История болезни терапия (язвенная болезнь) - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
История болезни терапия (язвенная болезнь) - страница №1/1




История болезни - терапия (язвенная болезнь)

Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И.Мечникова Зав. кафедрой: проф. Шабров А. В. Преподаватель: Агасиев И. В. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИБольной: xДиагноз: основное заболевание - Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9. РЯД луковицы двенадцатиперстной кишки средней степени тяжести. Куратор: Срок курации: с 2 сентября 1997 г. по 11 сентября 1997 г. Санкт-Петербург -1997- I. Паспортная часть Фамилия - x Имя - x Отчество - x Возраст - 52 года Профессия - инженер - электронщик Дом. адрес - г. СПб. Дата поступления - 31 августа 1997 г. Диагноз при поступлении: язвенная болезнь. Фаза обострения. II. Жалобы На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли вэпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в областьсердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую навысоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжкукислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающиеголовные боли. III. Anamnesis morbi Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС ( со слов больной ), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния. В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, слабость. Поступила в областную больницу г. Токсово на обследование. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов брюшной полости ( со слов больной ) изменений не выявлено. Была назначена терапия: вентер, метацин ( или альмагель ), 1:1 сок алоэ и мед, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи. В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала денол и ранидин, наступило улучшение. 24 августа 1997 г., после сильного стресса ( смерть матери ) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю ). Распирающие головные боли. 31 августа 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб. IV. Anamnesis vitae Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила ЛИИЖТ. 1. Семейный анамнез и наследственность: Живет в семье, имеет 2 - х дочерей ( обе болеют гастритом ). Наследственность не отягощена. 2. Профессиональный анамнез: Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала инженером в институте вычислительной техники. 3. Бытовой анамнез: Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное ( соблюдает диету ). 4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает. 5. Эмоционально - нервно психический анамнез: Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой. 6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г. 7. Перенесенные заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973 г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки. Состоит на учете в ПНД с 1984 г. 8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает. 9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции ( до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает. 10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. 11. Страховой анамнез: Инвалид II группы с 1984 года. V. Status praesens objectivus 1. Общий осмотр. Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение: активное. Телосложение: нормостеническое. Рост: 164 см. Вес: 64 кг. Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен. Волосяной покров: равномерный, симметричный, соот ветствует полу. Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые. Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные. Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 5 см. Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны. Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме. 2. Сердечно - сосудистая система. Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений. Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст. Перкуссия:|Границы |Относительная | Абсолютная ||сердца |сердечная тупость |сердечная тупость ||Правая: |На 1.5 см от правого |у правого края ||IV м/р. |края грудины |грудины || |У правого края |у левого края грудины ||III м/р. |грудины | ||Верхняя |Соответствует нижнему |верхний край IV ребра между || |краю III ребра по l. |l.sternalis и || |parasternalis |l.parasternalis ||Левая : V м/р. |На 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ || |l.medieclavicularis |относительной сердечной || |sinistra |тупости ||IV м/р. |На 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ || |l.medieclavicularis |относительной сердечной || |sinistra |тупости ||III м/р. |На 1 см от левого |на 1 см кнутри от границ || |края груди |относительной сердечной || | |тупости | Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины. Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено. 3. Дыхательная система . Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания. Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия лёгких: Нижние границы лёгких:| |правое |левое || |лёгкое |лёгкое ||l.parasternalis |верхний край VI ребра |----------------- ||l.medioclavicular|нижний край VI ребра |----------------- ||is | | ||l.axillaris ant.|VII ребро |VII ребро ||l.axillaris med.|VIII ребро |IX ребро ||l.axillaris |IX ребро |IX ребро ||post. | | ||l.scapularis |X ребро |X ребро ||l.paravertebralis| на уровне остистого отростка XI грудного || |позвонка | Высота стояния верхушек:| |справа |слева ||спереди |2.5 см выше ключицы ||сзади |на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см. При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук. Аускультация : дыхание везикулярное. 4. Пищеварительная система. Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут. Пальпация: а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. б). Глубокая пальпация: ( в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. ( в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. ( на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. ( печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. ( селезёнка - не пальпируется; при перкусси верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillaris ant. Аускультация : перистальтика кишечника активная. 5. Мочеполовая система. Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Пальпация почек : не пальпируется. Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный. 6. Нервно-психический статус. Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены. VI. Предварительный клинический диагноз На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения , хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки. Планируется проведение следующих исследований: 1/ Клинический анализ крови. 2/ Биохимический анализ крови. 3/ Общий анализ мочи. 4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь). 5/ ЭКГ. 6/ ФГДС . 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек 8/ Анализ крови на RW 9/ Сцинтиграфия печени и селезенки VII. Данные анализов и специальных исследований Клинический анализ крови: 24 . 03 . 97 СОЭ - 18 мм / час Цв. п. - 1,06 Leu - 6,4 ( 109 / л Er - 4,0 ( 1012 / л ННв - 142 г / л Лимфоциты - 2,38( 109 / л Моноциты - 0,44 ( 109 / л Нейтрофилы - 3,4 ( 109 / л Эозинофилы - 0,15 ( 109 / л Базофилы - 0,07 ( 109 / л Биохимический анализ крови: 24 . 03 . 97 Общ. белок: 62,3 г / л; альбумин: 40,7 г / л; глобулины: 21,6 г / л; креатинин: 90 ммоль / л; холестерин общий: 6,09 ммоль / л; билирубин общий: 8,9 мкмоль / л; железо сывороточное: 11 ммоль / л; а / г: 1,88 АЛТ- 10 нмоль/(сл) АСТ- 16 нмоль/(сл) амилаза- 60 мкг/(сл) щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл) глюкоза- 5,4 ммоль/л тимоловая проба- 3,2 Общий анализ мочи: 24 . 03 . 97 цвет: светло жёлтый; прозрачность: прозрачная; белок: “ - “; реакция: кислая; сахар: “ - “; удельный вес: 1,024; Эпителий: отсутствует; слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “; ЭКГ: 24 . 03 . 97 синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения ФГДС : 25 . 03 . 97 . При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ. Анализ кала: 26 . 03 . 97 ( на яйца гельминтов, скрытую кровь ) Яйца глистов не обнаружено. Реакция на скрытую кровь отрицательна. УЗИ щитовидной железы: 28 . 03 . 97 Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 ( резекция в 1972 году ). Перешеек 7 мм. Левая доля 20 х 57 х 24 мм; V 13 см3 ( до 8,1 см3 ); бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм; визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами. Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба. Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 . Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках. Грубой органической патологии не выявленно. ФГДС( контроль): 08 .04 . 97 . По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика: - хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца - РЯД луковицы ДПК - выраженный поверхностный бульбит - СГПОД . VIII. Дифференциальный диагноз| | | | | |Данные | | | ||Заболев|Данные | | | |физикально|Э |Активность |Рентгенологическ||а-ние |анамнеза |Б О Л |Одышка |Рвота |го |К |изоферментов |ие || | |Ь | | |исследован|Г |ЛДГ |изменения || | | | | |ия | | | ||Язвенна|Язвенная |Режущие |Не |НЕ всегда. |В фазе |Без изменений |Без изменений|Выявляется ||я |болезнь в |боли в |характер|приносит |обострения| | |дефект ||болезнь|анамнезе, |эпигастр|на |облегчение |м/б | | |наполнения || |возможен |альной | | |болезненнл| | | || |отягощенны|области | | |сть при | | | || |й анамнез.| | | |пальпации | | | || | | | | |в | | | || | | | | |эпигастрии| | | ||Панкреа|В анамнезе|В |Не |Часто.приноси|Метеоризм.|Снижение и |Повышение |Не характерны ||-тит |приступы |верхней |характер|т облегчение |болезненно|зубца |активности | || |опоясывающ|части |на | |сть при | |ЛДГ3 | || |их болей |живота, | | |пальпации | | | || | |чаще | | |в | | | || | |опоясыва| | |эпигастрии| | | || | |ющие | | | | | | ||Абдомин|Приступы |Давящие,|Не |Редко |Приглушени|Пат. зубец , |Повышение |Не характерны ||альная |стенокарди|сжимающи|характер| |е тонов |монлофазная |активности | ||форма |и в |е боли в|на | |сердца при|кривая |ЛДГ1 | ||инфаркт|анамнезе |верхней |(только | |аускультац| | | ||а | |части |при | |ии , | | | ||миокард| |живота |астматич| |нарушение | | | ||а | | |еском | |ритма , | | | || | | |статусе | |снижение | | | || | | | | |АД | | | ||Холе |Связь |Боли в |Не |Рвота нее |Положитель|Без изменений | Без |При калькулезном||цистит |возникнове|правом |характер|приносит |ные | |изменений |холецистите || |ния болей |подребер|на |облегчения |симптомы: | | |определяются || |с приёмом |ье с | | |Мерфи, | | |конкременты || |пищи |иррадиац| | |Ортнера, | | | || | |ией в | | |Кера, | | | || | |правую | | |Пекарского| | | || | |лопатку,| | |, Мюсси, | | | || | |правое | | |м/б | | | || | |плечо, | | |кратковрем| | | || | |правую | | |енная | | | || | |часть | | |желтуха, | | | || | |шеи | | |гиперестез| | | || | | | | |ия в | | | || | | | | |местах | | | || | | | | |иррадиации| | | | IX. Окончательный диагноз и его обоснование. На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания) ), данных anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные , при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) , данных инструментальных методов исследования ( ФГДС от 01.09.97 - хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК) можно поставить диагноз : Язвенная болезнь.Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести. X. Способы лечения данного заболевания 1) Диета ( пожизненный стол № 5 ). 2) Антисекреторные препараты : а) Н2- блокаторы I поколение - Циметидин ( таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений. II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30 DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь III поколение Фамотидин( Ульфамид) Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30 DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды IV поколение- Мезотидин Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30 DS. По 1 таблетке 1 раз в день. б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол ( подавляет секрецию,но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва). Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. 3) Холинолитики- атропин, платифиллин( применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции) Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml D.t.d.N 6 in amp. S.Подкожно 1 мл ( при болях). 4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики. Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005 D.t.d.N 50. S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды. 5) Антибактериальные средства ( воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин) Rp: Caps. Ampioxi 0,25 D.t.d.N 50 S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов. Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20 DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды. 6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид) , Вентер, Сукральфат Rp: Tab.”Venter” 0,5 D.t.d.N 100 S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь. 7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия( 8 сеансов), иглорефлексотерапия ( 10 сеансов), электросон(3 сеанса), ГБО ( 13 сеансов) XI. Прогноз Для жизни - благоприятный; Для выздоровления - относительно благоприятный; Для трудоустройства - не требуется. XII. Профилактика Рекомендуется диета: исключить из рациона острую , жаренную, соленую, жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение. Показанно периодическое санаторно-курортное лечение. Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений. Рекомендуются профилактические курсы ранитидина( по1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ). ХIII. Дневник|Дата |Тутром|Твечером|Текст дневника |Назначения ||02.09|36.80 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. || |0С | |удовлетворительное. |Rp: Tab. Omeprazoli || | | |Гемодинамика стабильная.|0,02 N 30 || | | |Живот мягкий, |DS.По 1 таблетке 1 раз|| | | |безболезненный. Отёков |в день. || | | |нет. АД - 130 / 80 |Витамин В6 - 1 мл в / || | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |м. || | | |/ мин. |Физиотерапия ( КВЧ ). ||03.09|36.700|36.6 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. || |С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 || | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|| | | |Живот мягкий, |в день. || | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / || | | |нет. АД - 135 / 85 |м. || | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). || | | |/ мин. | ||03.09|36.9 |36.8 0С |Жалобы на неинтенсивные,|Диета № 1а. Rp: Tab. || |0С | |ноющие боли в левой |Omeprazoli 0,02 N 30 || | | |подвздошной области. |DS.По 1 таблетке 1 раз|| | | |Состояние |в день. || | | |удовлетворительное. |Витамин В6 - 1 мл в / || | | |Гемодинамика стабильная.|м. || | | |Живот мягкий, умеренно |Подготовка к || | | |болезненный в левой |фибросигмоскопии. || | | |подвздошной области. |Физиотерапия ( КВЧ ). || | | |Отёков нет. АД - 125 / | || | | |80 мм.рт.ст., пульс 72 | || | | |уд./ мин. | ||04.09|36.7 |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. || |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 || | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|| | | |Живот мягкий, |в день. || | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / || | | |нет. АД - 129 / 81 |м. || | | |мм.рт.ст., пульс 73 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). || | | |/ мин. | ||06.09|36.5 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. || |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 || | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|| | | |Живот мягкий, |в день. || | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / || | | |нет. АД - 132 / 84 |м. || | | |мм.рт.ст., пульс 75 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). || | | |/ мин. | ||07.09|36.7 |36.9 0С |Жалобы на зубную боль. |Диета № 1а. Rp: Tab. || |0С | |Состояние |Omeprazoli 0,02 N 30 || | | |удовлетворительное. |DS.По 1 таблетке 1 раз|| | | |Гемодинамика стабильная.|в день. || | | |Живот мягкий, |Витамин В6 - 1 мл в / || | | |безболезненный. Отёков |м. || | | |нет. АД - 129 / 78 |Физиотерапия ( КВЧ ). || | | |мм.рт.ст., пульс 77 уд. | || | | |/ мин. | ||08.09|36.8 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. || |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 || | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|| | | |Живот мягкий, |в день. || | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / || | | |нет. АД - 134 / 79 |м. || | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |Удаление зуба. || | | |/ мин. |Физиотерапия ( КВЧ ). ||09.09|36.6 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. || |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 || | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|| | | |Живот мягкий, |в день. || | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / || | | |нет. АД - 130 / 85 |м. || | | |мм.рт.ст., пульс 73 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). || | | |/ мин. | ||10.09|36.7 |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. || |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 || | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|| | | |Живот мягкий, |в день. || | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / || | | |нет. АД - 127 / 85 |м. || | | |мм.рт.ст., пульс 70 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). || | | |/ мин. | | Температурная кривая Буйняковой А. А.[pic] XIV. Эпикриз Ф. И. О.: x Возраст: 52 года Поступила: 31 августа 1997г. На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли. Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области. Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2) БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5) ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ , 6) Анализ кала- без изменений, 7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не выявленно. При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см. В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия( КВЧ). На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 10.09.97 : По сравнению с ФГДС от 01.09.97 отмечается положительная динамика: - хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца - РЯД луковицы ДПК - выраженный поверхностный бульбит - СГПОДВыписанна из стационара 11.09.97 . Даны рекоменции:1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключитьалкоголь)2)Прекратить курение3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон неменее 8 часов в сутки, покой.5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение2-3 месяцев в весенне-осенний период)7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)