовали, что в нормальной поджелудочной железе в подавляющем большинстве (75%) случаев проксимальный отдел занимает чуть менее половины объема всей железы и К не превышает 1,0. Однако в старшей возрастной группе значение коэффициента за счет преобладающих уменьшений объема дистальных отделов незначительно превышает 1,0. При сравнительном анализе степени накопления контрастного вещества тканью железы при контрастировании в различных возрастных группах отмечено, что в молодом возрасте разброс плотности минимальный, наиболее выражен разброс плотности у лиц пожилого возраста и зависит это от количества жировых включений в ткани железы, выраженности атеросклеротических изменений и как следствие - степени фиброза ткани. Чем меньше размеры и ниже плотность в нативную фазу, тем меньше накопление контрастного препарата в артериальную фазу и более медленное его выведение в венозную и отсроченную фазы (табл.4)

Таблица 4


Степень накопления контрастного препарата паренхимой ПЖ в различных возрастных категориях контрольной группы .

Возраст

Фазы исследования (ед.H)

нативная

артериальная

венозная

отсроченная

20-29 лет

42± 1,8

120±4,3

88±2,2

70±2,4

30-39 лет

42±2,5

117±5,4

83±3,6

68±1,7

40-49 лет

40±1,9

113±3,7

80±5,1

68±2,1

50-59 лет

36±5,1

100±6,2

86±,7

76±6,3

60-75 лет

33±4,3

96±8,3

85±7,2

80±9,5

Из таблицы 4 видно, что в старших возрастных категориях плотность железы в нативную фазу снижается за счет наличия участков жировой плотности в большей или меньшей степени, контрастирование отражает снижение перфузионных свойств железы, а повышение плотности железы в отсроченную фазу исследования указывает на наличие фиброза в ее структуре.


Компьютерно-томографическая диагностика хронического панкреатита

Размеры головки поджелудочной железы в группе больных хроническим панкреатитом были вариабельны и в среднем составляли 4,7±0,2см. Постнекротические кисты больших размеров (более 8 см) была выявлена у 12 (6,7%) больных. При большом размере кисты важно было определить топографическое соотношение с окружающими органами, что существенно влияло на выбор тактики лечения и возможность выполнения лапароскопического вмешательства. Признаками сформированной кисты в нативную фазу исследования являлись: четкость контуров, равномерно утолщенная капсула на всем протяжении, однородное содержимое, плотностью от 0 ед.Н до + 15 ед.Н, что соответствовало плотности серозной жидкости. Конкременты в ткани железы обнаружены у 81 (45,2%) пациента. Одиночные конкременты встречались редко, в большинстве случаев визуализировались множественные, по всей паренхиме железы. Тотальный кальциноз поджелудочной железы наблюдался в 4(2,2%) случаях. Наличие массивной кальцификации паренхимы является признаком тяжелого течения ХП.

Признаки портальной гипертензии при ХП отмечены у 73 (40,7%) больных. Сужение просвета вен (воротной, верхнебрыжеечной, селезеночной) отмечено у 13 пациентов. Из них компрессия воротной вены увеличенной головкой железы с сужением ее просвета до 3-7 мм выявлена у 6 (3,3%) пациентов, полным отсутствием контрастирования (тромбоз) - в одном случае. В этой группе размер головки превышал 4 см и сочетался с выраженной инфильтрацией парапанкреатической клетчатки. Сужение просвета верхнебрыжеечной вены отмечено у 5 (21,7%) и полное отсутствие контрастирования вены -у 1 пациента. Сочетание компрессионного сдавления воротной и верхнебрыжеечной вен отмечено в 4 (17,3%) наблюдениях, и в 1 случае отмечалось сочетание сдавления воротной, верхнебрыжеечной и селезеночной вен. Тромбоз воротной, верхнебрыжеечной и селезеночной вен отмечен в 1 случае. Тромбоз селезеночной вены - в 2 случаях, сочетание тромбоза селезеночной и воротной вены было в 1 случае.

Осложнением хронического панкреатита являются ложные аневризмы в области головки поджелудочной железы, которые выявлены у 9 (5%) пациентов. Операции, выполненные при данной патологии представлены в табл. 5


Таблица5


Распределение больных с аневризмами при ХП по источнику кровотечения и вариантам выполненных операций (n=9)

Источник кровотечения

Кол-во пациентов

Операция

Правая печеночная артерия

1

РЭО

Желудочно-двенадцатиперстная артерия

1

РЭО

Верхняя панкреатодуоденальная артерия

2

РЭО, операция Фрея

Нижняя панкреатодуоденальная артерия

3

РЭО Спонтанный тромбоз

Операция Фрея



Гастродуоденальная артерия

2

Прошивание гастродуоденальной артерии +цистопанкреатикоеюностомия

− РЭО (рентгенэндоваскулярная окклюзия)

В наших наблюдениях размеры аневризм в 4 случаях были от 2 см до 4 см, в 5 случаях размеры аневризм колебались от 4 см до 7 см.

На бесконтрастных компьютерных изображениях на ранних сроках кровотечения выявляется кровяной сгусток в виде гиперденсного образования с денситометрическими показателями 60 ед.Н и более с нечеткими контуром (угроза разрыва аневризмы). Контрастное исследование позволяло обнаружить выход контрастного вещества в полость кисты и, тем самым, подтвердить диагноз аневризмы. При небольшом диаметре артерии, являющейся источником кровотечения, концентрация контрастного препарата в полости аневризмы максимально повышалась в венозную фазу исследования.

Для выбора оптимальной тактики хирургического лечения важной является информация о возможном источнике кровотечения, размерах ложной аневризмы, соотношении тромбированной части и полости с сохраненным кровотоком. Кроме того, требуется исчерпывающая информация о состоянии ПЖ и ее протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист. В случае наличия кальцинатов и кист хирургами рекомендуется выполнение резекции головки поджелудочной железы (Кригер А.Г., 2008). Мультипланарная и 3D-реконструкции позволяют установить связь полости аневризмы с поврежденной артерией. Если предполагалось рентгенэндоваскулярное лечение (РЭЛ) для выключения аневризмы из кровотока, необходимо было иметь представление о синтопии аневризмы и висцеральных артерий, являющихся возможным источником аневризмы. Использовали несколько методов рентгено-эндоваскулярного выключения аневризмы из кровотока: эмболизацию окклюзирующими спиралями артерии дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы; эмболизацию полости аневризмы спиралями; эмболизацию полости аневризмы спиралями с защитой стентом и эндопротезирование артерии - источника аневризмы. Выбор того или иного метода РЭЛ происходил во время ангиографического исследования и зависел от топографо-анатомических особенностей аневризмы.

Воспалительные изменения при хроническом панкреатите могут локализоваться и в эктопированной поджелудочной железе, которая нередко располагается в стенке двенадцатиперстной кишки (дуоденальная дистрофия). КТ симптомы могут симулировать рак, кистозную опухоль или кисту, локализующуюся в головке железы. Изменения в стенке кишки были выявлены у 21 (11,7%) пациента. По данным компьютерной томографии дуоденальная дистрофия диагностирована в 18 случаях. В 1 случае дооперационно констатировано наличие гастроинтестинальной стромальной опухоли двенадцатиперстной кишки, в 2-х наблюдениях при КТ исследовании патология со стороны стенки кишки выявлена не была, дуоденальная дистрофия была подтверждена при гистологическом исследовании удаленного панкреатодуоденального комплекса. При КТ исследовании на доопреционном этапе еще у 4 пациентов высказывалось предположение о наличии кисты в стенке 12-пертсной кишки, но при гистологическом заключении диагноз не был подтвержден.

Выполнение специальной методики исследования с применением воды для перорального контрастирования двенадцатипертсной кишки являлось необходимым условием при выполнении исследования у больных с кистами в головке железы. Изолированное поражение стенки двенадцатиперстной кишки без изменений в головке поджелудочной железы мы наблюдали у 12 пациентов. В этих случаях головка железы не была увеличена, структура ее не изменена, накопление контрастного вещества не менялось и максимальная плотность ткани головки соответствовала норме. Изменения в стенке двенадцатиперстной кишки в 9 случаях сочетались с изменениями в головке поджелудочной железы, характерными для хронического алкогольного панкреатита, с кистами и кальцинатами в структуре. В зависимости от преобладания фиброзных или кистозных изменений выделяли кистозный, солидный и смешанный варианты дуоденальной дистрофии. Принадлежность к варианту определялось диаметром кист: кистозный - при кистах, диаметром более 1 см, солидный – при диаметре кист менее 1 см или при их отсутствии. При сочетании мягкотканого компонента и кист более 1см – смешанный вариант. Кисты без мягкотканого компонента были выявлены у 16 пациентов, мягкотканный компонент без кист - в 3 случаях, а сочетание кист, кальцинатов, мягкотканного компонента у 2 больных. В дифференциальной диагностике с патологией головки поджелудочной железы определяющим являлось расположение гастродуоденальной артерии. При изменениях в стенке двенадцатиперстной кишки артерия расположена медиальнее этих изменений, а при патологии в головке – латеральнее.

Особой формой хронического панкреатита является аутоиммунный панкреатит. Поскольку данная патология встречается достаточно редко, мы в исследование включили всех пациентов с данной патологией и различной локализацией процесса. В нашем исследовании аутоиммунный панкреатит выявлен в 7 (4,4%) случаях. Оперированы 5 пациентов. Классическим КТ-признаком АИП при диффузном поражении железы является «колбасообразное» ее утолщение, слабое накопление контрастного вещества с наличием гиподенсного ободка по периферии железы. Такой признак отмечен у 5 пациентов.

При локальных поражениях дифференциальный диагноз проводился, в первую очередь, с раком поджелудочной железы. Локальные поражения при аутоиммунном панкреатите представлены гиподенсной или изоденсной зоной, локализовавшейся преимущественно в головке поджелудочной железы. У 1 больного такая зона сниженной плотности с нечеткими контурами локализовалась в головке, у 2- в теле железы. Дифференциальный диагноз между локальными формами АИП и опухолью на основании одной лишь КТ труден. При контрастировании такие участки медленно повышали плотность и мало отличались от рака. В 1 наблюдении при КТ исследовании было обнаружено опухолевидное образование в теле железы и в предоперационном диагнозе было указание на опухоль (рак) железы. Образование признано нерезектабельным из-за массивных сращений и вовлечения магистральных сосудов, в связи с чем выполнена декомпрессия желчных путей с помощью гепатикоеюноанастомоза. При последующем динамическом КТ исследовании отмечено уменьшение образования в теле поджелудочной железы после проведении курса гормональной терапии. В 2 случаях при постановке диагноза аутоиммунного панкреатита отмечено уменьшение с последующим исчезновением признаков панкреатита на фоне консервативной стероидной терапии.

Отсутствие визуализации главного панкреатического протока (ГПП) выявлено в 4 случаях. Ошибочные КТ-заключения были отмечены в случаях локальной формы аутоиммунного панкреатита. Проводился дифференциальный диагноз между формирующейся постнекротической кистой и кистозной опухолью. При гистологическом исследовании диагноз базировался на обнаружении выраженной диффузной или очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрации вокруг панкреатических протоков, перидуктального фиброза, протоковой деструкции и облитерирующего флебита.

Для оценки выраженности морфологических изменений при хроническом панкреатите мы использовали коэффициент соотношения проксимальных и дистальных отделов поджелудочной железы.

Объем всей ткани поджелудочной железы при ХП ГПЖ составлял в среднем 75,238±5,1 см3. Объем головки железы – 53,765±4,1 см3; объем дистальных отделов– 21,285±2,3 см3. Коэффициент соотношения объемов проксимального и дистальных отделов железы составил 2,878±0,99. Вычисления соотношений объемов отделов ПЖ свидетельствовали, что при ХП ГПЖ в подавляющем большинстве (96,2%) случаев проксимальный отдел составляет больше половины объема всей железы и К превышает значение 1,0.

Для оценки степени тяжести хронического панкреатита мы модифицировали Кембриджскую классификациию, дополнив ее оценкой степени выраженности фиброза на основании изменения перфузионной кривой, а также учитывая изменение объема железы. Все признаки при хроническом панкреатите были разделены по количеству баллов в зависимости от выраженности признака. По сумме баллов мы оценивали изменения при ХП, выявленные по симптомокомплексу как умеренно выраженный ХП (легкая степень) соответствующий 0-3 баллам, средней степени тяжести 4-8 баллов и тяжелый - 9 и более баллов. Все пациенты в нашем наблюдении распределились по группам как представлено в табл.6.



следующая страница >>