Министерство здравоохранения республики беларусь - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Министерство здравоохранения республики беларусь 2 508.94kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 12 4268.63kb.
Министерство промышленности Республики Беларусь представляет перечень 2 512kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 1 154.07kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь гу «клецкий районный... 1 21.52kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 14 4679.6kb.
Государственный комитет по науке и технологиям республики беларусь 1 330.4kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 1 21.94kb.
Согласие на предоставление Национальным банком Республики Беларусь... 1 11.8kb.
Статья 57 Конституции Республики Беларусь Основного Закона страны 1 71.24kb.
Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии... 1 88.21kb.
Методические рекомендации для студентов Бийск бпгу имени В. 3 549.05kb.
- 4 1234.94kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь - страница №14/15


БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Бронский, В. И. Приспособительные психофизиологические механизмы и психосоматическое здоровье критических групп населения на радиоактивно загрязненных территориях / В. И. Бронский. — Гомель, 1999. — С. 182.

2. Клинико-эпидемиологическое исследование суицидального поведения среди жителей г. Минска / С. Б. Позняк [и др.]. — Минск, 2001. — 14 с.

3. Игумнов, С. А. Структура и динамика суицидального и парасуицидального поведения жителей г. Минска / С. А. Игумнов, С. В. Давидовский // Психотерапия и клиническая психология. — 2008. — № 4. — С. 11.

4. Разводовский, Ю. Е. Алкоголь и суициды: популяционный уровень взаимосвязи / Ю. Е. Разводовский // Журнал неврологии и психиатрии им С. С. Корсакова. — 2004. — №. 2. — С. 48–52.

5. Разводовский, Ю. Е. Острая алкогольная интоксикация как фактор риска суицида / Ю. Е. Разводовский, В. В. Дукорский // Психиатрия. — 2008. — № 2. — С. 16–19.

6. A repetition-prediction study of European parasuicide populations: a summary of the first report from part II of the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide in co-operation with the EC concerted action on attempted suicide / U. Bille-Brahe [et al.] // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 1997. — Vol. 95. — № 2. — P. 81–86.

7. Attempted suicide among young adults: progress toward a meaningful estimate of prevalence / P. J. Meehan [et al.] // American Journal of Psychiatry. — 1992. — Vol. 49. — P. 41–44.

8. Changing patterns of self-poisoning in a UK health district / C. Bialas [et al.] // QIM. — 1996. — Vol. 89, № 12. — P. 839–901.

9. Gunnel, D. J. Epidemiology and patterns of hospital use after parasuicide in the southwest of England / D. J. Gunnel, J. Brooks, T. J. Peters // Journal of Epidemiology and Community Health. — 1996. — Vol. 50. — P. 24–29.

10. Kessler, R. C. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Study / R. C. Kessler, G. Borges, E. E. Walters // Archives of General Psychiatry. — 1999. — Vol. 56. — P. 617–626.

11. Mental disorders and comorbidity in attempted suicide / K. Suominen [et al.] // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 1996. — Vol. 94. — P. 234–240.

12. Platt, S. Long-term trends in parasuicide and unemployment in Edinburgh, 1968–87 / S. Platt, N. Kreitman // Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. — 1990. — Vol. 25. — P. 56–61.

13. Rossow, I. Parasuicide and use of intoxicants among Norwegian adolescents / I. Rossow, L. Wichstrom // Suicide and Life-Threatening Behavior. — 1994. — Vol. 24. — P. 174–183.

14. The WHO-EURO multicentre study: risk of parasuicide and the comparability of the areas under study / U. Bille-Brahe [et al.] // Crisis. — 1996. — Vol. 17, № 1. — P. 32–42.

15. Welch, S. S. A review of the literature on the epidemiology of parasuicide in the general population / S. S. Welch // Psychiatric Services. — 2001. — Vol. 52, № 3. — P. 368–375.



Поступила

УДК

ПРИМЕНЕНИЕ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ, КАК СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ

РАСХОДОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

С. А. Столяров, П. С. Иванов

Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул

Лечебно-профилактические учреждения часто неэффективно используют получаемые ими денежные средства, что требует нового подхода к расходованию финансовых ресурсов. Исследования, проводимые в центральной районной больницы «Муниципальное учреждение здравоохранение с. Завьялово» Алтайского края показали, что внедрение формулярной системы позволит экономить денежные средства за счет ограничения закупки медикаментов с недостаточной терапевтической результативностью, а также уменьшения количества наименований лекарственных средств, что приводит к сокращению затрат, связанных с их хранением и транспортировкой. Это повышает экономическую эффективность работы не только самого ЛПУ, но и государства в целом.



Ключевые слова: финансирование, лекарственные средства, формулярная система, затраты, оригинальные препараты, дженерики, анализ: «затраты-эффективность», анализ: «затраты-выгода», экономическая эффективность.

USE OF LEGAL MEDICAMENT LIST SYSTEM AS A WAY

OF COSTS OPTIMIZATION OF CENTRAL REGIONAL HOSPITAL

S. A. Stolyarov, P. S. Ivanov

Altai State Medical University, Barnaul

Medico prophylactic Institutions often spend cash resources ineffectively. It requires a new way for the expense of financial resources. The research at the Central Regional Hospital of s. Zavyalovo of the Altai Region showed that introduction of legal medicament list system will allow to save money at the expense of the purchase limitation of medicaments with insufficient therapeutic effectiveness. It will also allow to reduce the number of medicaments that by-turn will limit the expenses connected with their storing and transportation. It raises not only the economic effectiveness of the Medico prophylactic Institution itself but the state in whole.



Key words: financing, medicaments, legal medicament list system, expenses, original drugs, generic drugs, analysis: «expenses-effectiveness», analysis: «expenses-profit», economic effectiveness.



Невысокая эффективность функционирования здравоохранения стран, существующих на постсоветском пространстве, является следствием не столько недостаточного финансирования, сколько неэффективного использования денежных средств получаемых лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Это требует нового подхода к расходованию финансовых ресурсов. Одним из его направлений является внедрение формулярной системы, оптимизирующей фармакотерапию и рационализирующей процесс отбора лекарственных средств (ЛС) с целью увеличения терапевтической отдачи от затрат на их закупку [11]. Применение формулярной системы подразумевает отбор, рациональное использование, разработку стандартов качества лечения, а также внедрение программы оценки применения ЛС. Все это широко используется во многих российских ЛПУ, расположенных в крупных городах, но недостаточно применяется в центральных районных больницах (ЦРБ), что приводит к неэффективному расходованию ресурсов здравоохранения и снижению качества оказания медицинской помощи.

С целью изучения экономической эффективности применения формулярной системы проведено исследование деятельности муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) «ЦРБ с. Завьялово» — многопрофильного медицинского учреждения, обслуживающее 21757 жителей с. Завьялово и Завьяловского района Алтайского края. В структуру ЦРБ входят: стационар на 180 коек, поликлиника на 575 посещений в смену, дневной стационар при поликлинике на 20 коек, 6 врачебных амбулаторий, 9 фельдшерско-акушерских пунктов. Общее количество персонала составляет 457 чел., в том числе врачебный персонал — 74 чел., средний медицинский персонал — 182 чел., младший медицинский персонал — 110 чел.



Анализ затрат денежных средств ЛПУ был выполнен на основе данных отчетной ведомости по учету расходов за период с 2005 по 2008 гг. (таблица 1).

Таблица 1 — Расходы МУЗ «ЦРБ с. Завьялово» по статьям затрат

Статья расходов

Код

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

тыс. руб.

%

тыс. руб.

%

тыс. руб.

%

тыс. руб.

%

Зарплата с начислениями

ЗП

24345,5

57,7

33966,5

71,8

42871,7

73,5

42871,7

69,2

Медикаменты

М

9293,1

22,0

6329,9

13,4

5984,3

10,3

9208,6

14,9

Услуги ЖКХ

ЖКХ

5776,1

13,7

3329,6

7,0

3842,9

6,6

4810,2

7,8

Продукты питания

Пп

435,0

1,0

679,0

1,4

1379,0

2,3

1272,2

2,1

Прочие расходы

Пр

2308,8

5,5

3024,2

6,4

4238,7

7,3

3756,1

6,0

Всего




42158,5

100

47329,2

100

58316,6

100

61918,8

100



Исходя из структуры расходов, найдено среднее значение (Sx) расходов по затратам на содержание ЛПУ (по формуле расчета средних величин: Sx = m1 + m2 + m3 + mn / n), которые за период с 2005 по 2008 гг. составили: по заработной плате SxЗП = 68,1 %, по расходам на медикаменты SxМ = 15,1 %, по услугам ЖКХ SxЖКХ = 8,8 %, по продуктам питания SxПп = 1,7 %, по прочим расходам SxПр = 6,3 %.

Распределение средних расходов показывает, что затраты ЛПУ на приобретение медикаментов стоят на втором месте и довольно существенны. Максимальный объем расходов ЦРБ на приобретение ЛС приходится на 2005 год, когда было закуплено максимально возможное их количество с длительным сроком хранения, что способствовало уменьшению этих затрат в 2006 г. (13,3 %) и в 2007 г. (11,7 %), однако исчерпание запасов медикаментов с длительным сроком хранения в 2008 г. привело к росту этих расходов (15,2 %).

В ЦРБ закупка медикаментов осуществляется на основании выявления потребности в них. Ежедневно в больничных отделениях формируются заявки на лекарства с учетом назначений и максимальным трехдневным и десятидневным запасом в зависимости от группы препаратов. Зав. аптекой ЛПУ производит заказ медицинских препаратов на основании прайс-листов, предоставленных фармацевтическими компаниями. Приобретение ЛС осуществляется согласно лекарственному формуляру Алтайского края, собственного формуляра в ЦРБ на момент исследования не было.

Анализ оборотной ведомости по складу показал, что в ЦРБ часто используются дженерики — медикаменты, выпускаемые без лицензии компании-разработчика инновационного продукта и размещаемые на рынке после окончания срока действия исключительных прав (патента). Это сравнительно дешевые, непатентованные аналоги известного и более дорогого оригинального (фирменного) препарата [9]. Закупка оригинального препарата производится ЛПУ в исключительных случаях, так как приоритет чаще всего отдается препарату с более низкой ценой, да и не во всех случаях заболеваний требуется применение лекарства-оригинала.

В качестве предмета исследования было выбрано ЛС, имеющее международное название «Эналаприл», где оригинальным препаратом является «Ренитек» (компания «Merck & Co. Inc.», Швейцария), имеющий более 100 дженериков. Для него имеется доказательная база, составленная на основе исследований Межрегиональной общественной организации «Общества фармакоэкономических исследований».

Изучению клинической результативности и экономической эффективности подлежали дженерики эналаприла ряда производителей: «Энам» (Dr. Reddy’s Laboratories, Индия), «Эднит» (Gedeon Richter, Венгрия), «Энап» (KRKA, Словения), «Эналаприл» (Озон, Россия).

Каждый из дженериков отличается по цене и результативности. Анализ структуры потребления дженериков эналаприла проводился по результатам анкетирования врачей и пациентов, а также анализа историй болезни. В исследование было включено 183 больных с диагнозом: «Артериальная гипертензия» с длительностью заболевания в среднем 12 лет, которым проводилось лечение в виде монотерапии дженериками эналаприла.

Критериями включения пациентов в исследование явилось наличие артериальной гипертензии II степени с риском III–IV и возрастом 40–80 лет. В дальнейшем больные были разбиты на 4 группы в зависимости от используемых препаратов. Для достижения максимально возможной однородности сравниваемых групп были определены критерии исключения: инфаркт миокарда в анамнезе, развитие побочных эффектов при применении ингибиторов АПФ и необходимость перехода на другой класс гипотензивных препаратов. Средний возраст пациентов составил 59,7 лет (женщины 60,6, мужчины 57,4 лет). Период наблюдения, включающий госпитализацию и последующие контрольные явки, составил 2 месяца.

Отмечена высокая приверженность больных к применению ингибиторов АПФ (эта группа занимает первое место по продажам сердечно-сосудистых средств), а лидером продаж внутри группы являются дженерики оригинального препарата «Эналаприл», среди которых лидирующую позицию в розничном товарообороте занимает препарат «Энап» (производитель KRKA), за ним с близкими показателями объемов продаж идет «Эднит» компании Gedeon Richter, далее «Энам» (производитель Dr. Reddy’s) и «Эналаприл» (различных производителей).

Результативность терапии оценивалась по суррогатным точкам, т. е. по снижению систолического и диастолического артериального давления. Полученные данные приведены в таблице 2, где лидерами клинической результативности явились «Эднит» и «Эналаприл», близко к лидерам стоит «Энап», а «Энам» показал наименьшую клиническую результативность.



Таблица 2 — Показатели клинико-экономической эффективности дженериков «Эналаприла» по данным фармакоэкономического исследования

Препарат

Производитель

Средняя

доза, мг


Показатель

Снижение

систолического

АД, %


«затраты /

эффективность»



Снижение

диастолического

АД, %


«затраты /

эффективность»



Эднит

Гедеон Рихтер

18,1

20,47

22,22

14,2

32,04

Энап

KRKA

18,6

17,55

23,07

12,28

32,98

Энам

Dr. Reddy’s

21,9

16,03

24,42

7,92

49,44

Эналприл

Озон

18,5

20,13

3,98

13,87

5,78



Следующим этапом исследования явилась оценка экономической эффективности проводимой терапии. В качестве метода изучения был выбран анализ «затраты-эффективность», где использовались прямые медицинские затраты — стоимость двухмесячной терапии с учетом средних розничных цен препаратов в рублях, которые централизованно приобретались исследуемым ЛПУ. Была рассчитана стоимость средней дозы препаратов и определена цена курса лечения. Источник стоимости лекарственных средств — среднерозничные цены аптек. Прямые немедицинские и непрямые затраты не учитывались, поскольку всем пациентам проводили стандартное лабораторно-диагностическое исследование. Средняя стоимость двухмесячного курса терапии составила для препаратов: «Эднит» — 484,96 руб.; «Энап» — 434,83 руб.; «Энам» — 411,57 руб.; «Эналаприл» — 94,20 руб.

Далее проводилось сопоставление клинической результативности и экономической целесообразности препаратов с помощью анализа «затраты-эффективность», который отражает отношение реальных затрат на препарат к его эффективности. Чем меньше этот показатель, тем более клинически целесообразным и экономически выгодным считается препарат. Результат анализа представлен в таблице 2 (данные представлены из оборотной ведомости по складу о закупленных дженериках эналаприла, применяемых в исследуемой ЦРБ).

Проведение фармакоэкономических расчетов позволило выявить следующую картину: по совокупности показателей на первом месте с большим отрывом находится препарат «Эналаприл» и далее с минимальной разницей расположились препараты «Эднит» и «Энап». «Энам» имел низкую клиническую результативность и, как следствие, высокий показатель «затраты-эффективность», несмотря на более низкую стоимость в сравнении с другими дженериками. Так как для достижения целевого уровня снижения артериального давления приходилось проводить коррекцию дозы в сторону ее увеличения, то, несмотря на дешевизну этого препарата, стоимость лечения существенно увеличивалась. Поэтому с фармакоэкономической точки зрения «Энам» является наименее предпочтительным.

Для выяснения планируемых расходов была определена потребность терапевтического отделения в дженериках эналаприла. Согласно оборотной ведомости по складу за 2008 г., потребность отделения терапии на год по этим ЛС составляет 165 упаковок № 20 в дозировке 20 мг и 140 упаковок № 2 в дозировке 10 мг.

Планируемый объем расходов на закупку лекарственного препарата рассчитывался на основании средних цен 8 фирм-поставщиков без скидок, предоставляемых ЛПУ, в расчет также не бралась поправка на инфляцию и планируемое подорожание ЛС.

Средние цены на медикаменты приведены в таблице 4.



Таблица 3 — Дженерики эналаприла используемые в ЦРБ

Наименование препарата

Дозировка

Количество штук

Количество упаковок

Энам

20 мг

№ 20

18

10 мг

№ 20

14

Энап

20 мг

№ 20

17

10 мг

№ 20

11

Эднит

10 мг

№ 20

5

Эналаприл

10 мг

№ 20

110

20 мг

№ 20

130

Таблица 4 — Средняя цена препаратов дженериков эналаприла (апрель 2009 г.)

Наименование препарата

Цена, руб.

дозировка 20 мг

дозировка 10 мг

дозировка 5 мг

Эднит (Гедеон Рихтер)

99,5

69

58,4

Энап (KRKA)

135,6

76,3

68,5

Энам (Dr. Reddy’s)

98,1

54,2

35,2

Эналаприл (Озон)

14,7

8,7

7,91



При существующей схеме закупки расходы составили, по препарату соответствующего производителя:

● Эднит (Гедеон Рихтер) 10 мг, № 20 = 5 упаковок × 69 руб. = 345 руб.

● Энап (KRKA) 20 мг, № 20 + 10 мг, № 20 = 17 упаковок × 135,6 руб. + 11 упаковок × 76,3 руб. = 3144,4 руб.

● Энам (Dr. Reddy’s) 20 мг, № 20 + 10 мг, № 20 = 18 упаковок × 98,1руб. + 14 упаковок × 54,2 руб. = 2523,8 руб.

● Эналаприл (Озон) 20 мг, № 20 + 10 мг, № 20 = 130 × 14,7 руб. + 110 × 8,7 руб. = 2869 руб.

В сумме расходы на закупку медицинских препаратов составлили 8882,3 руб. В данном случае можно говорить о том, что сумма израсходованная на их закупку, может быть завышена, но внедрение формулярной системы позволит снизить затраты.

Одним из инструментов разработки формуляра является VEN-анализ, позволяющий определить приоритетные группы препаратов в соответствии с их делением на жизненно важные (Vital, V), необходимые (Essential, E) и второстепенные (Non-essential, N).

Включение наиболее результативных дженериков препарата «Эналаприл», в разработанный формулярный перечень ЦРБ с учетом их клинической результативности и данных VEN-анализа, дает наглядную картину их места в общем формуляре ЛПУ (таблица 5).



Таблица 5 — Фрагмент дженериков эналаприла в формулярном списке

п/п


VEN

Международное

название


Торговое

название


Форма выпуска

Производитель

название

мг, мл

кол-во

11.

Средства влияющие на сердечно сосудистую систему

11.1

E

Эналаприл

Эналаприл

таблетки

20

20

Озон

E

Эналаприл

Эналаприл

таблетки

10

20

Озон

11.2

E

Эналаприл

Эднит

таблетки

20

20

Гедеон Рихтер

E

Эналаприл

Эднит

таблетки

10

20

Гедеон Рихтер



На основании формуляра предлагается осуществлять закупку медицинского препарата Эналаприл на 2009 г. (таблица 6). В данной таблице отражена стоимость закупки 135 упаковок «Эналаприла» (Озон) и 30 упаковок «Эднит» (Гедеон Рихтер), всего 165 упаковок, что составляет годовую потребность в препарате «Эналаприл» № 20 дозировкой 20 мг, а также 115 упаковок «Эналаприла» (Озон) и 25 упаковок «Эднит» (Гедеон Рихтер), всего 140 упаковок № 20 дозировкой по 10 мг. Данное количество ЛС покрывают годовую потребность в дженериках эналаприла.

Еще одно доказательство эффективности внедрения формулярной системы дает анализ «затраты-выгода», где были взяты альтернативы: Т1 (ничего не делать, оставить все как есть) и Т2 (ввести формуляр ЦРБ и схему закупки медикаментов).

Здесь стоимость покупки препаратов, составит уже 7708,2 руб., в т.ч.:

● «Эднит» (Гедеон Рихтер) 20 мг, № 20 + 10 мг, № 20 = 30 упаковок × 99,5 руб. + 25 упаковок × 69 руб. = 4710 руб.

● «Эналаприл» (Озон) 20 мг, № 20 + 10 мг, № 20 = 135 упаковок × 14,7 руб. + 115 упаковок × 8,7 руб. = 2998,2 руб.

Уменьшение объемов расходования денежных средств происходит из-за исключения приобретения менее эффективных и более затратных лекарственных средств.

С помощью анализа «затраты-выгоды» или CBA (cost-benefit analysis) проведено сравнение двух альтернатив (таблица 7).


Таблица 6 — Дженерики эналаприла, предлагаемые для закупки

Наименование препарата

Дозировка

Количество штук

Количество упаковок

Эналаприл (Озон)

20 мг

№ 20

135

10 мг

№ 20

115

Эднит (Гедеон Рихтер)

20 мг

№ 20

30

10 мг

№ 20

25

Таблица 7 — Анализ затраты-выгоды для обоснования введения формулярной системы

Показатель

Т1

Т2

Затраты

8882,3 руб.

7708,2 руб.

Суммарные затраты (ТС)

16590,5 руб.

Экономические потери (Т1-Т2)

1174,1руб.

0 руб.

Анализ затраты-выгоды (E)

0 %

13,2 %

Показатель эффективности (СВА)

0 руб.

1,86 руб.



По формуле расчета экономической эффективности анализа «затраты-выгода»:

E = (T1 – T2) / T1 p × 100,

где Е — экономическая эффективность, T1 — первая альтернатива «ничего не делать», т. е. оставить все как есть, T2 — вторая альтернатива создать формуляр ЦРБ.

E = (8882,3 руб. – 7708,2 руб.) /8882,3 руб. × 100 = 13,2 %

Таким образом, экономическая эффективность составит 13,2 %.

Принимая во внимание суммарные затраты (ТС = Т1 + Т2), показатель эффективности (СВА = ТС/Т1) составит:

ТС = 8882,3руб. + 7708,2руб. = 16590,5 руб.

СВА = 16590,5 руб./ 8882,3руб. = 1,86 руб.

Таким образом, анализ «затраты-выгода» показывает, что в данном периоде каждый 1 руб. вложенных средств в закупку ЛС на основе формуляра даст выгоду 1,86 руб.

Рекомендации

1. На основании п.п. 2.1. и 2.2. Приказа МЗ РФ № 131 от 5.05.97 ввести в ЦРБ должность врача-клинического фармаколога, установив ее на 150 коек в стационаре и 500 посещений в смену в поликлинике.

2. Врачу-клиническому фармакологу разработать, внедрить и осуществлять структурирование формуляра, а также контроль над формулярной системой ЛПУ.

3. Основными направления работы клинического фармаколога в ЦРБ считать:

● составление заявки на закупку медикаментов (на месяц, на год);

● проведение анализа лекарственной терапии больных, представление результатов анализа администрации ЛПУ в виде «Акта анализа лекарственной терапии» и (или) доведение до сведения врачей отделения в виде сообщения, доклада на планерке);

● вынесение на обсуждение формулярно-терапевтического комитета выявленные в результате анализа замечания по лекарственному обеспечению (назначение препаратов с недоказанной результативностью, отсутствие препаратов, указанных в современных рекомендациях по лечению различных заболеваний и др.), для решения вопроса об изменении тактики лекарственного обеспечения, исключения поставок малоэффективных лекарственных средств и за счет высвобожденных средств увеличение закупок более современных препаратов.

● осуществление контроля за назначением ЛС, не вошедших в «Перечень важнейших и жизненно-необходимых ЛС» для стационара и подтверждение обоснованности назначения этих ЛС, а также обеспечение накопления информации, необходимой для коррекции «Перечня…» в следующем году.

Выделение отдельных групп ЛС (антибиотики, гипотензивные средства и др.) и ежемесячная коррекция количественной заявки в соответствии с потребностью отделений, а также распределение медикаментов по отделениям под контролем клинического фармаколога являются наиболее эффективными методами оптимизации лекарственного обеспечения. Указанная схема работы позволяет, не создавая запасов медикаментов в отдельном отделении, оперативно распределять и контролировать обоснованность назначения эффективных, в том числе дорогостоящих ЛС.

Заключение

Внедрение формулярной системы позволит экономить расходование денежных средств за счет: ограничения закупки медикаментов с недостаточной терапевтической результативностью, а также уменьшения количества наименований ЛС, приводящего к сокращению затрат, связанных с их хранением и транспортировкой.

Кроме этого, происходит удаление с рынка неэффективных и некачественных ЛС (которые не отбираются для формулярных списков, а значит, и не закупаются); исключаются из закупки препараты с недоказанной клинической результативностью; элиминируются закупки БАДов, т. к. они не являются ЛС; возможно снижение количества дней госпитализации и временной нетрудоспособности, что в итоге повышает экономическую эффективность работы не только самого ЛПУ, но и государства в целом.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Багирова, В. Л. Актуальность фармакоэкономических исследований для оптимизации рынка лекарственных препаратов / В. Л. Багирова, Н. А. Колганова, К. А. Раздобарин // Российский биомедицинский журнал. — 2005. — Т. 6. — С. 157.

2. Практический фармакоэкономический анализ, как средство рационализации затрат на лекарственное обеспечение стационара / В. В. Батов [и др.] // Управление системой охраны здоровья населения и отраслью здравоохранения в: матер. респ. науч-практ. конф. — Минск, 2003. — С. 112–115.

3. Бекетов, А. С. Проведение анализа «цена-эффективность» для выбора препаратов из группы аналогов / А. С. Бекетов // Качественная клиническая практика. — 2002. — № 2. — С. 76–82.

4. Власов, В. В. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В. В. Власов. — М., 2000. — 448 с.

5. Вольская, Е. А. Организационно-правовые аспекты информации о лекарственных средствах / Е. А. Вольская, Г. В. Шашкова // Фармация. — 2001. — № 3. — С. 9–11.

6. Вялков, А. И. Концептуальный подход к формированию программы повышения квалификации по лекарственному менеджменту / А. И. Вялков, Г. В. Шашкова, Р. С. Скулкова, // Фармация. — 2001. — № 1. — С. 7–9.

7. Косарев, В. В. Значение формулярной системы в рациональном использовании лекарственных средств / В. В. Косарев, С. А. Бабанов // Экономика здравоохранения. — 2001. — № 9. — С.8–12.

8. Мешковский, А. П. Место дженериков в лекарственном обеспечении / А. П. Мешковский // Фарматека. — 2003. — № 3. — С. 103–108.

9. Практическое руководство по разработке и внедрению формулярной системы в лечебных учреждениях // Проект «Рациональный Фармацевтический Менеджмент» в России. — Арлингтон, Виржиния / Москва, Россия. 2-изд. Management Sciences for Health Науки Управления для Здравоохранения. — 1997. — 100 с.

10. Реутская, Л. А. Фармакоэкономический подход к вопросу использования дженериков / Л. А. Реутская // Вестник фармации. — 2001. — № 1–2. — С. 35–36.

11. Сулейманов, C. Ш. Создание лекарственного формуляра — первый этап по рациональному использованию лекарственных средств / C. Ш. Сулейманов, С. В. Дьяченко, Т. Н. Шишкина // Матер. Росс. научн-практ. конф. «Рациональное использование лекарств». — Пермь, 2000. — С. 11–12.

12. Шашкова, Г. В. Международные непатентованные наименования: их значение и использование / Г. В. Шашкова // Ремедиум. — 2003. — № 10. — С. 4–10.

13. Kobelt, G. Методы фармакоэкономического анализа: минимизация затрат / G. Kobelt // Клиническая фармакология и терапия. — 1999. — № 2. — С. 50–51.



Поступила

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ



УДК 616.713:616.12-089

ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

НА ОСНОВЕ БИОМЕХАНИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ГЕМОДИНАМИКИ

С. В. Шилько, Ю. Г. Кузьминский, В. В. Аничкин, М. В. Борисенко

Институт механики металлополимерных систем им. В. А. Белого НАНБ, г. Гомель

Гомельский государственный медицинский университет

Белорусский государственный университет транспорта, г. Гомель

Показаны возможности первичной биомеханической диагностики состояния сердечно-сосудистой системы, основанной на гидродинамической модели кровотока и реализованной в компьютерной программе БИОДИС V2.2.



Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, гемодинамика, первичная диагностика, биомеханическое моделирование, программное обеспечение.

POTENTIAL OF PRIMARY DIAGNOSTICS OF CARDIOVASCULAR SYSTEM

ON THE BASIS OF BIOMECHANICAL ANALYSIS OF HEMODYNAMICS

S. V. Shilko, Yu. G. Kuzminsky, V. V. Anichkin, M. V. Borisenko

V. A. Belyi Metal-Polymer Research Institute of NASB, Gomel

Gomel State Medical University

Belarussian State University of transport, Gomel

The facilities of primary diagnostics of heart and vascular system based on hydrodynamic model of blood flow and realized in software BIODIS V2.2 have been demonstrated.



Key words: heart and vascular system, hemodynamics, primary diagnostics, biomechanical modeling, software.



Введение

Для ряда профессий (летный состав, машинисты, водители автотранспортных предприятий, диспетчеры, спортсмены и др. категории) условием допуска к работе является прохождение первичного контроля физического состояния, в т. ч. диагностики сердечно-сосудистой системы (ССС). Значительное число обследуемых и необходимость выявления отклонений от нормы непосредственно перед началом трудовой деятельности обусловили необходимость использования достаточно точных и вместе с тем быстрых, экономичных и неинвазивных методик диагностики. К используемым в медицинской практике и доступным для измерения характеристикам состояния ССС относятся частота сердечных сокращений (ЧСС), верхнее и нижнее пульсовое давление, в т.ч. измеряемое в условиях дозированной физической нагрузки (функциональной пробы), а также антропометрические данные (возраст, рост, вес).

Кроме того, для уточнения медицинского заключения полезна информация о содержании гемоглобина Hb, показателе кислотного равновесия pH, кинематической вязкости крови ρ, содержании адреналина, начальной деформации и модуле упругости стенок сосудов Еd, скорости распространения пульсовой волны Cv и др. К сожалению, в настоящее время перечисленные параметры определяются инвазивными, сложными и дорогостоящими биохимическими и биофизическими методами.

Обычно практикуемый «быстрый» способ выявления дисфункций по систолическому давлению, на наш взгляд, является ограниченным, т. к. не вполне характеризует состояние гемодинамики обследуемого.

Необходима разработка новых диагностических подходов в дополнение к уже существующим и доказавшим свою эффективность неинвазивным методам [1]. Проведение диагностики в реальном времени затрудняет использование известных гемодинамических моделей [5]. В этой связи авторами предложен ускоренный алгоритм анализа гемодинамики, описанный в [6, 7] и реализованный в компьютерной программе БИОДИС V2.2 [8].

В целях установления степени корреляции и ранжирования выявленных значимых факторов, а также верификации разрабатываемого диагностического средства в настоящей работе выполнен параметрический анализ гемодинамики на основе литературных данных и результатов диагностики контингента лиц с особенностями гемодинамического статуса (спортсмены-разрядники, лица с кардиопатологией).



Параметрический анализ гемодинамической модели. Учет антропометрических параметров производится при помощи коэффициента поправки kd к опубликованным средним значениям эквивалентных диаметров артериальных сосудов [2], при котором обеспечивается «нормальное» систолическое и диастолическое давление независимо от роста и массы тела. Практика расчетов показала, что даже для средних антропологических показателей человеческого тела (масса 70 кг при росте 170 см) коэффициент поправки kd к опубликованным значениям диаметра артерий, артериол и сфинктеров) равен 0,98. Считается, что капилляры и аорта не оказывают существенного влияния на изменение давлений ввиду малого градиента давления в сосудах данного уровня. Аналогично масса тела определяет «нормальные» значения ударного объема Vsys и частоты сердечных сокращений.

Соответственно, возраст пациента определяет «нормальное» значение измеряемой скорости пульсовой волны в см/с. Эта скорость зависит от диаметра d и δ толщины стенок сосуда, модуля упругости стенок сосуда Eb в МПа.



Контролируемыми параметрами сердечно-сосудистой системы является систолическое pmax и диастолическое pmin давление, а также частота сердечных сокращений. При математическом моделировании артериального кровотока предполагается, что на входе в капилляры обеспечивается минимальное давление pcap в пределах 9-15 мм рт. ст. [3]. Известно, что pmin достигается на входе в артериолы, для которых, как и для сфинктеров, отсутствует понятие систолического давления [4]. Названные сосуды обладают мышечным тонусом, препятствующим дилатации. Существенные изменения давления от pmin до pmax происходят в крупных, средних и мелких артериях.

Течение артериальной крови в основном является ламинарным и описывается полученной на основе формулы Пуайзеля зависимостью давления от объемной скорости течения, кинематической вязкости крови, длины и диаметра сосуда с учетом возможной дилатации:






где ρ — плотность крови в г/см3, υ — вязкость в сСт, l – длина и d — диаметр сосуда в мм, VM — сердечный выброс в л/мин. В приведенной зависимости изменениям подвержены вязкость, диаметр и объемная скорость течения.

Физическая нагрузка W (кДж/мин) измеряется на устройствах типа велоэргометров, и ее ранжирование приведено в литературных источниках. Подобно тому, как в трубопроводном транспорте источником движения перекачиваемой жидкости является электроэнергия, в гемодинамике таким носителем считается кислород О2, вступающий в реакцию окисления с аккумулирующими энергию веществами с выработкой СО2. Поэтому газообмен является функцией многих систем жизнеобеспечения. В частности, в покое принимается W0 = 5, при которой мужчина ростом 170 см и массой 70 кг потребляет 250 мл кислорода в минуту.

В зависимости от нагрузки и массы тела М (кг) объем потребляемого кислорода в мл рассчитывается по формуле [4]:



хотя объем кислорода не определяет однозначно объем сердечного выброса.

Физическая нагрузка влияет на ударный объем следующим образом:

Если нагрузка W > W0.5max, ударный объем . При гипертрофии сердца увеличение ударного объема с ростом физической нагрузки не столь значительно [9].



Объем сердечного выброса является ключевым параметром и зависит не только от необходимого количества кислорода, но и от содержания гемоглобина Hb в г/л, параметра кислотного равновесия рН, объемной доли кислорода Gplsm, отдаваемой из плазмы крови, и физической нагрузки W по предложенной авторами формуле:





Авторами введен также коэффициент поправки границ изменения кислородного дифференциала в зависимости от нагрузки:

, ,

.

Здесь и — пределы изменения кислородного дифференциала в покое, согласно литературным данным [2].

Для определения объемной скорости течения в конкретном кровеносном сосуде необходимо разделить сердечный выброс на число моделируемых сосудов. Для сфинктеров предлагается учитывать блокировку части сосудов при возрастании уровня стрессовой нагрузки kstr по эмпирической формуле:

,

.

Коэффициент влияния уровня стрессовой нагрузки на число активированных сфинктеров является управляемым.

Минутный объем вентиляции легких предлагается расчитывать по формуле:

.

Влияние на вязкость крови уровня стрессовой нагрузки kstr, содержания гемоглобина, параметра кислотного равновесия и уровня физической нагрузки [9, 10] учитывается следующими коэффициентами:



,

,

,

.

«Нормальные» значения гемоглобина и кислотного равновесия Hb0 и pH0, а также коэффициент kvstr влияния стресса на вязкость крови являются задаваемыми. Коэффициент исходного отклонения вязкости крови пациента от «нормы» является расчетной величиной.

Влияние деформации стенок сосудов на модуль упругости существенно неоднородной и физически нелинейной сосудистой ткани можно оценить по формуле:

,

где kd расчетный коэффициент относительного изменения диаметра сосуда, E0 — исходный модуль упругости стенок сосуда, зависящий от возраста пациента по ступенчатой функции, ke и ked — весовые коэффициенты, используемые при настройке модели.

Представляет также интерес учет известного из литературы факта влияния параметра кислотного равновесия на модуль упругости сосудистой ткани.

Коэффициент дилатации сосуда в виде отношения диаметра под давлением р и в отсутствие давления определяется из формулы Франка изменения объема сосуда под давлением:



.

Здесь учитываются скорость пульсовой волны, плотность и давление крови. Поскольку диаметр и толщина стенок сосуда влияют на скорость пульсовой волны, зависимость дилатации от давления и деформации сосуда является существенно нелинейной.

Из числа параметров, определяемых при биохимическом анализе крови, наиболее существенными являются содержание гемоглобина и кислотное равновесие, влияние которых изложено выше. Отметим, что наиболее существенно при варьировании физической нагрузки изменяется рН крови [6]. Целесообразно при моделировании перейти от уровня стрессовой нагрузки к уровню адреналина, содержание которого является наиболее быстро изменяющимся. Увеличение ЧСС с ростом содержания адреналина проявляется также в снижении выносливости для пациентов, чувствительных к стрессу [9]. Помимо учета влияния адреналина на вязкость крови и число активированных сфинктеров, важно найти зависимость реализуемой нагрузки от содержания адреналина.


<< предыдущая страница   следующая страница >>