Переломы и вывихи костей кисти и пальцев - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Переломы и вывихи костей кисти и пальцев - страница №1/1

ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ.

Профессор С. И. Болтрукевич, А. А. Замилацкий.


Скелет кисти включает 27 костей. Переломы костей возникают под действием внешнего насилия, превышающего прочность кости.

Следует иметь в виду, что кости кисти отличаются большой прочностью, особенно в диафизарной части. При относительном сравнении компактного слоя средней фаланги, ее корковый слой значительно толще, чем у бедренной. Запас прочности костей объясняется уникальной функциональной нагрузкой кисти.



Виды переломов фаланг пальцев.


Известно более 50 видов переломов костей кисти и пальцев. Еще больше их сочетаний. Каждый перелом характеризуется своими особенностями, которые необходимо учитывать. Сочетание переломов с повреждениями мягкотканных структур усложняет выбор методов лечения. Сложными для лечения являются раздробленные переломы. Нарушение каркасности кисти или ее лучей оказывает неблагоприятное влияние на качество восстановления сухожилий. Основной задачей хирурга является восстановление длины и оси сломанной фаланги или пястной кости. Эта задача в большинстве наблюдений решается выполнением закрытой ручной репозиции и иммобилизации сегмента в функционально выгодном положении. Однако в ряде случаев удержать отломки в правильном положении не представляется возможным. Возникает необходимость прибегать к выполнению оперативных вмешательств с фиксацией отломков внешними либо погружными конструкциями.
Внешние фиксаторы являются наиболее распространенным способом фиксации переломов костей кисти и пальцев.

К ним относят гипсовые лонгеты, лонгеты из пластических и комбинированных материалов, и металлические шины. Они позволяют хирургу быстро и просто фиксировать отломки в правильном положении.




Схема репозиции и иммобилизации при переломе

проксимальной фаланги.

Чаще для обездвиживания отломков костей кисти и пальцев используют спицы Киршнера диаметром 1,0-1,2 мм. Проведение спиц не требует специального инструментария, кроме электрической минидрели. Одним из самых ценных свойств спиц является возможность проводить их с учетом прохождения сухожилий, нервов и артериальных стволов, избегая нежелательного контакта со скользящими структурами. Спицы можно вводить параллельно, перпендикулярно и под углом, обеспечивая нужный вариант стабилизации отломков. Недостатков при применении спиц практически нет.


Аппараты внешней фиксации разработаны с целью фиксации отломков без вмешательства на очаге повреждения. Модификации аппаратов позволяют фиксацию отломков сочетать с движениями в суставах. Различают одноплоскостные, двухплоскостные и шарнирно-дистракционные аппараты. Среди них различают спицевые, стержневые и смешанные (спице-стержневые).
Погружные конструкции представляют собой мини-пластины различной формы и винты. Применение конструкций предполагает наличие специального инструментария. Погружные конструкции применяют для стабилизации оскольчатых переломов костей, для устранения ригидных деформаций под углом или по оси, а также при застарелых переломах с неустраненным смещением отломков. Основная область применения – пястные кости, реже – основные фаланги пальцев.




Схема накостного остеосинтеза фаланг пластиной.




Схемы остеосинтеза фаланги 1 пальца спицей и пластиной.


Недостатками погружных конструкций являются:

  • Необходимость выполнения повторной операции для их удаления.

  • Ограниченность применения их на отдельных костях кисти.

  • Возможность повреждения скользящих структур кисти и пальцев, артериальных стволов и нервов.

  • Относительно высокая стоимость.


Переломы ногтевых фаланг.


Варианты переломов ногтевой фаланги


Механизм травмы чаще всего прямой, сдавление, размозжение. Клинические симптомы закрытого перелома ногтевой фаланги, несложны – боль, отек, подногтевая гематома. Рентгенологически уточняют характер перелома: отрыв бугристости, перелом тела ногтевой фаланги, продольный перелом ногтевой фаланги, разрушение фаланги (встречается при распиливании тела фаланги пилой).

Лечение. Иммобилизация гипсовой повязкой в положении умеренного сгибания пальца на срок до 3 недель. За этот период времени истинного сращения отломков не наступает, но исчезает болевой синдром, патологическая подвижность отломков, в следствие образования рубцовой ткани. Восстановление костной структуры происходит в течение 3-3,5 месяцев. При наличии открытого перелома, даже с размозжением мягких тканей, следует ограничиться обезболиванием, туалетом раны и остановкой кровотечения. Практика показывает, что через 2-3 дня в тканях улучшится кровоток, что позволит достигнуть последующего заживления.

Отношение к ногтевой пластинке должно быть бережным. Даже отслоенную пластинку следует уложить на место и фиксировать 1-2 швами к мягким тканям (рис. 34).






Методы рефиксации ногтевой пластинки.


Переломы средних фаланг пальцев.
Механизм травмы, как правило, прямой. Типичное смещение отломков, а именно, с углом, открытым в тыльную сторону определяет тяга ножек поверхностного сгибателя. В некоторых случаях смещение отломков отличается от типичного. Рентгеновское исследование выполняют до и после репозиции отломков.

Лечение: закрытая репозиция – тяга за палец с одновременным надавливанием на костные выступы. Для удержания отломков пальцу придают положение умеренного сгибания в суставах. Иммобилизация: алюминиевая шина, гипсовые лангеты или циркулярная гипсовая повязка. Нестабильные переломы фиксируют, проведением одной или двух спиц. Первые признаки сращения наступают через 3-4 недели. Рубцы обездвиживают отломки, при этом исчезает боль. Окрепшая костная мозоль формируется через 2 – 2,5 месяца. Ограничение движений в суставах пальца может продолжаться до 6 – 8 мес.


Переломы основных фаланг пальцев.

Механизм травмы чаще прямой. Смещение отломков определяет направление тяги червеобразных и межкостных мышц, которые стремятся сблизить отломки, поэтому типичное смещение – под углом, открытым в тыльную сторону. Основные фаланги на ¾ своей окружности заключены в тесный футляр, образованный сухожилиями. Лечение зачастую сопровождается ограничением движений в следствие рубцового сращения сухожилий с костной мозолью. Смещение отломков в ладонную сторону возможно в редких случаях.

Лечение. Закрытую репозицию выполняют тракционным способом При этом иногда приходится прикладывать значительные усилия, чтобы растянуть отломки и сопоставить их в правильном положении. Известно, что отклонение оси пальца на 50 ведет к перекресту пальцев при их сгибании. Поэтому важным элементом репозиции является устранение ротационных и осевых смещений. Лучшим способом удержания отломков является проведение 2-х взаимно перекрещивающихся спиц через линию перелома с помощью низковольтной малооборотной дрели. Спицы удаляются через 3–4 недели, дальнейшую иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой без фиксации ногтевой фаланги. Это необходимо для профилактики сращения сухожилий с окружающими тканями и костной мозолью.





Схема смещения отломков и принцип иммобилизации перелома

основной фаланги.

Переломы пястных костей.

Механизм травмы чаще всего прямой. Нередко наблюдается повреждение покровных тканей. Угол, образованный отломками, обычно открыт в ладонную сторону (следствие тяги мышц). Сложных видов смещения не бывает, т.к. кости кисти многократно соединены между связками, межсухожильными растяжениями, сращениями капсулы соседних суставов и т.д. Диагностика не сложна, репозиция достигается надавливанием большого пальца хирурга на выступающие отломки. Для удержания отломков применяют гипсовую повязку, спицы, титановые пластины и винты. Спицы вводят продольно, поперечно, под углом, интрамедуллярно. Не следует вводить спицы параоссально, т.к. при этом возможно вторичное смещение отломков. Напротив, прочная фиксация отломков спицами позволяет рано начать движения пальцев. Срок иммобилизации, в среднем, 4 нед.






Схема смещения отломков, принципы репозиции и иммобилизации при переломах пястной кости.


Внутрисуставные переломы

Механизм травмы: прямой удар, взрывные переломы, удар кулаком о твердое препятствие, повреждающее усилие на изгиб в лучевую или локтевую сторону. Чаще наблюдают внутрисуставные переломы головки V пястной кости, реже – II, III пястных костей. Откалывание одной из двух суставных фасеток – также часто встречающийся вид переломов.



Схема внутрисуставных переломов фаланг.

Репозиция отломков в этих случаях часто сопровождается смещением отломков в гипсовой повязке. Поэтому после репозиции предпочтение должно отдаваться фиксации тонкими спицами. Смещение фасеток может потребовать сложного оперативного вмешательства. Удаление одной из суставных фасеток фаланги приводит к боковой нестабильности сустава, поэтому отношение к удалению таких фрагментов должно быть очень осторожным. По возможности они должны быть сохранены. Продолжительность иммобилизации 4-6 недель. Сокращение сроков обездвиживания может привести к выраженному болевому синдрому.

Отдельные виды переломов

Перелом основания I пальца (Роланда) и перелом Беннета.
Оба перелома возникают в результате действия силы по оси I пальца. При этом возникает либо поперечный перелом основания I пястной кости со смещением дистального отломка (Роланда), либо откалывание части суставной поверхности. Неотколовшаяся часть смещается за пределы суставной поверхности многоугольной кости. Поэтому данный вид внутрисуставного перелома следует более точно называть как «переломо-вывих Беннета». В обоих случаях диагноз устанавливают после выполнения рентгенографии.


Механизм образования и принципы иммобилизации при

Переломо-вывихе Беннета.
Лечение направлено на точное сопоставление отломков и восстановление правильных соотношений суставных поверхностей. Репозицию выполняют вытяжением по длине с отведением пальца. Для удержания отломков при внутрисуставных переломах целесообразно проведение спицы Киршнера через седловидный сустав под контролем электронно-оптического преобразователя. Дополнительную иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой. Спицу удаляют через 4 нед. Гипсовую повязку снимают через 6-8 нед.



Схема фиксации перелома Беннета спицами.


Переломы костей запястья.


Кости кистевого сустава подвергаются различного рода деформациям и нагрузкам даже в условиях повседневной деятельности человека. При возникновении повреждающих нагрузок чаще переломам подвергаются: ладьевидная кость (на 1 месте); затем по частоте полулунная кость и другие кости.
Переломы ладьевидной кости.
Они составляют до 50 % всех переломов костей запястья. Основной механизм перелома - падение с упором на ладонную поверхность кисти. При этом шиловидный отросток раскалывает ладьевидную кисть. Клинически перелом проявляется болью при осевой нагрузке на I-II пальцы, надавливании на область анатомической табакерки, при тыльном сгибании кисти.



Виды переломов ладьевидной кости.


Диагноз уточняют с помощью рентгенографии обязательно в трех проекциях - прямой , боковой и трехчетвертной. При наличии клинической картины и нечеткой рентгенологической выполняют ядерно-магнитно- и компютерно томографическое исследование.

Лечение. Репозиция отломков не требуется. Поскольку кровоснабжение ладьевидной кости осуществляется только через бугорок, то дистальный отломок при переломах нередко подвергается асептическому некрозу. Чаще при отсутствии лечения формируется ложный сустав ладьевидной кости. Существуют консервативные и оперативные методы лечения переломов и ложных суставов ладьевидной кости. При только что полученных переломах накладывают гипсовую повязку от головок пястных костей до средней трети предплечья на срок до 3-4 мес. В свежих случаях у лиц молодого возраста за этот срок можно достичь сращения отломков. При этом первый палец выводят в положение максимального отведения, а кисти придают положение лучевой девиации и тыльного сгибания. Ногтевую фалангу первого пальца оставляют свободной для движения (профилактика рубцовых сращений сухожилий).



Иммобилизация при переломах ладьевидной кости.


При формировании ложного сустава рассматривают следующие варианты лечения:

  • артродез проксимального ряда костей запястья;

  • удаление некротизировавшегося фрагмента ладьевидной кости;

  • удаление шиловидного отростка лучевой кости;

  • наложение компрессионно-дистракционного аппарата в режиме дистракции с целью растяжения капсулы лучезапястного сустава и костей запястья;

  • остеосинтез отломков винтом,

  • остеосинтез костным штифтом;

  • имплантация кровоснабжаемого костного фрагмента в зону ложного сустава или в специальный подготовленный канал в отломках;

  • эндопротезирование ладьевидной кости протезом из пластмассы.

Оптимальные результаты лечения были получены при применении компрессирующего винта, внешнего дистракционного остеосинтеза, а также при имплантации кровоснабжаемого участка костной ткани в зону ложного сустава ладьевидной кости
Техника микрохирургической имплантации кровоснабжаемого фрагмента кости в межотломковое пространство ложного сустава ладьевидной кости.
Тыльным доступом обнажают отломки. Острой ложечкой удаляют рубцовые ткани из зоны ложного сустава. После этого острым изогнутым долотом, установленном в дистальном направлении, срубают бугорок Листера вместе с покрывающими его мягкими тканями. Костный фрагмент переворачивают его на 180о и вклинивают между отломками ладьевидной кости; при этом мягкотканный мостик, соединяющийся с метаэпифизом лучевой кости остается неповрежденным. Относительным недостатком методики является короткая мягкотканная ножка, однако, при небольшом тыльном сгибании кисти кровоснабжение остается достаточным. Помещенный в межотломковую зону или в специальный канал кровоснабжаемый костный фрагмент является стимулятором остеорепарации. Необходимыми условиями для оперативного лечения являются: отсутствие признаков артроза сустава; Сохранение формы, структуры и жизнеспособности отломков; согласие больного на длительный срок иммобилизации; контрольные рентгенограммы в послеоперационном периоде выполняются через каждые 1,5-2 мес. до появления достоверных признаков сращения.



Схема операции при ложном суставе ладьевидной кости.

Вывихи пальцев кисти.
Вывихи классифицируют по сместившейся периферической части. По времени различают: свежий, несвежий, застарелый вывих.

Общие симптомы вывихов пальцев кисти: увеличение сустава в объеме, деформация, уменьшение длины, симптом пружинящей фиксации,выраженное ограничение движений, рентгенологически – полное разъединение суставных поверхностей с типичным смещением фаланги в тыльную сторону.



I

а



б

в


II

Схема вывиха средней фаланги:

I – в ладонную сторону;

II – в тыльную сторону.


Вправление вывихов пальцев кисти


Этапы вправления вывиха средней фаланги.

.

В свежих случаях вправление достигают вытяжением по оси.



Сила тяги требуется достаточная. Тракцию не следует дополнять ротационными движениями, т.к. это может привести к дополнительной травме капсульно-связочного аппарата и вывихам сухожилий. При вправлении вывихов возможны отрывы сухожилий, особенно центральной порции сухожильного разгибательного аппарата пальца от средней фаланги. Вправленный вывих пальца требует иммобилизации в течение 4-5 недель для формирования рубца в зоне разрыва капсулы. Восстановление боковых связок также происходит за счет образования рубцов. В дальнейшем больные часто предъявляют жалобы на болезненность при сгибании и при боковых отклонениях пальца.

В редких случаях при ущемлении сухожилия требуется оперативное лечение.



Методика. Штыковидный тыльный доступ. Полость сустава освобождают от инородных тел, рубцов, сгустков крови и пр. Вправление выполняют тракционным способом под контролем зрения. Накладывают швы на разорванную капсулу. Гипсовую иммобилизацию накладывают в положении умеренного сгибания пальца на срок 3-4 недели. В отдельных случаях (нестабильные вывихи) оправданным считается трансартикулярное проведение спицы Киршнера.
Вывихи полулунной кости.
Некоторые авторы считают, что механизм вывиха полулунной кости похож на механизм перилунарного вывиха. Однако последствия вправленного вывиха полулунной кости, особенно полного, зачастую бывают гораздо более серьезными, чем последствия вправленных перилунарных вывихов. Полный вывих полулунной кости сопровождается разрывом связок, через которые осуществляется питание кости, что зачастую приводит к асептическому некрозу и деструкции кости, упорному болевому синдрому с нарушением функции кистевого сустава.

Лечение. Вправление вывиха выполняют под проводниковой или внутрикостной анестезией тракционным способом. На фоне вытяжения хирург большими пальцами рук прижимает выступающую полулунную кость, стремясь погрузить ее на место. Иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой сроком на 3 нед. В застарелых случаях закрытое вправление не удается, и прибегают к открытому вправлению. Из ладонного доступа при волярном смещении и тыльного – при дорзальном кость устанавливают на место, восстанавливают разорванные связки. К сожалению, дополнительная травма кости очень часто приводит к асептическому некрозу.

При развитии асептического некроза полулунной кости большинство специалистов склоняются к выполнению артродеза кистевого сустава – полного или частичного. В результате операции болевой синдром исчезает, сила кисти восстанавливается, однако, подвижность в кистевом суставе на ¾ уменьшается.