Министерство здравоохранения республики беларусь - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Министерство здравоохранения республики беларусь 2 508.94kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 12 4268.63kb.
Министерство промышленности Республики Беларусь представляет перечень 2 512kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 1 154.07kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь гу «клецкий районный... 1 21.52kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 14 4679.6kb.
Государственный комитет по науке и технологиям республики беларусь 1 330.4kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 1 21.94kb.
Согласие на предоставление Национальным банком Республики Беларусь... 1 11.8kb.
Статья 57 Конституции Республики Беларусь Основного Закона страны 1 71.24kb.
Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии... 1 88.21kb.
Методические рекомендации для студентов Бийск бпгу имени В. 3 549.05kb.
- 4 1234.94kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь - страница №2/15


Клиническая характеристика исследуемых групп при первичной госпитализации

Клинические проявления выражались в наличии или отсутствии отека конечности (класс 3 или класс 0 соответственно). На этом этапе развития заболевания, учитывая малую длительность (до 3 суток) телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз, варикозные вены, отек без кожных изменений, гиперпигментация или липодеоматосклероз, кожные изменения с зажившей язвой, кожные изменения с открытой язвой отсутствовали.

Средний клинический класс при илеофеморальном флеботромбозе составил 2,23, причем у мужчин он был 2,14, у женщин — 2,33.

Средний клинический класс при феморальном флеботромбозе составил 1,64, причем у мужчин он был 1,56, у женщин — 1,71.

Средний клинический класс при флеботромбозе голени составил 1,96, причем у мужчин он был 1,92, у женщин — 2,00.

Средний клинический класс при тотальном флеботромбозе составил 3,0, причем у мужчин и у женщин он был одинаков.

При помощи критерия Уилкоксона выявили отсутствие различий в зависимости от пола и возраста (W = 1,6, p = 0,1).

Средний клинический класс при феморальном флеботромбозе был достоверно ниже, чем при поражениях других локализаций (p = 0,048, F = 4,3).



Проводимое лечение

В изучаемых группах проводилось консервативное лечение, которое включало следующие направления:

● компрессионную терапию;

● венотоники;

● антиагреганты;

● препараты, улучшающие микроциркуляцию;

● антикоагулянты.

Компрессионная терапия, венотоники и таблетированные формы антиагрегантов применялись у всех больных, или в 100 % случаев.

Средства, улучшающие микроциркуляцию, были представлены реополиглюкином и применялись следующим образом:

● при илеофеморальном флеботромбозе — в 73,9 % случаев;

● при феморальном флеботромбозе — в 85,2 % случаев;

● при флеботромбозе голени — в 80,8 % случаев;

● при флеботромбозе ноги — в 100 % случаев.

Частота назначения реополиглюкина достоверно зависела от клинического класса заболевания: t = –15,5, p = 0,0005.

Пентоксифиллин применяли:

● при илеофеморальном флеботромбозе — в 52,1 % случаев;

● при феморальном флеботромбозе — в 56,7 % случаев;

● при флеботромбозе голени — в 50 % случаев;

● при флеботромбозе ноги — в 40 % случаев.

Частота назначения пентоксифиллина достоверно зависела от клинического класса заболевания: t = –12,4, p = 0,011.

Мочегонные применяли:

● при илеофеморальном флеботромбозе — в 13 % случаев;

● при феморальном флеботромбозе — в 10,8 % случаев;

● при флеботромбозе ноги — в 80 % случаев;

● при флеботромбозе голени мочегонные не применяли.

Назначение мочегонных не зависело от клинического класса заболевания: t = –1,32, p = 0,273.

Гепарин применяли под контролем АЧТВ:

● при илеофеморальном флеботромбозе — в 34,8 % случаев;

● при феморальном флеботромбозе — в 24,3 % случаев;

● при флеботромбозе голени — в 7,7 % случаев;

● при флеботромбозе ноги — в 40 % случаев.

Частота назначения гепарина не зависела от клинического класса заболевания: t = –3,5, p = 0,023 при уровне значимости p < 0,05.

При илеофеморальном флеботромбозе гепаринсодержащие мази местно применяли в 60,9 % случаев.

Гепаринсодержащие мази применяли:

● при феморальном флеботромбозе — в 64,9 % случаев;

● при флеботромбозе голени — в 53,8 % случаев;

● при флеботромбозе ноги — в 60 % случаев.

Частота назначения гепаринсодержащих мазей достоверно зависела от клинического класса заболевания: t = –24,4, p = 0,002.



Клиническая характеристика групп через 6 месяцев

Группа больных с ИФТ включала 23 человека. Класс 0 встречался в 8,7 %. Класс 1 не встречался. Класс 2 составил 34,8 % случаев, класс 3 — 13 %, класс 4 — 39,1 %, класс 5 — 4,3 % случаев. Класс 6 не встречался.

Группа больных с ФФТ включала 37 человек. Класс 0 встречался в 37,7 %. Класс 1 не встречался. Класс 2 составил 5,4 % случаев, класс 3 — 54 %, класс 4 — 2,7 %. Классы 5 и 6 не встречались.

Группа больных с ФГ включала 26 человек. Класс 0 встречался в 7,7%. Класс 1 не встречался. Класс 2 составил 23,1 % случаев, класс 3 — 46,1 %, класс 4 — 23,1 %. Классы 5 и 6 не встречались.

Группа больных с тотальным поражением состояла из 5 человек. Из них классы 1–3 не встречались, класс 4 составил 20 %, класс 5 — 60 % и класс 6 — 20 % всех случаев в этой группе.

Выводы

1. Наиболее часто в стационарном лечении нуждались больные с поражением глубоких вен бедра (40,66 %).

2. Больные наиболее молодого возраста подвержены поражению глубоких вен голени.

3. Пик заболеваемости флеботромбозом голени у женщин приходится на 41–48 лет, у мужчин — на 57–64 года.

4. Применение гепарина хотя и выполнялось, но не оказывало воздействия на лабораторные показатели.

5. При развитии заболевания клинические проявления при феморальном флеботромбозе наименее выражены (p = 0,048).

6. Через 6 месяцев наиболее тяжелые последствия наблюдались при тотальном флеботромбозе.

7. Через 6 месяцев последствия илеофеморального флеботромбоза и флеботромбоза голени были схожими.

8. Через 6 месяцев наименее тяжелые последствия наблюдались при феморальном флеботромбозе (p = 0,048, F = 4,3).

9. Выключение из кровотока глубоких вен на бедре представляется наиболее безопасным.


БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Haanson, P. O. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis / P. O. Haanson, J. Sorbo, H. Eriksson // Arch. Int. med. — 2000. — Vol. 160. — P. 769–774.

2. The long-term clinical course of acute deep vein thrombosis / P. Prandoni [et al.] // Ann. Int. Med. — 1996. — Vol. 155. — P. 1–7.

3. Fibrinogen adsorption — a new treatment option for venous leg ulcer? / M. Stucker [et al.] // Vasa. — 2003. — Vol. 32, № 3. — P. 173–177.

4. Need for long-term anticoagulant treatment of symptomatic calf vein thrombosis / C. I. Lagerstedt [et al.] // Lancet. — 2005. — № 2. — Р. 515–518.

5. Haemostatic factors and risk of varicose veins and chronic venous insufficiency: Edinburgh Vein Study / A. J. Lee [et al.] // Blood Coagul. Fibrinolysis. — 2000. — Vol. 11, № 8. — P.775–781.

6. Porter, J. M. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. Reporting standarts in chronic venous disease: an update / J. M. Porter, G. L. Moneta // J. Vasc.Surg. — 1995. — № 21. — Р. 635–645.

7. Флебология: рук-во для врачей / В. С. Савельев [и др.]; под ред. В.С. Савельева. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.



Поступила

УДК 616.5–002.34:615.37

ПРЕДИКТИВНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНОГРАММЫ В ОЦЕНКЕ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ФУРУНКУЛЕЗОМ

А. В. Гомоляко, И. А. Новикова, А. П. Саливончик

Гомельский государственный медицинский университет

Республиканский научно-практический центр радиационной медицины

и экологии человека, г. Гомель

Проведена оценка значимости иммунологических показателей при прогнозировании эффективности иммуномодулирующего лечения у больных хроническим рецидивирующим фурункулезом. Установлено, что предиктором благоприятного прогноза является снижение значений стимулированной продукции NO при нормальных показателях базального НСТ-теста и неизмененном содержании CD3+16/56+-клеток. Предикторами неблагоприятного прогноза эффективности являются повышение значений базального НСТ-теста, снижение количества CD3+16/56+-лимфоцитов и способности нейтрофилов к стимулированной продукции NO.



Ключевые слова: хронический рецидивирующий фурункулез, иммунограмма, прогноз.

PREDICTIVE SIGNIFICANCE OF IMMUNOGRAM INDICES IN THE ESTIMATION

IMMUNOMODULATING THERAPY EFFECTIVENESS IN PATIENTS

WITH CHRONIC RECURRENT FURUNCULOSIS

A. V. Gomoliako, I. A. Novikova, A. P. Salivonchyk

Gomel State Medical University

Republican Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel

The significance of immunogram indices for prediction of immunomodulating therapy effectiveness in patients with chronic recurrent furunculosis has been evaluated. It has been ascertained that the predictors of favorable prognosis are a decrease of stimulated NO production levels at normal levels of basal NBT-test and unchanged concentration of CD3+16/56+-cells. The predictors of unfavorable prognosis of effectiveness are an increase of basal NBT-test levels, decrease of CD3+16/56+-lymphocytes concentration and of neutrophils ability for stimulated NO production.



Key words: chronic recurrent furunculosis, immunogram indices, prognosis.



Введение

Хронический рецидивирующий фурункулез (ХРФ) является одной из наиболее часто встречающихся форм пиодермии и характеризуется длительными, вялотекущими обострениями, толерантными к антибактериальной терапии [1]. Временная потеря трудоспособности больными и склонность к непрерывному рецидивированию ставят ХРФ в ранг социально значимой патологии.

В развитии и прогрессировании ХРФ важнейшее значение имеет нарушение нормального функционирования и взаимодействия различных звеньев иммунной системы, то есть ХРФ является клиническим проявлением вторичной иммунной недостаточности. Поэтому в комплекс лечения больных ХРФ рекомендуется включать иммуномодулирующие препараты [1–3]. В частности, используются такие иммуномодуляторы, как ликопид и полиоксидоний. Данные синтетические препараты способны стимулировать функциональную активность фагоцитов за счет активации синтеза цитокинов, усиливать пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, повышать синтез специфических антител [4, 5].

Однако у части больных ХРФ какого-либо клинического улучшения состояния даже на фоне иммуномодулирующей терапии достигнуть не удается.

Известно, что иммунокоррекция должна проводиться под контролем иммунограммы [2]. Стандартная иммунограмма включает такие показатели, как содержание CD3+, CD3+4+, CD3+8+, CD19+, CD3-16/56+-лимфоцитов, иммуноглобулинов (Ig) классов A, M, G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), спонтанный и стимулированный тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТб, НСТс), фагоцитарный индекс (ФИ). Однако исследования показали, что стандартная иммунограмма часто не изменена у больных ХРФ и не имеет положительной динамики в процессе иммунокоррекции, что значительно снижает ее информативность для контроля эффективности терапии [2, 6].

В предыдущих работах мы показали, что повышение клинической значимости иммунограммы может быть достигнуто за счет включения в перечень показателей так называемых «минорных» субпопуляций (CD3+16/56+, CD3+4+25+-клетки) [7, 8, 9], а также тестов оценки спонтанной и стимулированной NO-продуцирующей активности нейтрофилов (NOб, NOс) [10, 11].



Цель работы

Оценить значимость показателей расширенной иммунограммы в оценке прогноза эффективности иммуномодулирующего лечения у больных ХРФ.



Материалы и методы

Под наблюдением находились 72 больных ХРФ в стадии ремиссии заболевания (21 мужчина и 51 женщина в возрасте от 18 до 48 лет). Продолжительность заболевания составляла от 2 до 10 лет с частотой рецидивирования 8 и более раз в год. У 49 обследованных лиц отмечалось непрерывно-рецидивирующее течение заболевания.

Пациенты ранее неоднократно получали консервативное (антибактериальные препараты) либо оперативное (вскрытие фурункулов) лечение, однако в связи с неэффективностью мероприятий были направлены в ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека» (г. Гомель) для проведения иммунокорригирующей терапии.

В качестве иммуномодулирующих препаратов применяли ликопид сублингвально по ¼ таблетки (10 мг) 1 раз в день 2 раза в неделю в течение 5 недель или полиоксидоний ректально по 1 суппозиторию 6 мг 1 раз в сутки на ночь первые 3 дня ежедневно, а затем с интервалом 48 часов, 10 суппозиториев. Ранее пациенты иммуномодулирующего лечения не получали.

Больных наблюдали амбулаторно в течение 6 месяцев после завершения курса иммунокоррекции, а затем катамнестически было выделено 2 группы пациентов в зависимости от эффективности иммунокоррекции — с положительным эффектом лечения заболевания (n = 37, I группа) и отсутствием такового (n = 35, II группа). В группу больных с положительным эффектом включили лиц, у которых после курса иммунокоррекции отмечалось абортивное течение, быстрая регрессия имеющихся фурункулов; укорочение цикла развития последующих фурункулов; переход фурункулеза в остиофолликулит; исчезновение интоксикационного и болевого синдрома при последующих обострениях; удлинение сроков ремиссии по сравнению с исходной не менее, чем в два раза. Сюда же включили пациентов, у которых длительная ремиссия наступила после ряда быстро купирующихся обострений в ответ на прием ликопида. В остальных случаях пациентов относили к группе с отрицательным эффектом лечения заболевания. Различий между группами по полу, возрасту, давности ХРФ, наличию сопутствующих воспалительных заболеваний не было.

Лабораторное иммунологическое обследование проводилось при поступлении больного в отделение до назначения медикаментозной терапии, а у 12 пациентов — и после завершения курса иммунокоррекции (через 10–14 дней). Определяли абсолютное (абс.) и относительное (%) содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлюориметрии [12]; IgA, IgM, IgG в сыворотке крови иммунотурбидиметрически [13]; ЦИК в сыворотке методом преципитации полиэтиленгликолем [14]; поглотительную активность нейтрофилов в реакции фагоцитоза S. aureus; супероксид-анион-продуцирующую функцию нейтрофилов в реакции базального и стимулированного S. aureus теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТб, НСТс); базальную и стимулированную пирогеналом нитроксид-продуцирующую функцию лейкоцитов по накоплению нитрит-анионов в питательной среде клеточных культур в нашей модификации [10].

Контрольную группу составили 40 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 50 лет из числа доноров Гомельской областной станции переливания крови, а также сотрудники Центра и студенты, которые по данным анкетирования, опроса и лабораторного обследования (общий и биохимический анализ крови) не имели клинико-ла-бораторных признаков иммунологической недостаточности и сопутствующих заболеваний. Различий по поло-возрастным показателям между контрольной группой и группой больных не выявлено.

Статистический анализ проводился с использованием непараметрических методов ввиду отсутствия согласия данных с нормальным распределением. Результаты выражали в виде Me (25 %; 75 %), где Me — медиана, 25 % — нижний квартиль, 75 % — верхний квартиль. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Прогностическую значимость иммунологических показателей оценивали с помощью дискриминантного анализа [15].



Результаты и обсуждение

Результаты иммунологического обследования больных ХРФ с различной эффективностью иммунокоррекции в сравнении с контрольной группой представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, исходные показатели иммунограмм пациентов с положительным эффектом иммунотерапии (I группа) характеризовались значимым повышением абсолютного количества CD3+ (рабс = 0,022) и CD3+HLA-DR+-лимфоцитов (р % = 0,044; рабс = 0,016), а также CD3+4+-клеток (рабс = 0,047) в сравнении с группой здоровых лиц. В тестах оценки функциональной активности нейтрофилов отмечалось снижение показателей NOс и ИСNO (соответственно, р = 0,002 и р < 0,001), НСТс (р = 0,001) и ИРР (р < 0,001), а также повышение НСТб (р = 0,005).

У больных с отсутствием эффекта лечения (II группа) отмечалось значимое снижение числа CD3+16/56+-лимфоцитов (р% < 0,001; рабс = 0,001) и содержания IgM (р=0,003). Также выявлено снижение NOс (р = 0,034), ИСNO (р < 0,001), ФИ (р = 0,007) и ИРР (р = 0,001), повышение значений НСТб (р < 0,001) относительно здоровых лиц.

При сравнении показателей больных I и II групп установлены значимые отличия по содержанию CD3+HLA-DR+-лимфоцитов (р% = 0,037; рабс = 0,049), CD3+16/56+-клеток (рабс = 0,041), а также НСТб и НСТс (р = 0,020).

Таким образом, сравнительный анализ иммунограмм у больных ХРФ с различной чувствительностью к иммунокорригирующей терапии позволил выявить значимые различия по содержанию клеток минорных субпопуляций CD3+HLA-DR+, CD3+16/56+ и значениям НСТ-теста. Поэтому мы предположили, что данные показатели иммунограмм могут иметь предиктивное значение в оценке эффективности иммуномодулирующей терапии при фурункулезе.



Таблица 1 — Исходные иммунологические показатели больных ХРФ с различным эффектом иммуномодулирующей терапии

Показатель

Контрольная группа

(n = 40)


Положительный

эффект лечения

(I группа, n = 37)


Отсутствие

эффекта лечения



(II группа, n = 35)

CD3+, %

71,3 (66,0; 75,0)

70,6 (67,3; 74,3)

71,4 (67,6; 74,7)

CD3+, ×109

1,23 (1,00; 1,67)

1,50 (1,27; 1,78)

1,29 (1,19; 1,71)

CD3+HLA-DR+, %

1,5 (0,8; 2,3)

2,2 (1,1; 3,6)

1,3 (0,7; 2,1)*

CD3+HLA-DR+, ×109

0,03 (0,02; 0,04)

0,05 (0,03; 0,07)

0,02 (0,01; 0,06)*

CD3+4+, %

42,0 (35,4; 46,6)

41,7 (36,8; 47,7)

45,1 (40,2; 50,2)

CD3+4+, ×109

0,76 (0,61; 0,96)

0,87 (0,70; 1,10)

0,82 (0,61; 1,22)

CD3+8+, %

23,6 (20,8; 26,8)

22,6 (19,2; 26,8)

22,1 (18,5; 25,8)

CD3+8+, ×109

0,43 (0,33; 0,58)

0,50 (0,41; 0,61)

0,42 (0,36; 0,50)

CD3+4+25+, %

3,3 (2,3; 4,2)

3,3 (2,3; 4,9)

4,1 (2,0; 5,0)

CD3+4+25+, ×109

0,04 (0,03; 0,05)

0,05 (0,04; 0,07)

0,05 (0,02; 0,08)

ИРИ

1,8 (1,4; 2,1)

1,9 (1,5; 2,4)

2,0 (1,6; 2,6)

CD19+, %

10,5 (9,1; 12,4)

10,8 (8,4; 11,9)

10,1 (7,9; 13,6)

CD19+, ×109

0,17 (0,15; 0,24)

0,21 (0,17; 0,26)

0,23 (0,13; 0,28)

CD316/56+, %

13,4 (8,8; 17,1)

13,3 (9,7; 16,3)

12,8 (8,0; 17,1)

CD316/56+, ×109

0,22 (0,15; 0,34)

0,26 (0,18; 0,37)

0,28 (0,12; 0,37)

CD3+16/56+, %

3,5 (2,5; 5,8)

2,8 (1,5; 4,8)

2,0 (1,4; 2,8)

CD3+16/56+, ×109

0,07 (0,05; 0,11)

0,06 (0,04; 0,10)

0,04 (0,03; 0,06)*,■

ЦИК, ед.

28 (12; 46)

38 (16; 56)

24 (18; 53)

IgG, г/л

12,53 (11,27; 14,43)

13,62 (11,93; 15,01)

12,71 (10,93; 15,67)

IgA, г/л

2,33 (1,70; 3,13)

2,13 (1,73; 2,85)

2,31 (1,77; 3,29)

IgM, г/л

1,67 (1,20; 2,18)

1,35 (0,98; 1,94)

1,23 (1,02; 1,56)

NOб, мкмоль/л

0,38 (0,24; 0,76)

0,34 (0,22; 0,48)

0,37 (0,30; 0,52)

NOс, мкмоль/л

0,56 (0,40; 1,04)

0,31 (0,23; 0,48)

0,37 (0,24; 0,65)

НСТб, %

10,5 (8,0; 18,0)

17 (12; 28)

24 (19; 34)*,

НСТс, %

57,0 (48,0; 62,0)

47 (38; 51)

56 (41; 67)*

ФИ, %

73,0 (68,0; 77,5)

66 (61; 77)

64 (57; 73)

ИРР, ед.

0,77 (0,73; 0,84)

0,64 (0,42; 0,73)

0,52 (0,44; 0,67)

ИСNO, ед.

1,39 (1,21; 1,68)

0,86 (0,68; 1,25)

0,88 (0,69; 1,33)

Примечание. Данные представлены в виде Ме (25 %; 75 %); различие значимо в сравнении с группой здоровых лиц; * различие значимо в сравнении с аналогичным показателем I группы.



Для проверки этого предположения мы провели пошаговый дискриминантный анализ показателей иммунограмм больных ХРФ. Как известно, данный анализ путем пошагового включения показателей в модель определяет те из них, которые вносят наибольший вклад в дискриминацию между заранее заданными группами и создают формальное правило отнесения нового пациента к той или иной ранее изученной группе [15]. Таким образом, этот метод может быть применен для решения задач прогнозирования эффективности лечения, а также для выявления наиболее информативных параметров иммунограмм, идентифицирующих две группы больных.

Мы провели пошаговое включение в модель тех показателей иммунограмм, по которым имелись различия между группами с различной чувствительностью к иммунотерапии (таблица 1), а также показателей, измененных относительно группы здоровых лиц (тесты функциональной активности нейтрофилов, относительное содержание CD3+HLA-DR+, CD3+16/56+-клеток, а также IgM). Соотношение числа иммунологических показателей к количеству обследованных больных составило 7,0. Результаты дискриминантного анализа представлены в таблице 2.

Как видно из данных таблицы 2, в конечную модель вошли 6 показателей иммунограмм, из них лишь 3 — значимо дифференцируют две анализируемые группы по прогнозу эффективности лечения: НСТб, CD3+16/56+, NOс. Общий процент корректно классифицированных наблюдений составил 70 %. Следует отметить, что включение в модель других показателей субпопуляционного состава лимфоцитов никак не влияло на результаты анализа.

Как известно, в дискриминантном анализе F-критерий показателя указывает на его статистическую значимость при дискриминировании двух групп и является мерой вклада отдельного показателя в предсказании членства в группе [15]. Поэтому мы использовали F-критерий для выбора показателей иммунограммы, наиболее информативных прогностически. Такими показателями были НСТб, CD3+16/56+, IgM и NOс (перечислены в порядке убывания значимости в дискриминации), которые можно расценивать, как комплекс тестов, высокоинформативных для осуществления прогноза эффективности лечения ХРФ.



Таблица 2 — Итоги дискриминантного анализа иммунологических показателей больных ХРФ в зависимости от эффективности лечения заболевания

Показатель

Уилкса лямбда

Частная лямбда

F-исключения

Значимость

НСТб, %

0,901

0,872

12,49

< 0,001

CD3+16/56+, %

0,831

0,946

4,89

0,030

NOс, мкмоль/л

0,824

0,953

4,18

0,044

IgM, г/л

0,815

0,964

3,15

0,079

NOб, мкмоль/л

0,800

0,982

1,54

0,218

CD3+HLA-DR+, %

0,795

0,988

1,05

0,307



Таким образом, зная характер изменений центральных значений показателей иммунограмм у больных с различной эффективностью иммунотерапии и учитывая значимость дискриминирующих показателей, можно считать исходным лабораторным признаком благоприятного прогноза иммунокоррекции снижение значений NOс при нормальных значениях НСТб и CD3+16/56+-клеток, а критериями неблагоприятного прогноза эффективности — повышение НСТб, снижение количества CD3+16/56+-лимфо-цитов и значений NOc.

Согласно рекомендациям Лебедева К. А., эффект иммуномодулирующей терапии должен контролироваться исследованием показателей иммунного статуса в динамике лечения [2]. Поэтому далее мы провели сравнительный анализ установленных нами предиктивных показателей иммунограмм до и через 10–14 дней после завершения курса иммунокоррекции у 12 больных ХРФ в стадии ремиссии. Группа включала 3 мужчин, 9 женщин, средний возраст — 37 лет, с давностью заболевания 1–7 лет при непрерывно-рецидивирующем течении заболевания.

При этом не было выявлено значимых различий между данными первичного и повторного обследования пациентов (критерий Вилкоксона). Это свидетельствует о том, что прогностически ценные показатели иммунограмм не изменяются при иммунокоррекции, следовательно, прогнозирование эффективности может проводиться и для больных, ранее принимавших иммуномодулирующие препараты.

Выводы

1. Иммунограммы больных ХРФ с положительным эффектом и отсутствием эффекта иммуномодулирующего лечения исходно отличались по относительному и абсолютному числу CD3+HLA-DR+-клеток, абсолютному количеству CD3+16/56+-лимфоцитов, значениям базального и стимулированного НСТ-теста.

2. Для прогноза эффективности иммуномодулирующего лечения предикативную значимость имеют следующие показатели иммунограмм: базальный НСТ-тест, относительное количество CD3+16/56+-лимфоцитов, содержание IgM и уровень стимулированной продукции NO.

3. Исходным лабораторным признаком благоприятного прогноза иммуномодулирующего лечения ХРФ является снижение значений стимулированной продукции NO при нормальных показателях базального НСТ-теста и неизмененном содержании CD3+16/56+-клеток. Признаками неблагоприятного прогноза эффективности лечения являются повышение значений базального НСТ-теста, снижение количества CD3+16/56+-лимфоцитов и способности нейтрофилов к стимулированной продукции NO.


БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Сетдикова, Н. Х. Принципы диагностики и лечения хронического рецидивирующего фурункулеза / Н. Х. Сетдикова, К. С. Манько, Т. В. Латышева // Лечащий врач. — 2005. — № 6. — С. 44–47.

2. Лебедев, К. А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) / К. А. Лебедев, И. Д. Понякина. — М.: Медицинская книга, 2003. — 443 с.

3. Хаитов, Р. М. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Иммунология. — 1999. — № 1. — С. 14–17.

4. Полиоксидоний — препарат нового поколения иммуномодуляторов с известной структурой и механизмом действия / Р. В. Петров [и др.] // Иммунология. — 2000. — № 5. — С. 24–28.

5. Сетдикова, Н. Х. Комплексные механизмы развития хронического рецидивирующего фурункулеза и пути их коррекции / Н. Х. Сетдикова, Т. В. Латышева // Иммунология. — 2000. — № 3. — С. 48–50.

6. Щербакова, О. А. Галавит в комплексной терапии больных хроническим рецидивирующим фурункулезом с измененными показателями аффинности иммуноглобулинов / О. А. Щербакова, Т. В. Латышева, Н. Х. Сетдикова // Иммунология. — 2003. — № 4. — С. 245–249.

7. Новикова, И. А. Показатели иммунного статуса у больных хроническим рецидивирующим фурункулезом в стадии ремиссии / И. А. Новикова, А. В. Гомоляко // Медицинская иммунология. — 2010. — Т. 12, № 3. — С. 241–246.

8. Гомоляко, А. В. Иммунный статус у больных хроническим рецидивирующим фурункулезом / А. В. Гомоляко, И. А. Новикова, А. С. Прокопович // Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. — 2010. — № 2. — С. 70–76.

9. Новикова, И. А. Пути оптимизации иммунологического тестирования в клинической практике / И. А. Новикова А. В. Гомоляко, А. С. Прокопович // Медицина. — 2010. — № 1. — С. 47–48.

10. Hamaliaka, А. V. Nitric oxide production disorders in leukocytes of patients with recurrent furunculosis / А. V. Hamaliaka, I. A. Novikova // Biomedical Papers. — 2010. — Vol. 154, № 2. — P. 163–167.

11. Гомоляко, А.В. Комплексная оценка функциональной активности нейтрофилов у больных хроническим рецидивирующим фурункулезом / А. В. Гомоляко // Чернобыльские чтения — 2010: материалы респ. науч.-практ. конф., Гомель, 15–16 апр. 2010 г. — Гомель, 2010. — С. 109–111.

12. Loken, M. R. Flow cytometry as an analytical and preparative tool in immunology / M. R. Loken, A. M. Stall. — J. Immunol. Methods. — 1982. — Vol. 50. — P. 85.

13. Immunoglobulin M (IgM), Turbidimetry – Instruction to use // BioSystems S.A. products applications [Electronic resource]. — 2010. — Mode of access: http://www.biosystems-sa.com/corpdocs/downer.aspx?arxiu= 31072i.PDF&tipus=1. — Date of access: 11.08.2010.

14. Комплексная лабораторная оценка иммунного статуса: учебно-методическое пособие для практических занятий с врачами клин. лаб. диагностики / И. А. Новикова [и др.]. — Витебск, 2003. — 39 с.

15. Электронный учебник по статистике [Электронный ресурс] / StatSoft, Inc., Москва. — 2001. — Режим доступа: http://www.statsoft.ru/ home/textbook/default.htm. — Дата доступа: 01.11.2008.



Поступила

УДК 616.34-003.235.215.-07

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОРГАНИЧЕСКОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ПАТОЛОГИИ КИШЕЧНИКА НА ОСНОВЕ ФЕКАЛЬНОГО ЛАКТОФЕРРИНА

И ИММУНОХИМИЧЕСКОГО ТЕСТА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ В КАЛЕ

Е. И. Михайлова, Н. В. Филипенко

Гомельский государственный медицинский университет

Целью исследования явилась оценка возможности дифференциальной диагностики органической и функциональной патологии кишечника на основе комплексного сравнительного анализа диагностической значимости клинических признаков, представленных симптомами тревоги, скорости оседания эритроцитов, иммунохимического теста на скрытую кровь в кале и фекального лактоферрина. Было исследовано 90 больных с органической патологией кишечника (42 пациента с активным язвенным колитом и 48 больных колоректальным раком) и 46 пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Лактоферрин определяли в образцах кала, взятых из одной дефекации, иммуноферментным анализом (ЕLISA) с использованием наборов ЕLISA TEST KIT Hycult Biotechnology (Netherlands). Точкой разделения определена концентрация маркера на уровне 15,25 мкг/г. Наличие гемоглобина в кале определялось с помощью иммунохимического теста на скрытую кровь в кале наборами фирмы «Biotech Atlantic, Inc.» (США). В дифференциальной диагностике органической и функциональной патологии кишечника наиболее высокую диагностическую значимость показали фекальный лактоферрин (0,931 ± 0,021) и иммунохимический тест на скрытую кровь в кале (0,922 ± 0,0224). Они превосходили по этому показателю симптомы тревоги (р = 0,002 и р = 0,005 соответственно) и скорость оседания эритроцитов (р < 0,001 и р = 0,001 соответственно). Чувствительность фекального лактоферрина составила 85,56 % (95 % ДИ: 70,80–87,30), специфичность — 84,78 % (95 % ДИ: 71,10–93,60), иммунохимического теста на скрытую кровь в кале — 84,44 % (95 % ДИ: 75,30–91,20) и 100,00 % (95 % ДИ: 92,20–100,00) соответственно. Следовательно, фекальный лактоферрин и иммунохимический тест на скрытую кровь в кале являлись чувствительными и специфическими маркерами в дифференциальной диагностике органической и функциональной патологии кишечника.



Ключевые слова: язвенный колит, колоректальный рак, синдром раздраженного кишечника, фекальный лактоферрин, иммунохимический тест на скрытую кровь в кале, симптомы тревоги, скорость оседания эритроцитов.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ORGANIC AND FUNCTIONAL PATHOLOGY

BOWELS ON THE BASIS OF FECAL LACTOFERRIN

AND IMMUNOCHEMICAL HEMOCCULT TEST

E. I. Mikhailova, N. V. Filipenko

Gomel State Medical University

The aim of the study was to assess the possibility of differential diagnosis of organic and functional bowels pathology in the comprehensive comparative analysis of the diagnostic value of clinical signs before the symptoms of anxiety, ESR, and immunochemical tests for fecal occult blood and fecal lactoferrin. 90 patients with organic pathology of intestines (42 patients with active ulcerative colitis and 48 patients with colorectal cancer) and 46 patients with irritable bowel syndrome have been examined. Lactoferrin was detected in stool samples taken from one defecation act, enzyme immunoassay (ELISA) using kits ELISA TEST KIT Hycult Biotechnology (Netherlands). The concentration of the marker at the level of 15,25 mg/g was defined with point of separation. The presence of hemoglobin in the feces was determined using immunochemical test for occult blood in the stool sets firm «Biotech Atlantic, Inc.» (U.S.). Fecal lactoferrin (0,931 ± 0,021) and immunochemical tests for fecal occult blood (0,922 ± 0,0224) showed the highest diagnostic utility in the differential diagnosis of organic and functional pathology of the intestines. They are ahead of the symptoms of anxiety (p = 0,002 and p = 0,005 respectively) and erythrocyte sedimentation rate (p < 0,001 and p = 0,001 respectively). The sensitivity of fecal lactoferrin was 85.56 % (95 % CI: 70,80–87,30), specificity — 84,78 % (95 % CI: 71,10–93,60), immunochemical test for occult blood in feces — 84,44 % (95 % CI: 75,30–91,20) and 100,00 % (95 % CI: 92,20–100,00), respectively. Consequently, fecal lactoferrin and immunochemical hemoccult test were sensitive and specific markers in the differential diagnosis of organic and functional pathology of the intestines.



Key words: ulcerative colitis, colorectal cancer, irritable bowel syndrome, fecal lactoferrin, immunochemical hemoccult test, symptoms of anxiety, erythrocyte sedimentation rate.



Введение

Диагностика заболеваний кишечника остается актуальной проблемой гастроэнтерологии, так как их распространенность в последние годы неуклонно возрастает. Принципиальное значение для выбора стратегии лечения имеет разграничение функциональной и органической патологии кишечника (ОПК), что нередко затруднительно сделать по клиническим данным. Общепринятые лабораторные показатели являются недостаточно информативными и неспецифичными [1, 2].



Цель исследования

Оценка возможности дифференциальной диагностики органической и функциональной патологии кишечника на основе комплексного сравнительного анализа диагностической значимости клинических признаков, представленных симптомами тревоги (СТ), скоростью оседания эритроцитов (СОЭ), иммунохимическим тестом на скрытую кровь в кале (ИХТ) и уровнем фекального лактоферрина (ФЛ).



Материал и метод исследования

Было исследовано 90 больных с органической патологий кишечника (42 пациента с активным язвенным колитом и 48 больных колоректальным раком) и 46 пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК).

Диагнозы выставлялись на основе клинических, лабораторных, эндоскопических и морфологических данных.

Лактоферрин определяли в образцах кала, взятых из одной дефекации, иммуноферментным анализом (ЕLISA) с использованием наборов ЕLISA TEST KIT Hycult Biotechnology (Netherlands).

Наличие гемоглобина в кале определялось с помощью иммунохимического теста на скрытую кровь в кале наборами фирмы «Biotech Atlantic, Inc.» (США).

Статистическая обработка данных проведена с применением пакета прикладных программ «Statistica», 6 фирмы StatSoft Inc. (США) и MedCalc Software (Belgium). Для проверки формы распределения использовался тест Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении вычислялись среднее значение и стандартная ошибка среднего; при отсутствии такового — медиана и 95 % доверительные интервалы (95 % ДИ). Сопоставление двух независимых групп по количественному признаку производили с помощью теста Манна-Уитни, по качественному (бинарному) признаку — двустороннего точного критерия Фишера. Для определения информативности метода строились характеристические кривые (ROC-кривые) с вычислением площади под кривой (ППК) и ошибки среднего (СО). В качестве диагностических характеристик использовались чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия положительного результата (ОППР), отношение правдоподобия отрицательного результата (ОПОР), положительная прогностическая ценность (ППЦ) и отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ). Статистически значимыми считали различия на уровне р < 0,05.



Результаты исследования и их обсуждение

При изучении возможности дифференциальной диагностики органической и функциональной патологии кишечника на основе клинических проявлений заболеваний установлено, что симптомы тревоги присутствовали у 72 из 90 пациентов с органической патологией, у 9 из 46 больных синдромом раздраженного кишечника. Различия между группами были статистически достоверны (р < 0,000001).

ROC-кривая диагностической значимости симптомов тревоги в выявлении органической патологии кишечника представлена на рисунке 1.




Рисунок 1 – Диагностическая значимость симптомов тревоги

в выявлении органической патологии кишечник



ROC-анализ показал, что симптомы тревоги в диагностике органической патологии кишечника обладали умеренной диагностической значимостью с площадью под кривой на уровне 0,802 ± 0,037. Чувствительность маркера составила 80,00 % (95 % ДИ: 70,20–87,70), специфичность — 80,43 % (95 % ДИ: 66,10–90,60), ОППР — 4,09, ОПОР — 0,25, ППЦ — 88,90 %, ОПЦ — 67,30 %.

При изучении возможности диагностики органической патологии кишечника на основе иммунохимического теста на скрытую кровь в кале выявлено, что он оказался положительным у 76 из 90 пациентов с органической патологией, отрицательным — у всех 46 больных синдромом раздраженного кишечника. Различия между группами были статистически достоверны (р < 0,000001).

ROC-кривая диагностической значимости иммунохимического теста на скрытую кровь в кале представлена на рисунке 2.

ROC-анализ показал, что иммунохимический тест на скрытую кровь в кале обладал высокой диагностической значимостью в выявлении органической патологии кишечника с ППК на уровне 0,922 ± 0,0224. Чувствительность маркера составила 84,44 % (95 % ДИ: 75,30–91,20), специфичность — 100,00 % (95 % ДИ: 92,20–100,00), ОППР — (-), ОПОР — 0,16, ППЦ — 100,00 %, ОПЦ — 76,70 %.

При изучении возможности диагностики органической патологии кишечника на основе определения СОЭ выявлено, что маркер имел место у 61 из 90 пациентов с органической патологией, отсутствовал у 40 из 46 больных синдромом раздраженного кишечника. Различия между группами были статистически достоверны (р < 0,000001).

ROC-кривая диагностической значимости СОЭ в выявлении органической патологии кишечника представлена на рисунке 3.





Рисунок 2 — Диагностическая значимость Рисунок 3 — Диагностическая значимость

иммунохимического теста на скрытую кровь в кале скорости оседания эритроцитов в выявлении

в выявлении органической патологии кишечника органической патологии кишечника



Чувствительность этого маркера в выявлении органической патологии кишечника составила 67,78 % (95 % ДИ: 57,10–77,20), специфичность — 86,96 % (95 % ДИ: 73,70–95,00), ОППР — 5,20, ОПОР — 0,37, ППЦ — 91,00 %, ОПЦ — 58,00 % и ППК 0,774 ± 0,0396.

При изучении возможности диагностики органической патологии кишечника на основе фекального лактоферрина доказано, что медиана его значений для больных органической патологией составила 32,9 мкг/г (95 % ДИ: 26,66–38,63), для пациентов с синдромом раздраженного кишечника — 3,26 мкг/г (95 % ДИ: 1,74–10,31). Различия между группами были статистически достоверны (р < 0,0001).

Медианы значений фекального лактоферрина у пациентов с органической патологией и синдромом раздраженного кишечника представлены на рисунке 4.





Рисунок 4 — Медианы значений фекального лактоферрина у пациентов

с органической патологией и синдромом раздраженного кишечника

ROC-анализ показал, что тест на основе фекального лактоферрина в диагностике органической патологии кишечника обладал высокой диагностической значимостью с площадью под кривой на уровне 0,931 ± 0,021.

ROC-кривая диагностической значимости фекального лактоферрина в выявлении органической патологии кишечника представлена на рисунке 5.

Для анализа выбрана точка отсечения для фекального лактоферрина на уровне 15,25 мкг/г, как наиболее оптимально отражающая соотношение чувствительности и специфичности. Положительная проба на основе определения маркера выявлена у 77 из 90 пациентов с органической патологией кишечника, отрицательная — у 40 из 46 больных синдромом раздраженного кишечника. Различия между группами были статистически достоверны (р < 0,000001).

Распределение уровней фекального лактоферрина у пациентов с органической патологией и синдромом раздраженного кишечника при точке разделения 15,25 мкг/г представлена на рисунке 6.





Рисунок 5 — Диагностическая значимость Рисунок 6 — Распределение уровней фекального лактоферрина

<< предыдущая страница   следующая страница >>