Министерство здравоохранения республики беларусь - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Министерство здравоохранения республики беларусь 2 508.94kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 12 4268.63kb.
Министерство промышленности Республики Беларусь представляет перечень 2 512kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 1 154.07kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 15 5067.18kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь гу «клецкий районный... 1 21.52kb.
Государственный комитет по науке и технологиям республики беларусь 1 330.4kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 1 21.94kb.
Согласие на предоставление Национальным банком Республики Беларусь... 1 11.8kb.
Статья 57 Конституции Республики Беларусь Основного Закона страны 1 71.24kb.
Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии... 1 88.21kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 15 5067.18kb.
- 4 1234.94kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь - страница №2/14


Определение

ССВО определяется при наличии двух и более признаков из нижеприведенных:



  • температура > 38 или < 36 °C;

  • частота сердечных сокращений > 90 уд/ мин;

  • частота дыхания > 20 движений в мин или PaCO2 < 4,3 кПА;

  • количество лейкоцитов > 12 × 109/л или < 4 × 109/л, или наличие > 10 % незрелых нейтрофилов.

Сепсис относится к ССВО, ассоциированному с подтвержденной бактериальной инфекцией (то есть положительной бактериологической культурой). Тяжелый сепсис представляет более значимый дисбаланс в результате инфекции, с доказательством органной дисфункции, гипоперфузии или гипотензии, отвечающий только на внутрисосудистое восполнение объема.

Септический шок — сепсис, ассоциированный с гипотензией, рефрактерной к внутрисосудистому восполнению объема, связанный с нарушениями перфузии и требующий использования инотропных препаратов [22].



Патогенез

Цирроз является независимым фактором риска развития сепсиса и характеризуется плохим прогнозом при сепсисе [1, 5, 10]. Развитие ССВО у больных ЦП ассоциируется с появлением так называемой острой-на-хроническую печеночной недостаточности (acute-on-chronic liver failure), недавно определенной как острое (в течение 2 недель) нарушение функции печени (энцефалопатия или гепаторенальный синдром и уровень билирубина > 5 мг/дл) с повышенной летальностью [19].

При циррозе ССВО в большинстве случаев инициируется бактериальными инфекциями. Бактерии и бактериальные продукты активируют различные механизмы, приводя к повреждению тканей и органной недостаточности, включая синтез цитокинов, таких как фактор некроза опухолей-α (ФНО-α), интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-6 и ИЛ-1, которые инициируют и запускают воспалительный ответ, гемодинамические нарушения и изменения коагуляционного каскада [26]. Предполагается, что в основе гиперергической системной реакции на инфекцию при циррозе лежит бактериальная транслокация (БТ) и освобождение бактериальных продуктов (эндотоксинов, протеаз, липополисахаридов, пептидогликанов). Уровень эндотоксинов повышен у пациентов с циррозом и имеет прямую зависимость от прогрессирования печеночной дисфункции [22]. Эти продукты стимулируют освобождение оксида азота (NO) и воспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-12) [123, 124]. NO является критическим медиатором при ССВО, его уровень увеличивается с ухудшением печеночной функции. Метаболиты NO играют роль в формировании реактивных форм кислорода и приводят к развитию клеточных некрозов и тормозят аггрегацию тромбоцитов [21]. NO может приводить к развитию рефрактерной гипотензии путем опосредованного влияния на гладкую мускулатуру и эндотелиальные клетки [26]. Противовоспалительные цитокины (ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-13, простагландин E2) неспособны уравновесить эффекты провоспалительных медиаторов, что приводит к развитию выраженной реакции на бактериальную инфекцию [16, 21]. Гиперергический ответ на инфекцию у пациентов с ЦП может быть обусловлен снижением защитных (противовоспалительных) факторов, таких как C-реактивный белок и липопротеин высокой плотности. Установлено, что назначение липопротеина высокой плотности экспериментальным животным снижает синтез цитокинов и улучшает системную гемодинамику при циррозе путем снижения влияния эндотоксина [16].

В литературных источниках описана концепция «иммунного паралича» у пациентов с декомпенсированным ЦП. Он определяется как снижение экспресиии антигена человеческого лейкоцита-DR (HLA-DR) моноцитов и, следовательно, нарушение липополисахарид-индуцированного синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α) [3]. Установлена взаимосвязь иммунного паралича с тяжестью сепсиса [22]. У пациентов с острой-на-хроническую печеночной недостаточностью и классом тяжести С выявлена редукция экспрессии HLA-DR и синтеза ФНО-α ex vivo [13]. Патогенез этих изменений недостаточно изучен. Хотя выявлено повышение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-10 при деактивации моноцитов, не ясно, играет ли это роль в редукции экспрессии HLA-DR [3, 13].



Полиорганная недостаточность

Вышеупомянутые изменения могут приводить к развитию рефрактерной гипотензии, почечной дисфункции, энцефалопатии, коагулопатии и другим осложнениям. Установлена взаимосвязь между количеством систем с органной недостаточностью и летальностью при циррозе [4].



Циркуляторные нарушения, тяжелый сепсис и септический шок

У пациентов с осложненным циррозом диагностика ССВО, сепсиса или тяжелого сепсиса может быть затруднена из-за исходной вторичной гипотензии как проявления гипердинамической циркуляции, вторичной нейтропении как проявления гиперспленизма и повышения частоты дыхания как проявления печеночной энцефалопатии [26]. Характерные гемодинамические нарушения при циррозе (висцеральная и периферическая вазодилатация) более выражены у больных с циррозом и инфекцией. При исследовании пациентов с септическим шоком в отделении интенсивной терапии установлено, что больные ЦП имеют более высокий кардиальный индекс (то есть гипердинамическую циркуляцию), более высокую концентрацию лактата плазмы, более низкую температуру и более высокую летальность по сравнению с пациентами без цирроза [22].



Почечная недостаточность

Почечная дисфункция развивается у 33 % пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом (СБП), несмотря на антибиотикотерапию и разрешение инфекции [9, 22]. Почечную недостаточность на фоне продолжающейся бактериальной инфекции, но при отсутствии септического шока, предложено расценивать как гепаторенальный синдром (ГРС) [18]. Патогенез ренальной дисфункции при наличии инфекции связан с нарушением висцеральной и системной вазодилатации, что приводит к дальнейшему уменьшению эффективного объема циркулирующей крови с последующей активацией нейрогуморальных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой), вследствие чего развивается почечная вазоконстрикция и почечная дисфункция. Проспективное исследование пациентов со СБП выявило, что у больных с почечной недостаточностью среднее артериальное давление ниже, а концентрация ренина, альдостерона, эпинефрина плазмы выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек [17]. Интересно, что у пациентов с почечной недостаточностью выявлено снижение сердечного выброса, что может быть связано с развитием у них цирротической кардиомиопатии [22]. Увеличение концентрации ренина и альдостерона у пациентов со СБП-ассоциированной почечной недостаточностью связано с повышением уровня воспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6) и сосудорасширяющих веществ (NO) [9, 22]. Назначение альбумина приводит к снижению почечных нарушений и уменьшению уровня внутригоспитальной летальности [22]. Два недавних проспективных исследования выявили, что развитие почечной дисфункции происходит быстрее у пациентов со СБП, также как и с другими инфекциями [7, 23]. Подобно СБП, другие инфекционные осложнения у пациентов с циррозом приводят к снижению эффективного объема циркулирующей крови и ускоряют развитие почечной недостаточности приблизительно у 1/3 больных [23].

Включение уровня креатинина в прогностическую модель MELD отражает важность почечной недостаточности в определении прогноза больных с циррозом [7, 23]. Риск летального исхода пациента нарастает с увеличением степени почечной дисфункции [18].

Энцефалопатия

Как известно, инфекция ускоряет развитие печеночной энцефалопатии. Доказано, что ССВО приводит к прогрессированию печеночной энцефалопатии при острой и острой-на-хроническую печеночной недостаточности [22]. У пациентов с циррозом и инфекцией (но без явной печеночной энцефалопатии) гипераммониемия приводит к значительному ухудшению показателей нейропсихологического теста на фоне ССВО, но не после его разрешения, что позволяет предполагать, что медиаторы ССВО, такие как NO и провоспалительные цитокины могут играть важную роль в регуляции церебрального эффекта аммиака при циррозе [20]. Эта «сепсис-ассоциированная энцефалопатия» может быть связана с продукцией реактивных форм кислорода, с прямым эффектом воспалительных цитокинов на церебральные эндотелиальные клетки, астроциты и вагусные окончания и со снижением церебрального кровотока [22]. В поддержку этой гипотезы свидетельствует то, что инъекция липополисахарида цирротическим крысам вызывает предкому и усиливает цитотоксический отек из-за синергичного эффекта гипераммониемии и вызванного воспалительного ответа [27].



Коагулопатия

Расстройства коагуляции у пациентов с ЦП связаны со снижением синтеза факторов VII, V, X и протромбина, дефицитом витамина K, количественным и качественным дефектом тромбоцитов. Расстройства коагуляции чаще встречаются у больных циррозом с сепсисом [15], что может быть обусловлено более тяжелой печеночной дисфункцией. Кроме того, освобождение цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) при сепсисе приводит к нарушению функции тромбоцитов, увеличивает фибринолиз, потребление факторов свертывающей системы крови и продукцию эндогенных веществ подобных гепарину [15, 24].

Бактериальные инфекции распространены у пациентов с кровотечением из варикозных вен. Наоборот, наличие инфекции может провоцировать варикозное кровотечение путем повышения портального давления и изменения гемостаза [24], что приводит к повышению летальности. В этом случае профилактическое назначение антибиотиков снижает частоту инфекции, рецидив кровотечения и летальность [22, 24].

Острый респираторный дистресс-синдром

Острый респираторный дистресс-синдром (РДСВ) диагностируется при наличии гипоксии и двухсторонних рентгенографических инфильтратов и при отсутствии повышения давления в левом предсердии [22]. В нескольких исследованиях предполагается, что цирроз является независимым предиктором летальности у пациентов с РДСВ [22]. Как и при других осложнениях, ассоциация между циррозом и РДСВ связана с увеличением цитокинов сыворотки, NO и легочных лейкотриенов [14].



Смерть

Вслед за инфекцией могут следовать развитие почечной недостаточности, шока и энцефалопатии, которые неблагоприятно влияют на выживаемость пациентов. Внутригоспитальная летальность больных ЦП с инфекцией составляет около 15 % и более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель у пациентов без инфекции [26]. Инфекция является непосредственной причиной смерти у 30 % пациентов с циррозом. При наличии почечной дисфункции уровень летальности у пациентов со СБП доходит до 42 % [22]. Наиболее распространенным независимым предикторам внутригоспитальной летальности после перенесенного СБП является ренальная дисфункция, которая диагностируется на основании повышения сывороточного креатинина или азота мочевины крови [9]. В исследованиях пациентов с циррозом, поступивших в ИТАР, прогностическая шкала APACHE III (описана ниже), использование прессорных веществ, острая почечная недостаточность и кома являются независимыми предикторами внутригоспитальной летальности [4, 22].



Прогностические модели для пациентов с циррозом печени, поступивших в отделение интенсивной терапии

Точная оценка прогноза является необходимой для определения исхода заболевания у конкретного пациента, для выбора лечебной тактики. Были предложены различные оценочные системы прогноза, но немногие были утверждены у больных циррозом печени и ССВО/сепсисом. У терминальных пациентов с циррозом для определения исхода заболевания могут быть применимы гепатоспецифичные модели (такие как MELD, Child-Pugh), общепрогностические модели (APACHE II и III), модели органной недостаточности (OSF, SOFA) [12, 22]. Прогностическая модель OSF основана на количестве органных систем, которые имеют недостаточность (дыхательная, коагуляционная, печеночная, сердечно-сосудистая, центральная нервная система, почечная), тогда как модель SOFA учитывает оценку степени дисфункции каждого органа системы [22]. Систематический обзор 21 прогностического исследования выявил, что общие модели превосходят по прогностической ценности шкалу Child-Pugh [22]. Внутрибольничная летальность была высокой во всех исследованиях и составляла 44–74 %. Из общих моделей шкалы OSF и SOFA были более точными в прогнозировании летального исхода. В одном исследовании шкала MELD была сопоставима по точности со шкалой SOFA [6]. В этом исследовании установлена 90 % летальность (в отделении интенсивной терапии или в течение 6 недель) в случае недостаточности трех органных систем на момент поступления больного в стационар [6, 22].

Идеальной балльной системой является та, которая будет предсказывать летальный исход как можно раньше, чтобы своевременно были предприняты меры, улучшающие выживаемость.

Относительная надпочечниковая недостаточность

Кортизол — стрессовый гормон, синтезирующийся гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой в ответ на физиологический стресс или критическое заболевание. У пациентов без ЦП с септическим шоком снижение продукции кортизола связано с повышением летальности и плохим ответом на введение вазоконстрикторов [22]. Назначение стрессовой дозы стероидов улучшает выживаемость и системную гемодинамику [2].

Подобные результаты были получены у критически больных ЦП с сепсисом. Относительная надпочечниковая недостаточность, диагностированная на основании недостаточного повышения уровня кортизола сыворотки крови после назначения кортикотропина, встречается у 52 % этих пациентов [25]. Наличие надпочечниковой недостаточности коррелирует с увеличением внутрибольничной летальности (81 против 37 %), снижением кумулятивной 90-дневной выживаемости (15 против 63 %) и увеличением потребности назначения вазопрессорных веществ (73 против 25 %). Независимые предикторы надпочечниковой недостаточности, по данным многофакторного анализа: уровень сывороточного билирубина, бактериемия, вазопрессорная зависимость и уровень среднего артериального давления [25].

Лечение

На рисунке 1 представлены подходы к профилактике и лечению БТ, бактериальных инфекций, ССВО/сепсиса и их последствий у больных ЦП.






Рисунок 1 — Алгоритм ведения больных циррозом печени с ССВО/сепсисом

Антибиотики

Антибиотики являются основой лечения сепсиса у пациентов с ЦП. У пациентов с сепсисом, не имеющих ЦП, рано начатое лечение правильно подобранными антибиотиками связано с более высокой выживаемостью. В одном из исследований показано, что каждый час промедления терапии уменьшает выживаемость на 7,6 % [11]. Лечение должно быть направлено на предполагаемый источник сепсиса. Эмпирическая антибиотикотерапия должна назначаться с учетом эпидемиологических данных, распространенности антибиотикорезистентности, покрывать всех потенциальных возбудителей и не иметь серьезных побочных эффектов. В случае отсутствия ответа рекомендовано повторить бактериологическое исследование и назначить антибиотик с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов.



Альбумин

Внутривенное назначение альбумина показано больным ЦП с ССВО/сепсисом, особенно при наличии у них признаков почечной дисфункции и желтухи (то есть острой-на-хроническую печеночной недостаточности). Минимальная эффективная доза еще не установлена, хотя по рекомендациям консенсуса [18] доза альбумина составляет 1 г/кг массы тела в первый день (до максимума 100 г), в последующем — 20–40 г/сут. при гепаторенальном синдроме. Показаниями к прекращению введения альбумина являются уровень сывороточного альбумина > 4,5 г/дл и отек легких. У критически больных ЦП получены противоречивые данные о безопасности введения альбумина [22], что может быть связано с маленькой выборкой пациентов. Альбумин должен вводиться одновременно с вазоконстрикторами [9, 22].



Вазоконстрикторы

У больных ЦП с инфекционным осложнением часто развивается ГРС. По рекомендациям консенсуса [18], появление почечной недостаточности на фоне бактериальной инфекции при отсутствии септического шока должно рассматриваться как ГРС и является показанием к неотложной терапии.



Вазоконстрикторы назначают, потому что начальным звеном в патогенезе ГРС служит расширение артерий внутренних органов, вызванное активацией эндогенных вазоконстрикторных систем с частичным спазмом почечных сосудов. Вазоконстрикторы, такие как терлипрессин, октреотид и мидодрин в сочетании с альбумином приводят к улучшению почечной функции при гепаторенальном синдроме [9, 22]. Внутривенное введение терлипрессина изолированно или в комбинации с альбумином как плазмозаменителем значительно улучшает функцию почек и снижает уровень сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл у 60–75 % больных, леченных в течение 5 дней. Терлипрессин назначают по 0,5 мг внутривенно каждые 4 ч, максимальная доза — 2 мг каждые 4 ч. Он не зарегистрирован в ряде стран, например, в США и России, поэтому возможно применение мидодрина (агонист альфа-адренорецепторов) совместно с октреотидом (аналогом соматостатина и ингибитором глюкагона) и альбумином. Мидодрин назначается в дозе 2,5–7,5 мг (максимальная — 12,5 мг), октреотид — подкожно 2 раза в день в дозе 100 мг (максимальная — 200 мг). Также вместе с альбумином может применяться норадреналин, другой агонист альфа-адренорецепторов в дозе 0,5–3 мг/ч внутривенно через инфузоматор, либо дофамин — 100 мг за 12 ч (при отсутствии увеличения диуреза за указанное время необходимо прекратить введение дофамина). Длительность терапии составляет 1–2 недели, цель — снижение уровня сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл. Не следует забывать, что при использовании вазоконстрикторов могут появиться спастические боли в животе, тошнота, рвота, головная боль. Причиной является повышение тонуса гладких мышц сосудистой стенки, что приводит к сужению вен и венул, особенно в брюшной полости. Во время лечения необходимо контролировать гемодинамические показатели (артериальное давление, частоту сердечных сокращений). В некоторых исследованиях показано, что у больных, ответивших на терапию (когда уровень сывороточного креатинина снижается до 1,5 мг/дл), выживаемость выше, чем у не ответивших на нее. Таким образом, основной целью медикаментозного лечения ГРС является нормализация функции почек с последующей пересадкой печени. Пациенты, успешно леченные перед пересадкой печени аналогами вазопрессина и альбумином, имеют те же посттрансплантационные исходы и показатели выживаемости, что и больные после трансплантации без ГРС. Это подтверждает концепцию, что перед пересадкой печени лечение ГРС должно проводиться очень активно, поскольку это улучшает функцию почек и ведет к более благоприятным исходам. Улучшать функцию почек может применение трансъюгулярного портосистемного шунта (TIPS). Важная роль отводится профилактическим мерам. Есть две клинические ситуации, когда развитие ГРС можно предупредить, в частности, при спонтанном бактериальном перитоните и алкогольном гепатите. При СБП назначают альбумин в дозе 1,5 г на 1 кг массы тела внутривенно в день постановки диагноза, через 48 ч вводят еще 1 г/кг. Частота развития ГРС у таких пациентов снижается с 30 до 10 %, что приводит к улучшению выживаемости. Назначение пентоксифиллина — 400 мг 2–3 раза в день перорально в течение месяца больным алкогольным гепатитом снижает частоту ГРС и летальность с 35 и 46 % до 8 и 24 % соответственно.

Гидрокортизон

В небольшом неконтролируемом исследовании внутривенное назначение гидрокортизона (50 мг каждые 6 часов) пациентам с относительной надпочечниковой недостаточностью приводило к улучшению гемодинамики и повышению уровня внутрибольничной выживаемости [22]. Относительная надпочечниковая недостаточность диагностируется при базисной концентрации кортизола < 35 мкг/дл или при увеличении уровня кортизола плазмы < 9 мкг/дл после назначения 250 мкг адренокортикотропина (у больных с базисной концентрации кортизола > 35 мкг/дл). Однако стероидная терапия не является безопасной, поскольку у 8 % пациентов развивается инвазивная грибковая инфекция.

Тяжелый аспергиллез обычно наблюдается у пациентов с длительной нейтропенией, злокачественными опухолями, трансплантацией органа. Однако существуют сообщения о развитии грибковой инфекции у пациентов, не имеющих перечисленных факторов риска. Тяжелый ЦП, особенно у пациентов, длительно пребывающих в отделении интенсивной терапии, и с другими иммуносупрессивными состояниями (гормонотерапия, ВИЧ и т. д.), был определен некоторыми авторами как фактор риска развития этой оппортунистической инфекции. В литературных источниках имеются данные о пациентах с выраженным ЦП и развившимся тяжелым кандидозом, чаще находящихся в отделении интенсивной терапии. Эти пациенты, как правило, имеют несколько факторов риска развития этой инфекции, такие как эндотрахеальная интубация, механическая вентиляция, центральная венозная или мочевая катетеризация, длительная антибиотикотерапия и гормонотерапия.

Системы поддержки печени

Существующие данные о роли систем поддержки печени у пациентов с ЦП с сепсисом ограничены и нуждаются в дальнейшем изучении. В идеале эти системы должны улучшать печеночные функции, восстанавливать циркуляторные нарушения и удалять токсины, такие как аммиак. Экстракорпоральный альбуминовый диализ (ECAD) позволяет удалять альбумин-связанные вещества, такие как эндотоксин, цитокины и NO [22]. Исследование 19 пациентов с декомпенсированным ЦП и прогрессирующей терминальной стадией печеночной недостаточности выявило незначительное улучшение системной гемодинамики после проведения ECAD [22]. Метаанализ четырех рандомизированных иследований выявил увеличение выживаемости пациентов с ЦП с тяжелой печеночной недостаточностью, прошедших ECAD, по сравнению с группой больных, получавших стандартную терапию. В то же время другие исследования отмечают повышение риска геморрагических осложнений у пациентов с послеоперационной печеночной недостаточностью и септической полиорганной дисфункцией после ECAD [22]. Необходимо проведение многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования ECAD для определения эффективности и безопасности этого метода.



Заключение

Бактериальная инфекция у больных циррозом печени может привести к развитию системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, включая гемодинамические нарушения, почечную недостаточность и смерть. У этих пациентов терапия в основном направлена на лечение инфекции и циркуляторных нарушений путем назначения антибиотиков, вазоконстрикторов и альбумина. Использование гидрокортизона и систем поддержки печени должно изучаться в будущем. Больные ЦП с сепсисом имеют плохой прогноз, вследствие чего у них является целесообразным использование прогностических моделей с целью определения эффективности дальнейшего лечения и определения оптимального времени и исходов трансплантации.


БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Alberti, C. Influence of systemic inflammatory response syndrome and sepsis on outcome of critically ill infected patients / C. Alberti, C. Brun-Buisson, S.V. Goodman // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 168. — P. 77–84.

2. Annane, D. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis / D. Annane, E. Bellissant, P. E. Bollaert // BMJ. — 2004. — Vol. 329. — P. 480–489.

3. Antoniades, C. G. Paralysed monocytes in acute on chronic liver disease / C. G. Antoniades, J. Wendon, D. Vergani // J. Hepatol. — 2005. — Vol. 42. — P. 163–165.

4. Arabi, Y. Outcome predictors of cirrhosis patients admitted to the intensive care unit / Y. Arabi, Q.A. Ahmed, S. Haddad // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 16. — P. 333–339.

5. Borzio, M. Bacterial infection in patients with advanced cirrhosis: a multicentre prospective study / M. Borzio, F. Salerno, L. Piantoni // Dig. Liver Dis. — 2001. — Vol. 33. — P. 41–48.

6. Cholongitas, E. Risk factors, sequential organ failure assessment and model for end-stage liver disease scores for predicting short term mortality in cirrhotic patients admitted to intensive care unit / E. Cholongitas, M. Senzolo, D. Patch // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2006. — Vol. 23. — P. 883–893.

7. Fasolato, S. Renal failure and bacterial infections in patients with cirrhosis: epidemiology and clinical features / S. Fasolato, P. Angeli, L. Dallagnese // Hepatology. — 2007. — Vol. 45. — P. 223–229.

8. Fernandez, J. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis / J. Fernandez, M. Navasa, J. Gomez // Hepatology. — 2002. — Vol. 35. — P. 140–148.

9. Fernandez, J. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis / J. Fernandez, M. Navasa, R. Planas // Gastroenterology. — 2007. — Vol. 133. — P. 818–824.

10. Foreman, M. G. Cirrhosis as a risk factor for sepsis and death: analysis of the national hospital discharge survey / M. G. Foreman, D. M. Mannino, M. Moss // Chest. — 2003. — Vol. 124. — P. 1016–1020.

11. Gustot, T. Severe sepsis in cirrhosis / T. Gustot, F. Durand, D. Lebrec // Hepatology. — 2009. — Vol. 50. — P. 2022–2033.

12. Kamath, P. S. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease / P. S. Kamath, R. H. Wiesner, M. Malinchoc // Hepatology. — 2001. — Vol. 33. — P. 464–470.

13. Lin, C. Y. Endotoxemia contributes to the immune paralysis in patients with cirrhosis / C. Y. Lin, I. F. Tsai, Y. P. Ho // J. Hepatol. — 2007. — Vol. 46. — P. 816–826.

14. Matuschak, G. M. Lung-liver interactions in sepsis and multiple organ failure syndrome / G. M. Matuschak // Clin. Chest. Med. — 1996. — Vol. 17. — P. 83–98.

15. Plessier, A. Coagulation disorders in patients with cirrhosis and severe sepsis / A. Plessier, M.H. Denninger, Y. Consigny // Liver Int. — 2003. — Vol. 23. — P. 440–448.

16. Ramirez, M. J. High density lipoproteins reduce the effect of endotoxin on cytokine production and systemic hemodynamics in cirrhotic rats with ascites / M. J. Ramirez, A. Ibanez, M. Navasa // J. Hepatol. — 2004. — Vol. 40. — P. 424–430.

17. Ruiz-del-Arbol, L. Systemic, renal and hepatic hemodynamic derangements in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis / L. Ruiz-del-Arbol, J. Urman, J. Fernandez // Hepatology. — 2003. — Vol. 38. — P. 1210–1218.

18. Salerno, F. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis / F. Salerno, A. Gerbes, P. Gine`s // Gut. — 2007. — Vol. 56. — P. 1310–1318.

19. Sanchez, W. Prevention and treatment of acute liver failure in patients with chronic liver disease / W. Sanchez, P.S. Kamath // Advances in the Therapy of Liver Diseases. — 2007. — P. 73–77.

20. Shawcross, D. L. Systemic inflammatory response exacerbates the neuropsychological effects of induced hyperammonemia in cirrhosis / D. L. Shawcross, N. A. Davies, R. Williams // J. Hepatol. — 2004. — Vol. 40. — P. 247–254.

21. Szabo, G. Liver in sepsis and systemic inflammatory response syndrome / G. Szabo, J. L. Romics, G. Frendl // Clin. Liver Dis. — 2002. — Vol. 6. — P. 1045–1066.

22. Tandon, P. Bacterial infections, sepsis, and multiorgan failure in cirrhosis / P. Tandon, G. Garcia-Tsao // Semin. Liver Dis. — 2008. — Vol. 28. — P. 26–42.

23. Terra, C. Renal failure in patients with cirrhosis and sepsis unrelated to spontaneous bacterial peritonitis: value of MELD score / C. Terra, M. Guevara, A. Torre // Gastroenterology. — 2005. — Vol. 129. — P. 1944–1953.

24. Thalheimer, U. Infection, coagulation, and variceal bleeding in cirrhosis / U. Thalheimer, C. K. Triantos, D. N. Samonakis // Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 556–563.

25. Tsai, M. H. Adrenal insufficiency in patients with cirrhosis, severe sepsis and septic shock / M. H. Tsai, Y. S. Peng, Y. C. Chen // Hepatology. — 2006. — Vol. 43. — P. 673–681.

26. Wong, F. Sepsis in cirrhosis: report on the 7th meeting of the International Ascites Club / F. Wong, M. Bernardi, R. Balk // Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 718–725.

27. Wright, G. Endotoxemia produces coma and brain swelling in bile duct ligated rats / G. Wright, N. A. Davies, D. L. Shawcross // Hepatology. — 2007. — Vol. 45. — P. 1517–1526.



Поступила 19.04.2011

УДК 611.72:616-073-7

СВЯЗКИ, СОЕДИНЯЮЩИЕ ДУГИ И ОСТИСТЫЕ ОТРОСТКИ ПОЗВОНКОВ:

АНАТОМИЧЕСКИЙ БАЗИС ДЛЯ ЛУЧЕВОГО ДИАГНОСТА

(обзор литературы)

A. M. Юрковский

Гомельский государственный медицинский университет

Сложности с интерпретацией результатов радиологических исследований связок, соединяющих элементы заднего опорного комплекса позвонков, могут возникать вследствие недостаточного уровня знаний относительно анатомо-морфологических особенностей этих структур. Учитывая дефицит именно этой важной для диагностического поиска информации, проведен анализ публикаций, посвященных клинической и лучевой анатомии связок, соединяющих структурные элементы заднего опорного комплекса.



Ключевые слова: связки, соединяющие элементы заднего опорного комплекса, клиническая анатомия, лучевая диагностика.

LIGAMENTS JOINTING VERTEBRAL POSTERIOR ELEMENTS:

ANATOMICAL BASIS FOR A RADIOLOGIST

(literature review)

A. M. Yurkovskiy

Gomel State Medical University

Due to the absence of necessary knowledge about anatomic morphological features of ligaments jointing the posterior elements, it is often difficult to interpret the results of radiological studies of these structures. Taking into consideration the shortage of this information and its importance for diagnostic purposes, the analysis of the publications dedicated to clinical anatomy of ligaments that joint the posterior elements has been carried out.



Key words: ligaments jointing posterior elements, clinical anatomy, radiation diagnostics



Введение

Под синдромом боли в нижней части спины (СБНС) понимают боль, локализующуюся ниже края реберной дуги и выше ягодичной складки [1]. К структурам, повреждение которых может инициировать СБНС, относят фиброзные кольца [1, 2], дугоотростчатые суставы и связки [1, 2, 3] и тораколюмбальную фасцию [2].

В связи с этим диагностический алгоритм должен предусматривать оценку всех структурных элементов поясничного отдела позвоночника, в том числе и связок, изменения которых, кстати, нередко обнаруживаются при СБНС. Причем изменения эти весьма похожи на те, которые выявляются при поражении связок и сухожилий добавочного скелета (т. е. скелета верхних и нижних конечностей) [4]. Это сходство дает основание полагать, что патология связок пояснично-крестцового отдела позвоночника может быть причиной СБНС [1–4]. Однако отсутствие ясности относительно того, какие изменения и в каких связках способствуют формированию СБНС, а также отсутствие необходимого уровня знаний относительно анатомо-морфологических особенностей связочного аппарата пояснично-крестцового отдела позвоночника не позволяет лучевому диагносту рационально выстроить диагностический алгоритм и адекватно оценить структурные изменения. В то же время анализ публикаций, посвященных использованию лучевых методов диагностики при СБНС, показывает дефицит этой важной для диагностического поиска информации.

Цель исследования

Анализ и систематизация данных об анатомо-морфологических особенностях связочного аппарата поясничного отдела позвоночника.



Материал исследования

Изучены материалы по клинической и лучевой анатомии связочного аппарата поясничного отдела позвоночника, опубликованные в следующих изданиях: Spine; European Spine Journal; Acta Orthopaedica Scandinavica; Journal of Bone and Joint Surgery; Clinical Biomechanics; Journal of Anatomy; Journal of Rheumatology; Journal of Orthopaedic Science, International Orthopaedics, Cells Tissues Organs.



Результаты и обсуждение

При анализе диагностических изображений связок поясничного отдела позвоночника можно использовать классификацию, предложенную N. Bogduk (2005) [4]. Согласно данной классификации, лигаментозные структуры предлагается разделить на: связки, соединяющие тела позвонков (lig. longitudinal anterior, lig. longitudinal posterior); связки, соединяющие задние элементы (ligg. flava, ligg. interspinalis, ligg. supraspinalia); подвздошно-поясничные связки (ligg. ileolumbale) и ложные связки (ligg. intertransversaria, ligg. transforaminal, ligg. mamillo-accessory) [4]. Каждая из этих групп имеет свои анатомические и функциональные особенности, которые необходимо учитывать при анализе диагностических изображений.



Желтые связки (ligg. flava) — короткие, толстые связки, состоящие из двух разнонаправленных слоев эластических пучков (поверхностных и глубоких), соединяющих внутренние поверхности и нижний край дуги вышележащего позвонка с наружной поверхностью и верхним краем дуги нижележащего позвонка. Таким образом, желтые связки вместе с дугами позвонков образуют задне-боковые стенки позвоночного канала, а передними краями ограничивают сзади межпозвонковые отверстия [3–6]. Состоят эти связки из 80 % эластина и 20 % коллагена [4]. Их роль в биомеханике позвоночника до конца не выяснена. Впрочем, их уникальные эластические свойства (способность деформироваться минимально или же вовсе не деформироваться) имеют, скорее всего, отношение к их местоположению, так как именно наличие этих свойств существенно уменьшает риск сдавления расположенных в непосредственной близости невральных структур [4].

Желтые связки относятся к слабо иннервированным структурам (свободные нервные окончания обнаружены только в дорзальном слое) [7–11]. Причем, по некоторым данным, количество нервных волокон в этих связках уменьшается по мере развития дистрофических процессов [5]. В связи с этим вряд ли есть серьезные основания рассматривать данные связки как потенциальный источник болевой импульсации при СБНС [4], тем более в случае выявления в них дистрофических изменений.

Однако, несмотря на отсутствие явной взаимосвязи между изменениями, выявляемыми в желтых связках и СБНС, интерес к данным структурам довольно высокий. И связано это с феноменом утолщения, или иначе гипертрофии желтых связок. По мнению ряда авторов, наличие данного феномена может привести к сдавлению спинномозговых нервов [12] или же стенозу спинномозгового канала [13, 14, 15]. Но проблема в том, что до сих пор нет единого мнения относительно того, какой диапазон толщины (в зависимости от уровня поясничного отдела позвоночника) следует считать нормой, а какой — патологией [15].

Наибольшей длины и толщины эти связки достигают в поясничном отделе [4]. По данным МРТ-скрининга 320 пациентов в возрасте от 21 до 82 лет (152 мужчины и 168 женщин), проведенного A. Safak с соавт. (2010), толщина желтых связок на уровне LIV-LV и LV-SI не имеет статистически значимых различий между мужчинами и женщинами (P > 0,05) [13]. Аналогичные выводы были сделаны и А. Janan с соавт. (2010) по материалам КТ-морфо-метрических исследований двух групп пациентов: основной (n = 65) — с проявлениями стеноза спинномозгового канала на уровне поясничных сегментов (средний возраст — 66 ± 9,7 лет) и контрольной (n = 150), состоявшей из пациентов без проявлений стеноза спинномозгового канала (средний возраст: 52 ± 19 лет) [15].

А. Safak с соавт. (2010) были выявлены и некоторые другие особенности, которые, очевидно, нельзя не учитывать при интерпретации данных лучевых исследований. Так, левая половина связки на уровне LIV-LV и LV-SI была более толстой, чем на правой стороне (P < 0,05), а толщина связок на уровне LV-SI оказалась по их данным значительно большей, чем на соответствующих сторонах уровня LIV-LV (P < 0,05) [13].

В отличие от бессимптомных пациентов результаты обследования которых были приведены в публикации А. Safak с соавт. (2010), у больных со стенозом (на уровне поясничного отдела позвоночника) по данным А. Janan с соавт. (2010), напротив отмечалось статистически значимое (P < 0,05) преобладание толщины правой части связки над левой на уровне LIII-LIV (2,9 ± 0,90 мм справа против 2,76 ± 0,90 мм слева) и LV-SI (3,42 ± 1,1 мм справа против 3,22 ± 1,22 мм слева) [15].

Уместно отметить, что данные А. Safak с соавт. (2010) и А. Janan с соавт. (2010) об отсутствии корреляции между возрастом и толщиной связки [13, 15] не совпадают с данными T. Sakamaki с соавт. (2009), исследовавшими группу из 162 пациентов (87 женщин и 75 мужчин) в возрасте от 16 до 82 лет (средний возраст — 52,1 года) с проявлениями СБНС и установившими наличие корреляции между возрастом и толщиной желтых связок у данных пациентов (морфометрические показатели приведены в таблице 1) [14].


Таблица 1 — Толщина желтых связок в зависимости от возраста (по T. Sakamaki с соавт., 2009) [14]

Возраст (лет)

n

Толщина желтых связок в зависимости от возраста и уровня

в группе пациентов с СБНС (мм)



LII-LIII

LIII-LIV

LIV-LV

LV-SI

10–19

23

2,0 ± 0,26

2,3 ± 0,36

2,8 ± 0,44

2,3 ± 0,50

20–29

10

2,3 ± 0,40

2,7 ± 0,48

3,0 ± 0,45

2,5 ± 0,48

30–39

20

2,5 ± 0,31

2,8 ± 0,41

3,4 ± 0,63

2,7 ± 0,52

40–49

14

2,7 ± 0,32

3,1 ± 0,43

3,6 ± 0,37

2,8 ± 0,43

50–59

21

2,8 ± 0,37

3,2 ± 0,40

3,7 ± 0,60

2,9 ± 0,74

60–69

30

2,9 ± 0,49

3,3 ± 0,48

3,8 ± 0,57

2,9 ± 0,59

70–79

34

2,9 ± 0,37

3,4 ± 0,62

3,9 ± 0,54

3,0 ± 0,51

≥ 80

10

3,2 ± 0,41

3,9 ± 1,09

4,4 ± 1,13

3,2 ± 0,55



Как видно из таблицы 1, наименьший прирост (относительно других уровней) был отмечен на уровнях LII-LIII и LV-SI и, наоборот, наибольший — на уровне LIV-LV. В возрастном периоде 30–39 лет толщина желтых связок в пределах 3,5 мм и более на уровне LIV-LV была явлением частым. Причем в тех случаях, когда толщина связок на уровне LII-LIII оказывалась 3 мм и более, утолщение желтых связок обязательно обнаруживалось на всех других уровнях поясничного отдела позвоночника [14]. Что же касается значимых изменений, то даже с учетом нарастания толщины связок на всех уровнях с возрастом преимущественно все они, по данным А. Janan (2010) с соавт., выявлялись только на уровне LIII-LIV и только в возрастном периоде 60 лет и старше [15].

Иными словами, не все однозначно и приведенные параметры, с одной стороны, хотя и позволяют сориентироваться относительно толщины желтых связок, с другой — все же недостаточны для их использования в качестве надежного признака так называемой гипертрофии, не говоря уже о попытках «привязать» подобные изменения к СБНС. Кстати, по этому поводу в свое время уже высказывались П. Л. Жарков с соавт. (2001) [4]. Правда, о том, что желтые связки играют в общем-то пассивную роль в невральных нарушениях, говорили и до них. Так, K. Yong-Hing и соавт. (1976) ни в одном из проанализированных ими случаев (n = 107) не выявили истинного утолщения интактных связок [13].

По данным Sakamaki с соавт. (2009), не было отмечено и корреляции между уменьшением высоты диска и толщиной связок у пациентов старшего возраста. Кроме того, эти авторы не подтвердили и предположение о наличии корреляции между выраженностью дистрофических изменений межпозвонкового диска на уровне LIV-LV и толщиной желтых связок на этом же уровне [14]. Получается, что дистрофические изменения диска вовсе не обязательно сопровождаются так называемой гипертрофией желтых связок и тем более их баклингом в спинномозговой канал.

Любопытные данные приведены в работе А. Janan с соавт. (2010), где показано существование статистически значимых различий (P < 0,05) КТ-морфометрических параметров (толщины) желтых связок между пациентами, имеющими стеноз на уровне поясничного отдела позвоночника (n = 65, средний возраст 66 ± 9,7 лет), и пациентами контрольной группы (n = 150, средний возраст 52 ± 19 лет). В соответствии с этими данными, в группе со стенозом (на уровнях LIII-LIV и LIV-LV) с обеих сторон толщина желтых связок оказалась значительно большей, нежели в контрольной группе [15]. Нельзя не отметить и то, что этими же авторами были высказаны сомнения относительно того, что граница между нормальными параметрами толщины желтых связок и их патологическим утолщением может быть установлена на уровне 4 мм [15]. Такая осторожность вполне оправдана в ситуации, когда отсутствует единая методика оценки толщины желтых связок.

Таким образом, на данный момент можно отметить отсутствие согласованной позиции относительно морфометрических (КТ/МРТ) критериев гипертрофии (утолщения) желтых связок на уровне поясничного отдела позвоночника. Кроме того, есть сомнения и относительно взаимосвязи выявляемых при лучевом исследовании изменений с клиническими проявлениями при СБНС [1, 3].

Что же касается дистрофических изменений с оссификацией желтых связок, то явление это редкое, особенно на уровне LIV-LV, и LV-SI [16], и пока не ясно, может ли оно иметь прямое отношение к СБНС.



Межостистые связки (ligg. interspinalia) — это связки, соединяющие смежные остистые отростки. Волокна этих связок имеют своеобразное строение и пространственную ориентацию. Выделяют три части:

— вентральную, формирующуюся волокнами, идущими от дорсального края желтых связок к передней половине каудальной поверхности вышерасположенного остистого отростка;

— среднюю, состоящую из волокон, идущих от передней половины краниальной поверхности нижерасположенного остистого отростка к каудальной поверхности задней половины вышерасположенного остистого отростка;

— дорсальную, состоящую из волокон, отходящих от краниальной поверхности задней половины нижерасположенного остистого отростка, огибающих вышележащий остистый отросток и участвующих в формировании надостистой связки [17, 18].

Вентрально (т. е. ближе к желтым связкам) межостистая связка разделена на две половины, промежуток между которыми заполнен жировой клетчаткой (дорзально это разделение отсутствует) [17].

Состоят межостистые связки преимущественно из коллагеновых волокон, хотя встречаются и эластические волокна (в основном в вентальной части) [18, 19, 20].

Межостистые связки получают иннервацию от медиальных веточек поясничных дорсальных ветвей [21], и, по некоторым данным, их раздражение в эксперименте воспроизводило болевые ощущения в области поясницы и отраженную боль в нижних конечностях [4]. Свободные нервные окончания в основном обнаруживаются в зоне прикрепления связок к остистым отросткам [22]. Данные факты дают основание предполагать участие межостистой связки в формировании болевого паттерна при СБНС [4, 21].

В связи с этим высказанное, например, П. Л. Жарковым с соавт. (2001), предположение о том, что межостистые связки (особенно дистрофически измененные) могут повреждаться при чрезмерной флексии и инициировать развитие СБНС [3], выглядит вполне логично. Тем более с учетом того, что дистрофические изменения межостистых связок выявляются при аутопсиях (особенно в центральных частях) довольно часто [17]. Так, например, А. Fujiwara и соавт. (2000) указали на довольно ранние сроки появления дистрофических изменений в межостистых связках, причем нередко с разрывами волокон (более чем в 20 % случаев у субъектов старше 20 лет), особенно на уровне пояснично-двигательных сегментов LIV-LV и LV-SI [23].

При этом одновременно с нарастанием выраженности дистрофических изменений уменьшается и механическая прочность связок, что подтверждено исследованиями Т. Iida с соавт. (2002) [24]. Указанные авторы, изучая механические свойства материала межостистых и надостистых связок, полученного во время операций на уровне пояснично-двигательного сегмента LIV-LV у 24 пациентов (в возрасте от 18 до 85 лет) с СБНС, выявили отрицательную корреляцию между возрастом и пределом прочности связок (p = 0,02) [24].

Однако выявление и адекватная оценка выраженности дистрофических изменений межостистой связки остается вопросом, до конца не решенным. Предлагались различные критерии для оценки характера изменений межостистых связок. Например, А. Fujiwara и соавт. (2000), основываясь на материалах МТР-исследований 15 пациентов без дистрофических изменений межпозвонковых дисков и 38 пациентов с СБНС, выделили пять типов МРТ-паттерна: тип «1A» (низкая интенсивность на T1- и T2-взвешенных изображениях, без сопутствующей гипертрофии остистого отростка); тип «1B» (тот же МРТ-паттерн, что и при типе «1A», но с сопутствующей гипертрофией остистого отростка); тип «2» (низкая интенсивность на T1 и высокая — на T2-взвешенных изображениях); тип «3» (высокая интенсивность на T1 и T2-взвешенных изображениях) и тип «4» (другие). При этом хондрометаплазия и некротизация волокон межостистых связок отмечались при типе «1В», клеточная пролиферация и сосудистая инвазия — при типе «2», а жировая дегенерация — при типе «3» [24]. В дальнейшем G. Keorochana и соавт. (2010) предложили уточненные МРТ-признаки выраженности дистрофичеких изменений межостистых связок [24] (таблица 2).



G. Keorochana и соавт. отмечают, что жировая дегенерация в пределах связки отмечалась при типе «В» [25]; экстенсивная пролиферация клеток и инвазия сосудов — при типе «С» (однако в этом случае уместно отметить, что аналогичный МРТ-паттерн считается еще и признаком Baastrup’s синдрома, что, как полагают, обусловлено сопутствующими воспалительными изменениями) [24, 25]; массивный фиброз с хондрометаплазией наблюдался преимущественно при типе «D», и при этом же типе отмечалось прогрессивное уменьшение промежутка между остистыми отростками, их гиперплазия и склерозирование, что указывало на наличие выраженных дистрофических изменений [25].

Таблица 2 — МРТ-признаки выраженности дистрофичеких изменений межостистых связок (G. Keorochana et al., 2010) [25]

Тип

Характеристика МРТ-паттерна

A

Низкий или изо-интенсивный сигнал на Т1 и Т2-взвешенных изображениях или сигнал смешанной интенсивности

В

Высокой интенсивности сигнал на T1 и на Т2-взвешенных изображениях

C

Низкой интенсивности сигнал на T1 и высокой интенсивности сигнал на Т2-взвешенных изображениях

D

Низкой интенсивности или изо-интенсивный сигнал на Т1 и Т2-взвешенных изображениях, сочетающийся с гипертрофией остистых отростков, либо с альтерацией костного мозга в пределах остистых отростков, либо с сужением межостистого промежутка



Разумеется, приведенные критерии при всем том, что они помогают оценить выраженность поражения межостистых связок, все же не должны безоговорочно восприниматься в случае их выявления как непосредственная причина СБНС, причем даже тогда, когда локализация болевых ощущений совпадает с месторасположением межостистых связок [4]. И, как пример, можно привести данные клинического исследования, которое в свое время провели A. Steindler и J. V. Luck (1938) [26]. По их данным, инфильтрация анестетиком (раствором новокаина) межостистых связок в гетерогенной группе пациентов (n = 145) только в 13 случаях привела к купированию СБНС. То есть, удельный вес патологии межостистых связок оказался на уровне примерно 10 %. Причем в другом, более позднем исследовании этот показатель был еще ниже: только у 10 пациентов из 230 удалось уменьшить выраженность боли при проведении подобной манипуляции [27], что позволило ориентировочно определить удельный вес поражений межостистых связок в структуре СБНС на уровне 4 %.

<< предыдущая страница   следующая страница >>