DS-160
1. Личная информация
1.1. ФИО________________________________________________________________________________________

1.2. ФИО на родном языке _____________________________________________________/не применимо

1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да Нет
Если ответили «ДА», то ответьте на следующие вопросы:
1.3.1. Укажите все ФИО использованных ранее имен____________________________________________
1.4. Пол: М Ж
1.5. Семейный статус:
женат/замужем

холост/незамужнем

вдовец/вдова

разведен/разведена

живу отдельно

гражданский брак

гражданский(однополый ) брак/совместное проживание

1.6. Дата рождения ________________________________________________________________________________

1.7. Город рождения _______________________________________________________________________________
1.8. Область рождения _____________________________________________________________________________
1.9. Страна рождения (современное название)____________________________________________________
1.10. Гражданство _________________________________________________________________________________
1.11. Было ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да Нет
Если Вы ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.1 Укажите гражданство______________________________________________________________
1.11.2 Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да Нет
Если Вы ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.2.1. Номер паспорта ________________________________________________________
1.12. Номер гражданского паспорта _____________________________________________________________ / нет
1.13. Номер социального страхования США ______________________________________________________ / нет
1.14. Номер налогоплательщика США ___________________________________________________________ / нет
1.15 У вас есть телекод, обозначающий Ваше имя__________________________________/ нет__
2. Контактная информация

Адрес проживания:

2.1. Страна ________________________________________________________________________________
2.2. Почтовый индекс ____________________________________________________________________ / не знаю
2.3. Штат/Край/Область __________________________________________________________________ / нет
2.4. Город ________________________________________________________________________________________
2.5. Улица ________________________________________________________________________________________
2.6. Дом, кв. _______________________________________________________________________________________
2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да Нет
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
2.7.1.1. Почтовый адрес:
2.7.1.1. Страна ________________________________________________________________________
2.7.1.2. Почтовый индекс ______________________________________________________ / не знаю
2.7.1.3. Штат/Край/Область _____________________________________________________ / нет
2.7.1.4. Город __________________________________________________________________________
2.7.1.5. Улица __________________________________________________________________________
2.7.1.6. Дом, кв. _________________________________________________________________________
2.8. Телефоны (с кодом):
2.8.1. Домашний _______________________________________________________________________________
2.8.2. Рабочий ____________________________________________________________________________ / нет 2.8.3. Сотовый ____________________________________________________________________________ / нет
2.9. Адрес электронной почты ___________________________________________________________________ / нет

3. Паспорт

3.1. Номер паспорта ________________________________________________________________________________

3.2. Номер бланка паспорта (в паспортах нового образца на последней странице)_______________________________________________________________________________________ / нет
3.3. Страна, в которой был выдан паспорт ______________________________________________________________
Место выдачи паспорта:
3.4. Страна ________________________________________________________________________________________
3.5. Штат/Край/Область __________________________________________________________________ / не указано
3.6. Город _________________________________________________________________________________________

- 1 -

DS-160
3.7. Дата выпуска паспорта _________________________________________________________________________

3.8. Дата окончания срока действия паспорта __________________________________________________________

3.9. Был ли Ваш паспорт когда-либо украден или утерян? Да Нет
Если ответили «ДА», то ответьте на следующие вопросы:
3.9.1. Номер утерянного паспорта: ___________________________________________________ / не знаю
3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт _____________________________________________________
3.9.3 Поясните--------------------------------------
4. Цель поездки
4.1. Являетесь ли вы основным заявителем? Да Нет
Если Вы ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.1.1. укажите цель поездки в США:

Кратковременная деловая поездка/конференция (В1)

Туристическая поездка/медицина (В2)

Кратковременная деловая/частная поездка (В1/ В2)
Транзитная (ВСС) (Border crossing card/laser visa) * (Только для граждан Мексики)
Поездки с целью учебы и по программам обмена (F,J,M,Q)
Другое.
Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:
Дипломат (А 1)

Официальный представитель другого государства (А 2)

Наемный работник дипломата или официальный представитель иностранного государства (А 3, G5)

Транзит через территорию США (С)

Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (С1/D)

Член экипажа (D)

Торговый представитель/инвестор (E1, E2)

Трудоустройство граждан Австралии (E3) (Только для граждан Австралии)

Сотрудник международной организации (G)

Временный работник (H1, H2)

Практикант (H3)

Представитель иностранного средства массовой информации (I)

Невеста/жених или супруга/супруг американского (ой) гражданина (гражданки) (K)

Укажите номер Петиции __________

Сотрудник транснациональной компании (L)
Религиозный работник (R)

Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)

Человек, обладающий исключительными способностями (O)

Спортсмен или развлекательная группа (P 3)

Обмен/уникальный деятель искусств (P3)

Сотрудник NAFTA (TN)

Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)

NATO

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.1.2. ФИО основного заявителя _____________________________________________________________
4.1.3. Цель поездки в США основного заявителя:
Поездка с целью учебы и по программе обмена (F,J,M,Q)

SEVIS (F, J, M, Q) __________________________________________________________________

Другое

Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:

Дипломат (А 1)

Официальный представитель другого государства (А 2)

Наемный работник дипломата или официальный представитель иностранного государства

(А 3, G5)

Транзит через территорию США (С)

Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (С1/D)

Член экипажа (D)

Торговый представитель/инвестор (E1, E2)

Трудоустройство граждан Австралии (E3) (Только для граждан Австралии)

Сотрудник международной организации (G)

Временный работник (H1, H2)

Практикант (H3)

Представитель иностранного средства массовой информации (I)

Невеста/жених или супруга/супруг американского (ой) гражданина (гражданки) (K)

- 2 -

DS-160

Укажите номер Петиции __________

Сотрудник транснациональной компании (L)
Религиозный работник (R)

Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)

Человек, обладающий исключительными способностями (O)

Спортсмен или развлекательная группа (P 3)

Обмен/уникальный деятель искусств (P3)

Сотрудник NAFTA (TN)

Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)

NATO

4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да Нет

Если Вы ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.1. Дата въезда в США_________________________________________________________________
4.2.2. Номер рейса _______________________________________________________________________

4.2.3. Город прибытия ____________________________________________________________________

4.2.4. Дата выезда из США ________________________________________________________________
4.2.5. Номер рейса _______________________________________________________________________

4.2.6. Город вылета _______________________________________________________________________

4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые вы хотите посетить в США:___________________

___________________________________________________________________________________

4.2.8. Город/Штат:________________________________________________________________________
Если Вы ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.9. Предполагаемая дата въезда в США ____________________________________________________

4.2.10. Предполагаемый срок пребывания в США _____________________________________________

4.3. Адрес по которому Вы планируете остановиться в США:

4.3.1. Штат ______________________________________________________________________________

4.3.2. Почтовый индекс __________________________________________________________ / не знаю

4.3.3. Город ______________________________________________________________________________

4.3.4. Улица ______________________________________________________________________________

4.3.5. Дом, кв. ____________________________________________________________________________

4.5. Данные человека/организации оплачивающей Вашу поездку:

Самостоятельно

Другой человек
Организация

Если Вы ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.1. ФИО человека оплачивающего Вашу поездку ____________________________________________

4.5.2. Номер телефона _____________________________________________________________________

4.5.3. Адрес электронной почты _______________________________________________________ /нет

4.5.4. Отношение к Вам:

Ребенок

Родитель

Супруг

Другой родственник

Друг

Другое

4.5.5. Является ли адрес человека оплачивающего Вашу поездку Вашим адресом? Да Нет

Если Вы ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.5.5.1. Страна _________________________________________________________________________

4.5.5.2. Почтовый индекс ______________________________________________________ / не знаю

4.5.5.3. Штат/Край/Область ______________________________________________________________

4.5.5.4. Город __________________________________________________________________________

4.5.5.5. Улица __________________________________________________________________________

4.5.5.6. Дом, кв. _________________________________________________________________________

Если Вы ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:
4.5.5. Наименование организации/компании, оплачивающей Вашу поездку______________________
4.5.6. Номер телефона ___________________________________________________________________
4.5.7. Отношение к Вам:
Работодатель

Другое
-3-
5. Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке

5. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? Да Нет

Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
5.1. Выезжаете ли вы в составе группы или организации? Да Нет
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
5.1.1.Предоставьте название группы, в составе которой Вы выезжаете в США __________________
Если ответили «Нет», то ответе на следующие вопросы:
5.1.2. ФИО выезжающего с Вами _________________________________________________________
По отношению к Вам:
Родитель

Ребенок

Супруг

Другой родственник

Друг

Деловой партнер

Другое
6. Информация о предыдущих поездках

6.1. Бывали ли Вы ранее в США? Да Нет

Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
6.1.1. Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США:
6.1.1.1. Дата прибытия ____________________________________________________________
6.1.1.2. Срок пребывания __________________________________________________________
6.2. Есть ли у Вас (было ли когда-либо) Американское водительское удостоверение? Да Нет

Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
6.2.1. Номер удостоверения ___________________________________________________ не знаю

6.2.1. Штат в котором было выдано удостоверение_________________________________________

6.3. Была ли Вам когда-либо выдана американская виза? Да Нет

Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
6.3.1. Информация о предыдущих визах в США:
6.3.2. Дата выдачи последней визы ______________________________________________________
6.3.3. Номер визы ___________________________________________________________ / не знаю
6.4. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы? Да Нет
6.5. Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой и является ли

данная страна страной Вашего постоянного места жительства? Да Нет

6.6. Проходили ли вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев? Да Нет
6.7. Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена? Да Нет
Если ответили «Да», то укажите в каком году Ваша виза была утеряна/украдена ______________
6.8. Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните________________________________________________________
6.9. Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? Было ли когда-либо

отозвано ваше заявление на въезд в США? Да Нет

Если ответили «Да», то поясните________________________________________________________
6.9.1 Подавал ли кто-нибудь когда-либо иммиграционную петицию от Вашего имени в службу иммиграции

и гражданства США? Да---- Нет----

Если ответили «Да», то поясните-------------------------------------------------------------------------------------------
7. Информация о приглашающей стороне в США

7.1. Контактное лицо:

7.1.1. ФИО ________________________________________________________________ / не знаю
7.1.2. Организация _________________________________________________________ / нет
7.1.3. Отношение к Вам:
Родственник

Супруг

Друг

Деловой партнер

Работодатель

Учебное заведение

Другое
7.2. Адрес и телефон контактного лица/организации в США:

- 4 -
DS-160

7.2.1. Почтовый индекс ______________________________________________________ / не знаю

7.2.2. Штат __________________________________________________________________________

7.2.3. Город ______________________________________________________________

7.2.4. Улица __________________________________________________________________________

7.2.5. Дом, кв. ________________________________________________________________________

7.2.6. Телефон ________________________________________________________________________

7.2.7. Адрес электронной почты _________________________________________________________
8. Информация о членах семьи: родственники


8.1. ФИО отца(заполняется обязательно)_____________________________________________ / не знаю

8.2. Дата рождения ______________________________________________________________ / не знаю

8.3. Находится ли Ваш отец в США? Да Нет

Если ответили «ДА», то укажите статус:
8.3.1. Статус пребывания отца:
Гражданин США
Законный постоянный житель США (LPR)

Не иммиграционная виза

Другое/ Не знаю

8.4. ФИО матери (заполняется обязательно)_________________________________________ / не знаю

8.5. Дата рождения ______________________________________________________________ / не знаю
8.6. Находится ли Ваша мать в США? Да Нет

Если ответили «ДА», то укажите статус:

Гражданин США
Законный постоянный житель США (LPR)

Не иммиграционная виза

Другое/ Не знаю
8.7. Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Да Нет

Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
8.7.1. ФИО _______________________________________________________________________
8.7.2. Степень родства по отношению к Вам
Супруг

Жених/Невеста

Ребенок

Брат/Сестра

8.7.3. Укажите статус Ваших родственников:

Статус пребывания отца

Гражданин США

Законный постоянный житель США (LPR)

Не иммиграционная виза
Другое/ Не знаю
8.8. Находится ли кто-либо еще из Ваших родственников в США? Да Нет

9. Информация о членах семьи: Супруг/Супруга( заполняется, если женат/замужем, гражданский брак, в разводе или вдовец/вдова)

Дополнительные вопросы, если отмечено «в разводе» ( заполняется на каждого)

1) сколько у Вас было супругов ---

2) дата вступления в брак(число,месяц,год)-----------------------------

3) дата расторжения брака(число,месяц,год)----------------------------

4) чем закончился брак----------------------------------------------------------------------------------

5) страна, в которой брак был расторгнут-----------------------


9.1. ФИО (включая девичью) ______________________________________________________________
9.2. Дата рождения ______________________________________________________________________
9.3. Гражданство___ _____________________________________________________________________
9.4. Место рождения:
9.4.1. Страна ____________________________________________________________________
9.4.2. Город _____________________________________________________________________
9.7. Адрес супруга/супруги:
Такой же, как домашний адрес
Такой же, как почтовый адрес

Такой же как контактный адрес в США
Я не знаю

Другой

Если ответили «Другой», то укажите адрес супруга/супруги:
9.7.1. Страна _____________________________________________________________
9.7.2. Почтовый индекс __________________________________________ / не знаю
9.7.3. Штат/Край/Область _________________________________________ / нет

9.7.4. Город ______________________________________________________________

9.7.5. Улица ______________________________________________________________

9.7.6. Дом, кв. ____________________________________________________________

10. Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время (заполняется от 14 лет)
10.1. Предоставьте следующую информацию о вашей работе/ учебе в настоящее время:
Сельское хозяйство

Артист/Исполнитель

Бизнес

Коммуникации

Компьютерные науки

Кулинария/Пищевой сервис

Образование

Инженер

Правительство

Домашнее хозяйство

Юриспруденция

Медицина/Здоровье

Военное дело

Натуральные науки

Безработный

Физические науки

Религиозная должность

Исследования

Пенсия

Социальные науки

Студент

Другое

Если ответили «Другое», то поясните ____________________________________________
10.2. Название компании-работодателя/учебного заведения_____________________________________
10.3. Адрес компании-работодателя/учебного заведения:
10.3.1. Страна ___________________________________________________________________
10.3.2. Почтовый индекс ________________________________________________ /не знаю
10.3.3. Штат/Край/Область ______________________________________________ / нет
10.3.4. Город ____________________________________________________________________

10.3.5. Улица ____________________________________________________________________

10.3.6. Дом, офис _________________________________________________________________
10.4. Размер месячной зарплаты в местной валюте ___________________________________ /не знаю
10.5. Предоставьте краткое описание Ваших обязанностей ______________________________________

11. Информация о предыдущих Работе/Учебе/Стажировках ( заполняется всеми заявителями от 16 лет)



Предоставьте информацию о Вашей работе за последние 5 лет (если относится):

11.1 Работали ли Вы ранее? Да Нет

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
11.1.1. Компания-работодатель ____________________________________________________

11.1.2. Фактический адрес работодателя:

11.1.2.1. Страна _____________________________________________________________
11.1.2.2. Почтовый индекс _________________________________________ /не знаю
11.1.2.3. Штат/Край/Область _______________________________________ /нет

11.1.2.4. Город _____________________________________________________________

11.1.2.5. Улица _____________________________________________________________
11.1.2.6. Дом, офис __________________________________________________________
11.1.2.7. Телефон ____________________________________________________________
11.1.2.8. Название занимаемой должности _______________________________________
11.1.2.9. ФИО руководителя ___________________________________________________
11.1.2.10. Дата поступления в должность ________________________________________
11.1.2.11. Дата увольнения ____________________________________________________

11.1.2.12. Опишите кратко свои обязанности _____________________________________

11.2. Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы?( Предоставьте информацию о всех учебных заведениях) Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
11.2.1. Наименование учебного заведения __________________________________________________

- 6 -

DS-160

11.2.2. Страна _________________________________________________________________________

11.2.3. Почтовый индекс ______________________________________________________ /не знаю
11.2.4. Штат/Край/Область ____________________________________________________ /нет

11.2.5. Город _________________________________________________________________________

11.2.6. Улица _________________________________________________________________________
11.2.7. Дом, офис _____________________________________________________________________
11.2.8. Специализация _________________________________________________________________
11.2.9. Дата поступления в учебное заведение (дата/месяц/год) ______________________________
11.2.10. Дата окончания обучения (дата/месяц/год) ________________________________________


12. Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках(заполняется мужчинами от 16 лет)


12.1. Принадлежите ли Вы к определенному клану или племени? Да Нет
Если ответили «Да», то укажите наименование клана/племени _________________________________
12.2. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да Нет
Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили
_________________________________________________________________________________________
12.3. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной,
общественной или благотворительной организации? Да Нет
Если ответили «Да», то представьте список названий организаций
_________________________________________________________________________________________
12.4. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области
вооружения, взрывчатых веществ или в ядерных, биологических или химических областях? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните:
________________________________________________________________________________________
12.5 Проходили ли Вы службу в армии? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
12.5.1. Страна, в которой Вы проходили службу (современное название) ______________________
12.5.2. Род войск _______________________________________________________________________
12.5.3 Звание/должность ________________________________________________________________
12.5.4. Военная специальность ___________________________________________________________
12.5.5. Дата начала службы (дата/месяц/год) ______________________________________________
12.5.6. Дата окончания службы(дата/месяц/год)___________________________________________
12.6 Проходили ли Вы когда-либо службу или являлись членом или были вовлечены в деятельность
военизированных формирований, групп боевиков или повстанческих формирований? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _______________________________________________


12.7 Укажите, на каких языках Вы говорите----------------------------------------------------------------------------

12.8 Являлись ли/являетесь ли Вы членом движения Талибан? Да----Нет---

Если ответили «Да», то поясните-------------------------------------------------------------------------------------

13. Информация о медицинских показателях и состоянии здоровья

13.1 Имеете ли Вы инфекционные заболевания, представляющие опасность для общества (К таким заболеваниям относятся венерическая язва, гонорея, паховая гранулема, инфекционная лепра, венерическая лимфогранулема и др. болезни, определенные Департаментом здравоохранения и гуманитарных служб) Да Нет

Если ответили «Да», то поясните___________________________________________________________
13.2. Страдаете ли Вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые ставят под
угрозу или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие других людей? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________
13.3. Употребляете ли вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись когда-либо
наркозависимым? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните___________________________________________________________

14. Информация криминального характера

14.1. Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если Вы были

помилованы, амнистированы и т.д.)? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните_______________________________________________________________
14.2. Нарушали ли Вы когда-либо закон или были вовлечены в деятельность, связанную с незаконным
оборотом веществ не подлежащих свободному обращению? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _______________________________________________________________
14.3. Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией целью Вашей
поездки в США? Занимались ли Вы проституцией или сводничеством в течении последних 10 лет? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _______________________________________________________________
14.4. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в процессе реализации незаконно
полученных денежных средств? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _______________________________________________________________
14.5 Совершали ли Вы когда-либо или замышляли совершить преступление, связанное с торговлей людьми в США или за пределами США? Да--- Нет ----

Если ответили «Да», то поясните------------------------------------------------------------------------------------------------

14.6 Оказывали ли Вы когда-либо пособничество, содействие ,участвовали ли в подстрекательстве, вступали ли в сговор с лицом, совершившим или замышляющим совершить преступление, связанное с торговлей людьми в США или за пределами США? Да--- Нет---

Если ответили «Да», то поясните-----------------------------------------------------------------------------------------------

14.7 Являетесь ли Вы супругой/супругом, сыном/дочерью лица, совершавшего или замышляющего совершить преступление, связанное с торговлей людьми в США или за пределами США, и получали ли Вы материальную выгоду в результате совершения такого преступления в течение последних 5 лет? Да---- Нет----

Если ответили «Да», то поясните-----------------------------------------------------------------------------------------------

14.8 Участвовали ли Вы в привлечении к военной службе подростков и использовали ли Вы их в качестве боевиков? Да----- Нет----

Если ответили «Да», то поясните-----------------------------------------------------------------------------------------------

14.9 Были ли Вы когда-либо вовлечены в организацию ограничения рождаемости и осуществления контроля над регулированием рождаемости путем принуждения женщины к аборту, а мужчины к стерилизации против их воли? Да---- Нет----

Если ответили «Да», то поясните--------------------------------------------------------------------------------------------------

14.10 Имели ли Вы непосредственное отношение к принудительной трансплантации человеческих органов или тканей?

Если ответили «Да», то поясните--------------------------------------------------------------------------------------------------

- 7 -

DS-160



15. Вопросы безопасности

15.1. Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения

шпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными целями? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________

15.2. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической деятельности на

территории США? Да Нет

Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
15.3. Предоставляли ли вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или поддержку
какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________

15.4. Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации? Да Нет

Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
15.5. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, или поддержки
политики геноцида? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
15.6. Принимали ли Вы когда-либо в осуществлении, поощрении, финансировании, организации пыток?
Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
15.7. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации,
убийств (в том числе политических) или других подобных актах насилия? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
15.8. Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли Вы
ответственны или осуществляли в какое-либо время действия особой жестокости по нарушению религиозных
свобод? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________

16. Нарушение иммиграционного законодательства

16.1. Было ли Вам когда-либо отказано во въезде в США, являетесь ли Вы обвиняемым по делу о депортации?

Да Нет

Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________

16.2. Пытались ли Вы получить для себя или помочь другим лицам получить американскую визу, или въехать

на территорию США или добиться каких-либо других иммиграционных льгот путем обмана или
предоставление заведомо ложных сведений либо другими не законными способами? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
16.3. Уклонялись ли Вы последние 5 лет от прохождения слушаний по делу о Вашей депортации или о
невозможности въезда в США? Да Нет
16.4. Находились ли Вы когда-либо незаконно на территории США? Превышали ли Вы когда-либо срок
пребывания в стране, разрешенный представителями иммиграционной службы или каким-либо другим
способом нарушали условия оговоренные в американской визе? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________

17. Разное

17.1. Удерживали ли Вы когда-либо за пределами США ребенка-гражданина США, опека над которым поручена

судом США другому лицу? Да Нет

Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
17.2. Голосовали ли Вы в США в нарушении законов и правил? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
17.3. Отказывались ли Вы когда либо от американского гражданства для избежания налогообложения?
Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
17.4. Являлись ли Вы после 30 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной школы (по визе
категории F) или средней школы США, не внесшими плату за обучение? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
17.5

Дата _________________ Подпись __________________

- 8 -