Инновационные методы лечения миомы матки 14. 00. 01 Акушерство и гинекология - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1страница 2
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Программа послевузовской профессиональной подготовки специалистов... 8 1410.17kb.
Особенности дисгормональных заболеваний молочных желез у девочек... 1 344.21kb.
Клинико-патогенетическое обоснование применения антигестагена в комплексной... 1 291.59kb.
Министерство здравоохранения россии 6 2870.94kb.
Современные методы лечения табакокурения 1 142.53kb.
Программа международной научно-практической конференции им. 1 280.19kb.
Семинар для учителей истории по теме: «Использование межпредметных... 1 45.61kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 1 154.07kb.
«прогностическое значение компонентов врожденного иммунитета (tlr2... 1 312.82kb.
Перечень вопросов к вступительному экзамену в ординатуру по травматологии... 1 71.36kb.
Домашние способы лечения глазных заболеваний 1 116.51kb.
Дополнительного образования детей муниципального образования «город... 1 94.44kb.
- 4 1234.94kb.
Инновационные методы лечения миомы матки 14. 00. 01 Акушерство и гинекология - страница №1/2



На правах рукописи

МАКСУТОВА ДИНА ЖУСУПОВНА
ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ


14.00.01 — Акушерство и гинекология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова Росздрава



Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Самойлова Татьяна Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна

доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович




Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Защита диссертации состоится «_____» _______________2009 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).  

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

 

Автореферат разослан “____” ___________ 2009 года.



                                                                      

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зайдиева Я. З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Органосохраняющее лечение миомы матки становиться одним из приоритетных направлений, в связи с развитием современных лечебных технологий и возрастающей потребностью женщин в решении репродуктивных проблем. Использование малоинвазивных и неинвазивных методов лечения на ранних этапах развития миомы матки позволяет прекратить развитие заболевания, привести к его регрессу и не допустить в дальнейшем нарушения репродуктивной функции (Доброхотова Ю.Э., 2006; Савельева Г.М., 2007; Тихомиров А.Л., 2002; Ravina J.H., 2003; Spies J.B., 2005). Частота возникновения заболевания миомой матки составляет 15—17% у женщин старше 30 лет, и у 30—35% женщин, достигших пременопаузального возраста (Вихляева Е.М., 2004; Кулаков В.И., 2006; Flake G.P., 2003).

По данным ФГУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова, по поводу миомы матки выполняется до 50—70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах России, из которых 60,9—95,5% приходится на радикальные операции, в том числе и в репродуктивном возрасте (24—26,8%), (Вихляева Е.М., 2004; Кулаков В.И., 2006). Ряд исследователей обращает внимание, что у больных, особенно в репродуктивном возрасте, перенесших гистерэктомию, обнаруживаются изменения в состоянии других гормонально зависимых органов (Доброхотова Ю.Э., 2000; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999). Миомэктомия, позволяющая сохранить детородную функцию, сопровождается существенным числом осложнений — у 25—30% пациенток наблюдается рецидив заболевания и/или возникает необходимость в повторных, более сложных вмешательствах на фоне спаечного процесса, сформировавшегося после миомэктомии, что приводит к расширению объема оперативного вмешательства (Ткаченко Э.Р., 2001; Candiani G.B.,1999; Fauconnier A., 2000). Медикаментозное лечение аналогами гонадолиберинов также не принесло ожидаемых результатов, так как дает хороший, но кратковременный эффект. Кроме того, эти препараты имеют известные побочные эффекты (Кулаков В.И., 2006; Сметник В.П., 2005).

В последние годы происходит активное внедрение в клиническую практику нового органосохраняющего метода лечения миомы матки — эмболизации маточных артерий (ЭМА) (Бреусенко В.Г., 2007; Доброхотова Ю.Э., 2007; Тихомиров А.Л., 2002; Andrews T.A., 2003; Nicolic B., 2000). Совокупный обобщенный опыт ЭМА большинства российских и зарубежных стационаров включает в себя более 500000 наблюдений (Cавельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2007; Worthington-Kirsch R.L., 2005).

Современное развитие высоких технологий привело к появлению в 2000 г. революционной инновации в органосохраняющем лечении миомы матки — аблации фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ). С 2004 г. система для ФУЗ-МРТ аблации опухолей «ExAblate», разработанная компанией InSightec*, зарегистрирована Российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. С 2006 г. впервые в РФ на базе ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава» (Москва) применяется новый неинвазивный метод лечения миомы матки — фокусированная ультразвуковая аблация миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии органов малого таза (Лядов К.В., Курашвили Ю.Б., 2007). С апреля 2007 г. система «ExAblate» используется в лечении миомы матки в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» (Москва).

ФУЗ-МРТ является современной альтернативой инвазивным и малоинвазивным операциям при лечении миомы матки. Это полностью неинвазивная, легко переносимая процедура, позволяющая сохранить орган и в последующем реализовать пациенткам репродуктивную функцию. Согласно приказу №220 (№48) Министерства здравоохранения и социального развития РФ технология — аблация фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ) — включена в перечень высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи.

В настоящее время в США, Японии и Европе имеется опыт применения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки (Andrews T.A., 2003; Hindley J., 2002; Jolesz F., 2008; Spies J.B., 2001; Stewart E.A., 2007; Zupi E., 2003). Учитывая недостатки того или иного из известных в настоящее время в России методов лечения миомы матки, разработки и внедрение новых способов лечения этого заболевания являются весьма актуальными. Однако каждый из этих методов имеет определенные недостатки и противопоказания. Таким образом, на данном этапе необходимо точно определить «окно» для применения как ЭМА, так и для ФУЗ-МРТ аблации миомы. В связи с этим, мы посчитали необходимым в своей работе сравнить клиническую эффективность и безопасность малоинвазивного метода лечения (ЭМА) и неинвазивного метода лечения миомы матки (ФУЗ-МРТ аблация миомы матки), а также оценить качество жизни больных миомой матки после данных методов лечения.



Основной целью исследования явилось определение клинической эффективности и безопасности ФУЗ-МРТ аблации и ЭМА при лечении больных миомой матки на основании клинико-инструментального анализа.

В соответствии с указанной целью были определены следующие задачи:

1. Оценить эффективность и безопасность ФУЗ-МРТ аблации в лечении больных миомой матки в зависимости от локализации, размеров миоматозных узлов.

2. Выработать алгоритм ведения больных миомой матки в целях подготовки к проведению ФУЗ-МРТ аблации миомы.

3. Разработать алгоритм ведения (мониторинг) после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.

4. Оценить эффективность и безопасность ЭМА у больных с миомой матки.

5. Оценить состояние яичников у больных миомой матки после ФУЗ-МРТ аблации миомы и ЭМА.

6. Определить качество жизни женщин после проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА.

7. Представить сравнительную эффективность различных методов лечения миомы матки: ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.



Научная новизна

Проведенное исследование является первой работой, в которой продемонстрирована целесообразность применения и клиническая эффективность ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста в сравнительном аспекте.

Впервые на современном методическом уровне систематизированы и разработаны принципы и подходы к ФУЗ-МРТ аблации миомы матки. Это позволило научно обосновать целесообразность дифференцированного применения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.

Впервые разработаны методики проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и определены алгоритмы применения в зависимости от локализации, размеров миоматозных узлов. Впервые разработан алгоритм ведения больных миомой матки в целях подготовки к проведению ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и дальнейшего мониторинга. Изучены особенности клинических проявлений, объем матки, локализация и объем миоматозных узлов у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста до и после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки. Впервые проведен сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности малоинвазивного (ЭМА) и неинвазивного (ФУЗ-МРТ аблация) методов лечения миомы матки.

Впервые изучено влияние ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации на функцию яичников у больных с миомой матки на основании контроля ФСГ, эстрадиола (E2) в сыворотке крови и результатов ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием.

На основании изучения особенностей влияния ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации на регресс клинической симптоматики миомы матки, а также уменьшение размеров матки и миоматозных узлов через 7—10 дней, 3, 6 и 12 мес. разработаны критерии дифференциального назначения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации женщинам репродуктивного и пременопаузального возраста.

Впервые проведена сравнительная оценка качества жизни больных миомой матки после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.

Практическая значимость

Практическое значение работы состоит в реализации алгоритма представляющего собой научное обоснование объема и последовательности применения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста.

С помощью трансвагинального УЗИ с ЦДК и МРТ с контрастированием качественно и количественно изучено кровоснабжение матки и миоматозных узлов до и после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы.

Результаты проведенного исследования позволяют предложить в практику алгоритм избирательного подхода к ведению и лечению миомы матки у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста методами ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы, предусматривающий тщательный отбор пациенток на предварительном этапе с выделением выборочного контингента женщин, которым возможно назначение ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы при строгом динамическом контроле после лечения.

Дифференцированный подход к назначению ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы у женщин репродуктивного возраста и пременопаузального возраста позволяют повысить эффективность лечебного воздействия в зависимости от исходных размеров опухоли, уменьшить число осложнений и сохранить репродуктивное здоровье женщины. На основании проведенных исследований разработан и внедрен в практику новый неинвазивный метод лечения миомы матки — ФУЗ-МРТ аблация миомы матки.

Положения, выносимые на защиту:


  1. Применение ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации у женщин с миомой матки репродуктивного и пременопаузального возраста сопровождается регрессом клинических симптомов, уменьшением объема матки, миоматозных узлов и прекращением кровотока в центре миоматозного узла. Динамическое комплексное обследование с использованием УЗИ органов малого таза, цветового допплеровского картирования, МРТ органов малого таза с контрастированием адекватно отражает состояние матки и миоматозных узлов, а также маточного и внутриопухолевого кровотока до, после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки через 7—10 дней, 3, 6 и 12 мес.

  2. ЭМА обладает высокой клинической эффективностью (95%) при лечении больных как с множественной миомой матки, так и с единичной миомой, с субмукозной локализацией узлов I, II типа и шеечно-перешеечной локализацией (91%). Преимущество ЭМА заключается в одновременном влиянии на все миоматозные узлы независимо от локализации и размеров.

  3. ФУЗ-МРТ аблация миомы является перспективным неинвазивным методом лечения миомы матки (клиническая эффективность составляет 93,3%) с определенными техническими ограничениями: локализация миоматозных узлов по передней стенке матки и в области дна, размерами в среднем до 8,0 см, с интерстициально-субмукозной, интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализацией. Ограничением для более широкого применения ФУЗ-МРТ аблации является возможность воздействия фокусированным ультразвуком только на «доступные» миоматозные узлы и в количестве не более 3—4.

  4. Качество жизни больных непосредственно после ФУЗ-МРТ аблации миомы значительно превосходит качество жизни больных после ЭМА, что связано с особенностями техники проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы, отсутствием инвазии, отсутствием постэмболизационного синдрома, коротким сроком госпитализации и наличием минимальных осложнений. Спустя 3—6 мес. после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы качество жизни больных становится идентичным.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий». Материалы работы используются на практических занятиях и при чтении лекций акушерам-гинекологам, аспирантам, клиническим ординаторам кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.


Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 26 научных работ, в том числе 7 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.



Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены IX Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007г.), заседании секции интервенционной радиологии Московского общества медицинских радиологов (Москва, 2008г.), международном конгрессе «От проблем гинекологической эндокринологии к гендерным различим старения» (Москва, 2008г.), заседании общества акушеров-гинекологов Департамента здравоохранения г.Алматы (Республика Казахстан, 2008г.), всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья» (Москва, 2009г.), на XXII международном конгрессе с курсом эндоскопии и роботохирургии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009г.). Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава — 23 апреля 2009 г.



Личное участие автора в разработке проблемы

В ходе выполнения работы автором осуществлено: подбор больных (165 чел.); обследование пациенток до ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА, непосредственное участие в проведении ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА, наблюдение пациенток в процессе лечения, через 7—10 дней, 3, 6 и 12 мес. после лечения; ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; анализ результатов клинико-лабораторно-инструментальных исследований в динамике лечения; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований; тренинг по фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем МРТ с участием зарубежных и российских радиологов и акушеров-гинекологов (Россия-Великобритания); курс эндоскопической хирургии на кафедре эндоскопической хирургии МГМСУ (Москва).



Структура и объем диссертации

Работа изложена на 319 страницах компьютерного текста формата А4, шрифтом 14 Times New Roman. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержит 61 таблицу, 37 рисунков, 14 диаграмм, 1 анкету. Список литературы содержит 503 источника, в том числе 80 работ отечественных авторов и 423 работы зарубежных авторов.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ клинического наблюдения за 165 больными с миомой матки репродуктивного и пременопаузального возраста (от 23 до 55 лет, средний возраст которых составил 39,0±1,3 лет) с клиническими проявлениями миомы, находившихся на обследовании и лечении в отделении гинекологической эндокринологии, научно-поликлиническом отделении, отделении функциональной диагностики и рентгенорадиологическом отделении ФГУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий», а также в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий». У всех пациенток с миомой матки было получено информированное согласие на проведение ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы. Из 165 больных с миомой матки, при УЗ-скрининге и МРТ-исследовании, были рандомизированы для проведения ФУЗ-МРТ аблации 43 (26,1%) пациентки, для ЭМА — 92 (55,7%) больные с миомой матки. Согласно разработанному алгоритму ведения пациенток с симптомной миомой матки при подготовке к ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации (см. приложение 1), из дальнейшего обследования были исключены 30 больных с миомой матки: 12 (7,3%) пациенткам предложено оперативное лечение и 18 (10,9%) больным, в связи с настоятельной просьбой избежать наркоза и с высоким риском оперативного вмешательства из-за выраженного спаечного процесса, предложено медикаментозное лечение (а-ГнРГ).



Критерии включения: возраст больных от 23 до 55 лет (средний возраст 39,0±1,3 лет), размеры миоматозных узлов от 2 до 10 см, отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии, отсутствие беременностей и гормонального лечения в течение 4 мес. до настоящего обследования.

Критерия исключения: субсерозные миомы на тонком основании; сочетанная гинекологическая патология, требующая оперативного вмешательства; тяжелые аллергические реакции на контрастные вещества; наличие противопоказаний к проведению МРТ: клаустрофобия, наличие крупных ферромагнитных имплантантов и/или трансплантантов, наличие искусственных водителей ритма сердца и вживленные электронные системы подачи лекарственных препаратов.

Оперативное лечение было предложено 12 (7,3%) больным: множественная миома с субсерозным расположением одного из узлов на тонком основании (n=2); множественная миома в сочетании с аденомиозом III степени (n=3); сочетание миомы матки с эндометриоидными кистами яичников (n=2). При проведении всем больным раздельного диагностического выскабливания (РДВ) полости матки под контролем гистероскопии подтверждено субмукозное расположение узла 0 типа диаметром до 3,0 см у 2-х пациенток и гистероскопия дополнена резектоскопией (в дальнейшем этим больным ЭМА не проводилась, учитывая незначительные размеры и интерстициальное расположение оставшихся миоматозных узлов). По результатам гистологического исследования соскобов эндометрия еще 5 пациенток были исключены из исследования: сложная гиперплазия эндометрия (n=2); аденокарцинома (n=1), дисплазия шейки матки тяжелой степени (n=2). Этим больным настоятельно было рекомендовано оперативное радикальное лечение.

Клинико-инструментальное обследование пациенток проводилось в динамике: за 7—10 дней до ЭМА (n=92) и до ФУЗ-МРТ аблации (n=43); через 7—10 дней после ЭМА (n=92) и ФУЗ-МРТ аблации (n=43); и спустя 3, 6 и 12 мес. после ЭМА (n=92) и после ФУЗ-МРТ аблации (n=43). Оценивались объективные ультразвуковые биометрические параметры матки и доминантного узла с применением ЦДК, через 3, 12 мес. после ФУЗ-МРТ аблации проводилось МРТ с контрастированием. В целях выяснения фолликулярного резерва яичников у больных миомой матки до ЭМА, ФУЗ-МРТ аблации и через 6 мес. после этих вмешательств определяли содержание ФСГ и E2 в сыворотке крови (на 3—4-й день менструального цикла). Кроме того, анализировали общее состояние пациенток, характер менструального цикла, интенсивность, болезненность менструаций, наличие урогенитальных расстройств и болевого синдрома.

Помимо общепринятого клинического обследования, были использованы следующие специальные методы:



Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием (ЦДК) и допплерографией производилось на аппарате “Aspen” фирмы «ACUSON» (США) с использованием мультичастотных трансабдоминального (2,5—3,5—4,0 МГц) и трансвагинального (4,0—6,0—8,0 МГц) датчиков. Всего произведено 775 эхографических исследований. Все УЗИ поэтапно состояли из трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии, трансабдоминальной и трансвагинальной цветной допплерографии (скоростной и энергетической) с последующей допплерометрией. ЦДК и допплерометрию проводили в артериях по периферии, внутри миоматозных узлов, а также в маточных артериях. Изучали максимально возможное количество визуализируемых цветовых локусов, в которых определяли характер кровотока (артериальный или венозный), исчисляли PSV, RI и PI. Допплерометрические показатели регистрировались по контуру опухоли, а также в периферической и центральной части опухоли. Всего произведено 520 допплерографических исследований. Объем тела матки и миоматозных узлов вычисляли по формуле: 0,523x(АBС), где A — продольный, B — переднезадний, C — поперечный размеры (функция Volumen в режиме двойного окна).

Магнитно-резонансная томография органов малого таза была проведена больным до ФУЗ-МРТ аблации миомы для исключения сопутствующих гинекологических заболеваний, уточнения локализации миоматозных узлов, их размеров, количества, изучения интенсивности изображения миоматозных узлов по сравнению с нормальным миометрием, топографического взаимодействия с крестцом, петлями кишечника, мочевым пузырем, кожей. МРТ-исследования проводили больным на сверхпроводящем томографе «Signa» (General Electric, США), с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1,5Т. По шкале интенсивности изображения миоматозных узлов по сравнению с нормальным миометрием миоматозные узлы при МРТ-исследовании были разделены на 3 МРТ-типа: МРТ-тип «темная», МРТ-тип «серая», МРТ-тип «белая». После ФУЗ-МРТ аблации миомы для определения характера кровотока в миоматозных узлах использовали Т1ВИ, полученные через 3—5 минут после внутривенного введения препаратов Gd-ДТПА («Дотарем», Gerbe, Франция; «Магневист», «Гадовист», Schering AG, Германия; «Омнисан», Nycomed, Дания).

При патоморфологическом исследовании изучали ткани миоматозных узлов, эндометрия. РДВ полости матки под контролем гистероскопии проводили пациенткам перед ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы, при необходимости дополняли гистерорезектоскопией (удаление субмукозной миомы матки размерами до 3—4 см). Ткани миоматозных узлов после гистерорезектоскопии исследовали морфологическими методами.

Радиоиммунологические методы. Концентрацию гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, прогестерона, E2, ТТГ, трийодтиронина, тироксина, пролактина до и после лечения) определяли с использованием иммуноферментных тест-систем концерна «Hofmann La Roche» на автоматическом анализаторе Cobas core этой же фирмы (Швейцария), а также хемилюминесцентных тест-систем фирмы DPC на автоматическом анализаторе Immulife (USA). Забор крови проводился утром, натощак из локтевой вены на 3—5-й и 21—23-й день цикла (прогестерон, пролактин). Всем больным до проведения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки исследовался уровень бета-ХГч с целью исключения беременности.

ЭМА проводилась в хирургическом стационаре, оснащенном рентгенохирургической операционной, под комбинированной анестезией с использованием седативных средств — 43 (46,7%) больным или под эпидуральной анестезией (ЭА) — 49 (53,3%) больным. Только первым 3-м больным чрескожная пункция и катеризация бедренных артерий для доступа в сосудистое русло выполнялась билатерально, остальным — через правый односторонний доступ. Целью эмболизации являлась полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов и дистального отдела магистральной маточной артерии. Перед проведением эндоваскулярной окклюзии артерий, питающих миоматозные узлы, в обязательном порядке производили аортографию инфраренального отдела абдоминальной аорты, что позволяло выявить возможную гиперплазию яичниковых артерий и степень их участия в кровоснабжении миоматозных узлов. После этого выполняли тазовую аортографию с захватом области повздошных артерий и области матки. После определения источников и типа кровоснабжения миоматозных узлов выбирали наиболее развитую артерию и суперселективно проводили в нее катетер Roberts 5F (COOK, США), устанавливая его дистальнее отхождения влагалищной ветви маточной артерии. После достижения окклюзии сосудистого русла миоматозного узла катетер Roberts 5F (COOK, США) выводили в инфраренальный отдел аорты и устанавливали в контралатеральной маточной артерии, по возможности также близко к миоматозному узлу, т.е. проводилась двусторонняя окклюзия маточной артерии. Для окклюзии просвета маточных артерий использовали эмболизирующие средства — частицы поливинилалкоголя (PVA) размерами от 300—500 мкм, гидрогель в виде сфер размерами 500 мкм и в виде цилиндров длиною 10 мм, диаметром 0,5 мм. Сигналом к окончанию введения эмболов в сосудистое русло являлось замедленное протекание контрастного вещества по просвету маточной артерии и появление симптома «стояния контраста». После завершения ЭМА выполняли контрольную аортографию для исключения возможных дополнительных источников кровоснабжения узлов.

ФУЗ-МРТ аблацию миомы матки осуществляли на установке Exablate-2000 (фирма «Insightec», Израиль), объединенной в единую систему с МРТ 1,5 Тл (фирма «General Electric Signa», США). Пациентку размещали на модифицированном столе на животе в водном резервуаре, погружая кожу передней брюшной стенки (рис.1).





Рис. 1. Схематическое изображение пациентки, находящейся в горизонтальном положении на системе ExAblate 2000 (InSightec). Ультразвуковой передатчик расположен в герметичном резервуаре с водой, встроенном в стол МР томографа.
Для улучшения акустической связи в дегазированную воду между пациенткой и датчиком помещали тонкую (2—4 мм) гелевую мембрану. Затем выполняли базовые МРТ в 3-х проекциях с целью точной визуализации миомы и детальной оценки ее пространственного расположения. Далее проводилось планирование лечения, которое заключается в очерчивании зоны воздействия внутри узла миомы, выборе «точек-мишеней» для коагуляции и проверке пути прохождения волн ультразвука. Врач кабинета ФУЗ-МРТ выбирает зону аблации и обрисовывает ее на коронарном изображении. Затем эта зона автоматически показывается и в других проекциях (аксиальной и сагитальной). Следующим этапом явилось определение критических анатомических структур для планирования оптимальной и безопасной траектории ультразвукового луча. В протоколе лечения определяется глубина, частота расположения спотов, габариты, наклон, а также параметры ультразвука: частота от 0,950 мГц до 1,25 мГц (чем она ниже тем больше проникающая способность), энергия (от 500 Дж до 5000 Дж), продолжительность импульса (от 10 до 40 сек.), мощность (от 50 до 300 Вт). Споты, ультразвуковые волны, проходящие через кишку или лонную кость, крестец программа расценивает как критичные и на мониторе обозначает споты «красными», программа блокирует попытки осуществить включение энергии в таких случаях. Споты, ультразвуковые волны, проходящие рядом с критическими органами, программа обозначает на мониторе — «желтыми». «Зеленые» споты обозначают полностью безопасные, запланированные соникации, т.е. последовательных воздействий ультразвуком на небольшие фрагменты опухоли (рис.2.).



Рис. 2. Контроль спотов во время планирования лечения

Врач только при необходимости, изменяет направление ультразвукового пучка и частоту импульса. После планирования лечения, система Exablate - 2000 (фирма «Insightec», Израиль) выполняла ФУЗ-МРТ аблацию миомы матки. Каждые 3 сек. во время импульса фокусированного ультразвука на магнитно-резонансных томограммах показываются изменения температуры в области воздействия, что дает возможность контролировать ход процедуры в режиме реального времени. После каждого произведенного импульса фокусированного ультразвука объем обработанной ткани отображается в виде синего пятна, что позволяет контролировать правильность выполнения процедуры. Больные находились в постоянном визуальном и голосовом контакте с персоналом, имели в руке пульт с кнопкой экстренной остановки процедуры; в ходе лечения постоянно контролировалось артериальное давление, пульс, общее самочувствие. Продолжительность процедуры ФУЗ-МРТ зависила от объема узлов опухоли и их количества, и в среднем составила 3,5—4 ч. Для лечения больных были использованы протоколы для ФУЗ-МРТ аблации в зависимости от МРТ-типа миомы. При наличии МРТ-типа «темные» миомы использовали умеренные энергии ультразвука в среднем до 1300 Дж, мощность в среднем составила 45—80 Вт и частота 1,25 мГц. ФУЗ-МРТ аблация МРТ-типов «серые» и «белые» миомы требовала использования более высоких концентраций энергии (до 3500 Дж) и мощности (до 160 Вт), что вызывало неприятные ощущения у больных. Число соникаций, т.е. последовательных воздействий ультразвуком на небольшие фрагменты опухоли, варьировалось от 57 до 102; продолжительность импульса составляла от 15 до 35 с. Сразу по завершении процедуры проводилось контрольное МРТ-сканирование с контрастированием. Эффективность процедуры ФУЗ-МРТ аблации миомы матки оценивалась путем измерения соотношения «зон без контрастирования» ко всему объему узла. Результат менее 30% — расценивался как неудовлетворительный, 30-50% — как удовлетворительный, более 50% — расценивался как положительный результат. Через 3 мес. выполнялось МРТ-исследование с контрастированием и решался вопрос о необходимости повторной процедуры. Если имелась положительная динамика — увеличение зоны без контрастирования, уменьшение размеров матки и миоматозных узлов, то больные находились под дальнейшим наблюдением. При отсутствии положительной динамики необходимо проводить повторную ФУЗ-МРТ процедуру или решать вопрос о применении других методов лечения.



Методика оценки качества жизни

Для оценки тяжести состояния и качества жизни женщин до и после лечения мы использовали шкалу оценки качества жизни UFS-QOL, специально модифицированную для пациенток, страдающих миомой матки (Spies J.B., 2002). Данная шкала оценки валидна, надежна и чувствительна. Она представляет собой анкету, состоящую из 2-х разделов. Первый раздел содержит вопросы с помощью которых оценивается тяжесть состояния, второй — непосредственно уровень качества жизни по 6 отдельным параметрам (шкалам): обеспокоенность, активность, бодрость — утомляемость, контроль, самовосприятие, половая функция. Шкалы ранжированы значениями от min 0 до max 100. При этом максимальные значения соответствуют наилучшему качеству жизни. Опрос женщин проводился путем анкетирования до выполнения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и через 6 мес. после лечения.



Статистический анализ полученных данных производился с использованием статистического пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, Stat Soft Inc (США). Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных были использованы данные описательной статистики, приведены min и max значения, средние значения, значения среднего стандартного отклонения, критерий χ², критерий Стьюдента (t) для несвязанных групп. Статистически достоверным считался коэффициент, уровень значимости которого меньше 0,05 (p<0,05), [Гланц, 1999].

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты обследования и лечения больных с миомой матки методом ЭМА

В результате проведенных рандомизированных исследований направление на ЭМА получили 92 больные с миомой матки репродуктивного и пременопаузального возраста (от 31 до 53 лет, средний возраст — 42,0±1,51), с клиническими проявлениями миомы матки. Все больные имели показания к хирургическому лечению, однако они категорически отказывались от его проведения в связи с настойчивым желанием сохранить матку (37%), из-за боязни операции и длительного периода восстановления после нее (82%). В связи с возрастом или семейным положением, ни одна из больных репродуктивного возраста не планировала в будущем реализовать свою детородную функцию, у 83,7% женщин была реализована репродуктивная функция. Основными клиническими симптомами при обследовании больных с миомой матки были: боли внизу живота различной интенсивности и длительности (47,8%), меноррагии (57,6%), мено-метроррагии (30,4%). Большинство женщин (n=76) предъявляли несколько жалоб. До проведения ЭМА концентрации ФСГ и E2 у 79 женщин соответствовали значениям пролиферативной фазы менструального цикла для женщин репродуктивного возраста, в 13 случаях (женщины в возрасте 47—49 лет) отмечалось повышение уровня ФСГ (до 84,5 мЕ/л) и снижение E2 (до 43,4 пмоль/л), что свидетельствовало об уменьшении фолликулярного резерва яичников в пременопаузе. По результатам гистологического исследования соскобов эндометрия было выявлено, что у 90,2% сохранился овуляторный менструальный цикл (это обусловлено средним возрастом исследуемой группы), у каждой третьей больной (31,6%) отмечалась доброкачественная патология эндометрия: полипы или очаговая гиперплазия. При гистероскопии у 32 женщин (34,8%) выявлена деформация и/или увеличение полости матки за счет субмукозного расположения узлов (I и II типа) или больших интерстициальных узлов, у 19 (20,7%) — аденомиоз I и II степени. При субмукозном расположении узла 0 типа (до 3 см в диаметре) у 2 больных дополнительно произведена гистерорезектоскопия. На основании этих данных мы придерживаемся мнения о необходимости проведения РДВ под контролем гистероскопии всем женщинам перед органосохраняющими вмешательствами, в частности перед ЭМА.

Обязательным моментом при проведении ультразвукового обследования у всех больных перед ЭМА являлось исключение лейомиосаркомы. В основу распознавания саркомы матки были положены как клинические признаки (быстрый рост саркомы в пременопаузальном периоде, менометроррагии), так и эхографические критерии, предложенные В.Н. Демидовым и Б.И. Зыкиным (1990): наличие в миоматозной матке зоны пониженной эхогенности без признаков акустического усиления, появление кистозной дегенерации в узле или его резкое увеличение, у больных, находящихся в пре- и постменопаузальном возрасте. Необходимо констатировать, что ни в одном из наших наблюдений указанные выше признаки не были обнаружены. В процессе обследования у 71 (77,2%) женщин была выявлена множественная миома матки, у 21 (22,8%) — единичный миоматозный узел. При УЗИ до ЭМА средний объем тела матки (учитывались размеры матки вместе с узлами) колебался от 1190,0 до 120,8 см³, составив в среднем 400,3±36,1 см³. Диаметр доминантного узла варьировал от 4 до 10 см, а средний объем его достигал 137,4±38,7 см³ (min — 34,6 , max — 543 см³, (p<0,05). Общее количество миоматозных узлов (объемом более 10 см³) достигало 152, из них в большинстве случаев (n=78) локализация миоматозных узлов была интерстициальная, в 60 случаях — субсерозная на широком основании. В 14 случаях узлы имели субмукозную локализацию 0, I и II типа. Максимальный диаметр узлов был 10 см. У 19 (20,7%) больных множественная миома матки сочеталась с аденомиозом (определялись отдельные кисты в толще миометрия и неоднородность ткани миометрия). С помощью цветного допплеровского картирования были выявлены особенности кровотока маточных артерий, сосудов по периферии и внутри доминантных узлов («внутриопухолевого») до ЭМА. Скорость кровотока в центральных отделах была ниже, чем в периферических отделах узлов миомы.

Во время проведения ЭМА, только у одной больной из-за явного одностороннего кровоснабжения миоматозного узла мы ограничились односторонней окклюзией маточной артерии. У одной пациентки из-за особенностей анатомии внутренних подвздошных артерий селективная катетеризация маточных артерий оказалась крайне затруднительной. В нашем исследовании у 53 (57,6%) пациенток были использованы частицы поливинилалкоголя (PVA) размерами от 300—500 мкм, у 39 (42,4%) пациенток в качестве эмболизирующих частиц использованы микросферы гидрогеля (полигидроксиэтилметакрилат), размерами 500 мкм. У 27 (29,3%) пациенток ЭМА мы дополняли цилиндрическими эмболами из гидрогеля, длиною 10 мм, диаметром 0,5 мм. Считаем, что для повышения уровня эффективности и безопасности данной операции, использование цилиндрических эмболов часто является необходимостью для исключения случаев непреднамеренной окклюзии как яичниковых артерий, так и соседних ветвей внутренней повздошной артерии. В виду того, что в последнее время ЭМА выполняют молодым женщинам с нереализованной репродуктивной функцией использование такой методики должно быть обязательным. Среднее время пребывания в стационаре наших больных составило 4,3±1,1 суток. Трудоспособность была восстановлена через 7—10 дней у 92 (100%) больных, что связано с развитием постэмболизационного синдрома в послеоперационном периоде: у 62 (67,4%) — легкой степени, у 30 (32,6%) — средней степени выраженности, длительностью в среднем — 5,2±1,6 суток. В соответствии с данными аналогичного исследования, проведенного в Канаде, болевой синдром после ЭМА отмечается у 92 % женщин (Pron G. et al., 2003). По мнению большинства специалистов, постэмболизационный синдром (за исключением тяжелой степени выраженности) может рассматриваться как побочный эффект ЭМА, а не осложнение, поскольку развивается практически у всех больных (Bradley E.A.,1998; McLucas B., 2003). После ЭМА всем больным (в среднем в течение 3—4 дней) проводилось лечение постэмболизационного синдрома, включающее назначение ненаркотических анальгетиков, дезинтоксикационной терапии, противовоспалительных препаратов. Об эффективности лечебного воздействия свидетельствовал тот факт, что ни одна пациентка не была госпитализирована повторно.



Результаты оценки болевого синдрома после ЭМА

в условиях эпидуральной анестезии (ЭА)

После проведенного анкетирования, в исследуемой группе пациенток с использованием ЭА (n=49), средний балл боли после ЭМА в первые сутки составил 2,3±0,6 балла, по сравнению с группой больных с использованием комбинированной анестезией в сочетании с седативными средствами (n=43) составил 8,4±0,9 балла, (p<0,05). При этом основной пик болевой активности приходился именно на первые 24 часа после ЭМА. На 2 сутки после ЭМА эпидуральный катетер удалялся, и у 75% пациенток отмечали умеренный болевой синдром. Необходимо отметить, что даже после удаления эпидурального катетера, показатели боли в этой группе больных достоверно ниже, чем в группе больных с использованием комбинированной анестезией в сочетании с седативными средствами. В нашем исследовании, не было отмечено осложнений и побочных эффектов, связанных с проведением ЭА, что свидетельствует о низкой травматичности и эффективности данной методики.

Оценка клинической эффективности ЭМА проводилась на основании уменьшении объема менструальной кровопотери, боли, дизурических нарушений и редукции размеров матки и миоматозных узлов. У всех больных происходит уменьшение объема кровопотери во время менструации сразу в первые циклы после ЭМА. Уменьшение боли и давления на соседние органы наблюдалось параллельно с сокращением образования, также начиная с 1—3-го мес. после процедуры. У 76 (82,6%) больных менструальный цикл остался регулярным, у 16 (17,4%) больных развилась аменорея в течение первых 6—8 мес. после ЭМА (возраст этих женщин был в диапазоне 46—49 лет). У 9 (9,8%) больных, имеющих единичные миоматозные узлы интерстициально-субмукозной локализации, через 1,5—5 мес. после ЭМА произошла миграция их в полость матки и самопроизвольная трансцервикальная экспульсия (ТЦЭ). Первоначально (до ЭМА) средний объем узлов у этих больных составлял 97,3±8,7 смз, перед самопроизвольной ТЦЭ объемы их уменьшились в среднем примерно в 2 раза (56,7±4,8 смз). ТЦЭ узлов происходила в виде выхождения нескольких некротизированных кусков без видимых кровяных выделений, сопровождалась незначительными схваткообразными болями. Через 6—8 мес. после ЭМА, у 2-х больных с субмукозной локализацией узлов после сокращения объемов до 22 и 28 см³ узлы были удалены при гистерорезектоскопии. После проведения антибактериальной терапии и контрольной гистероскопии с целью исключения дефектов стенки матки больные были выписаны на 3-е сутки. При динамическом ультразвуковом исследовании через 2 мес. после ТЦЭ и гистерорезектоскопии патологических изменений в матке не обнаружено. Следует отметить, что наряду с уменьшением объемов несколько интерстициально-субсерозных узлов мигрировали в толщу миометрия, а субмукозные узлы II типа характеризовались тенденцией к смещению в направлении к полости матки. Через 3 мес. после ЭМА эндометрит был отмечен у 1 больной при субмукозной миоме матки. Пациентке была проведена антибактериальная, противоспалительная, дезинтоксикационная терапия в течение 5 дней, затем она была выписана в удовлетворительном состоянии. Адекватное определение показаний к ЭМА и правильная тактика ведения постэмболизационного периода при субмукозной миоме способствовала восстановлению топографии полости матки у 87% больных, регенерации сократительной способности миометрия и нормализации менструальной функции у 97% больных с данной локализацией узлов.

При единичных узлах шеечно-перешеечной локализации уменьшение размеров миомы, восстановление архитектоники цервикального канала и одновременная экспульсия позволили добиться полноценного излечения у всех 7 больных. До ЭМА первоначальный средний объем шеечно-перешеечных узлов составлял 64,7±3,8 смз, через 1,5—3 мес. после ЭМА объемы их уменьшились в среднем примерно в 2,5 раза (25,8±2,6 смз), затем произошла самопроизвольная ТЦЭ в виде выхождения нескольких некротизированных кусков без видимых кровяных выделений. Больным была проведена гистероскопия для контроля целостности стенки матки. После проведения антибактериальной, противоспалительной и дезинтоксикационной терапии больные были выписаны на 5-е сутки. При ультразвуковом исследовании через 3 мес. после ТЦЭ патологических изменений в матке не обнаружено.

Ранее было отмечено, что до ЭМА в 88% случаев больные с миомой матки жаловались на обильные длительные мено- или менометроррагии. Через 6 мес. после ЭМА, все пациентки отмечали улучшение общего состояния — отсутствие постоянной боли, дизурических явлений, чувства давления на соседние органы. Только у пяти больных менструации сопровождались болевыми ощущениями. Все пациентки с 1—2-ой менструации отмечали умеренность менструальной кровопотери (продолжительность менструации в среднем составила 3—4 дня), менструации были регулярными, безболезненными. Через 6 мес. после ЭМА, концентрации ФСГ и E2 у 65 женщин соответствовали значениям пролиферативной фазы менструального цикла для женщин репродуктивного возраста. У 16 больных (средний возраст 48,5±1,2 лет) отмечалось повышение уровней ФСГ (до 86,3 мЕ/л) и снижение E2 (до 48,2 пмоль/л) уже на фоне развившейся постоянной аменореи. Остальные показатели соответствовали нормальным значениям для женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста.

По данным ЦДК, на 7—10 сутки после ЭМА, отсутствовали цветные локусы как по периферии (n=81), так и внутри узла (n=92). Подобная картина свидетельствовала о происходящих дегенеративных изменениях, обусловленных процессами острой ишемии. При мониторном наблюдении за структурой миоматозных узлов через 3—6 мес. уменьшение эхопозитивных сигналов сопровождалось появлением полостей пониженной (по сравнению с миометрием) эхогенности, что являлось продолжающимися деструктивными изменениями в них. При динамическом эхографическом наблюдении у всех больных использовались оба критерия измерения: общий объем матки и объем доминантного миоматозного узла (табл. 1.).

Таблица 1.

Показатели среднего объема матки и доминантного узла у больных после ЭМА

Показатели

Исх.

7 дн.

3 мес.

6 мес.

12 мес.

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Средний объем матки, см³

400,3

100


317,6

79,3


167,5

41,8


133,1

33,3


94,1

23,5


Средний объем доминантного узла, см³

137,4


100


116,3

84,6


85,2

62


56,4

41


30,7

22,3


Согласно представленным данным, через 6 мес. после ЭМА объем матки сократился на 66,7%, доминантного узла — на 59% (от первоначальных размеров), через 12 мес. — на 76,5 и 77,7% соответственно (р<0,05). Через 6 мес. у всех 92 больных при допплерографии цветные локусы как по периферии, так и внутри доминантных миоматозных узлов не определялись, что позволило констатировать отсутствие в них кровотока. Данное обстоятельство свидетельствовало об отсутствии возобновления кровотока в узлах, т.е. о длительности положительного эффекта ЭМА. Максимальное уменьшение объема матки и сокращение доминантного узла происходило в диапазоне от 7 до 90 дней. При этом максимальная скорость сокращения матки и доминантного узла (2,3 и 1,6% в день соответственно) наблюдалась в первые дни после ЭМА. Подобные данные о скорости уменьшения размеров матки и доминантного узла приводит и B. McLucas. Через 3—6 мес. после ЭМА наряду со значительным уменьшением размеров матки и миоматозных узлов, сократилось количество узлов с 152 до 114, за счет значительного сокращения их объемов (узлы менее 2 см в диаметре не учитывались). Наиболее частая локализация миоматозных узлов осталась прежней, а именно: интерстициальная и субсерозная. Помимо, уменьшения количества узлов до 114, преимущественно за счет мелких (до 2 см в диаметре соответственно объемом менее 10 см³), не визуализируемых по УЗИ, также уменьшения объемов узлов и изменение эхосемиотики, наблюдалась и миграция миоматозных узлов.

При МРТ исследовании 19 пациенток через 12 мес. после ЭМА во всех случаях отмечалась положительная динамика заболевания в виде уменьшения размеров миоматозных узлов (особенно крупных), размеров матки, степени деформации и ассиметрии стенок тела матки, что сопровождалось незначительной дислокацией миоматозных узлов. Все узлы принимали более четкие, ровные контуры, округлую форму. У этих пациенток отмечалось уменьшение степени распространения аденомиоза. Полость матки и функциональный эндометрий приобретали более четкие контуры и однородную структуру.

При динамическом УЗИ с ЦДК, через 7—10 дней после ЭМА, наблюдалось некоторое снижение кровотока в маточных артериях: PSV до 32,2 в левой и до 32,6 в правой; через 3, 6 и 12 мес. показатели соответствовали исходным. Кровоток внутри узла сразу после проведения селективной ЭМА отсутствовал у всех больных, по периферии — у 66 больных. В немногочисленных цветовых локусах, определяемых по периферии миоматозных узлов, анализ допплерометрических показателей выявил достоверные изменения численных значений PSV, RI и PI по сравнению с первоначально полученными данными (р>0,05). Однако значения показателей периферического сопротивления сосудов, расположенных в центральных отделах узлов, свидетельствовали об отсутствии кровотока в них (р<0,05), (табл.2).

Таблица 2.


следующая страница >>