Министерство здравоохранения республики беларусь - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Министерство здравоохранения республики беларусь 2 508.94kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 12 4268.63kb.
Министерство промышленности Республики Беларусь представляет перечень 2 512kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 1 154.07kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 15 5067.18kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь гу «клецкий районный... 1 21.52kb.
Государственный комитет по науке и технологиям республики беларусь 1 330.4kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 1 21.94kb.
Согласие на предоставление Национальным банком Республики Беларусь... 1 11.8kb.
Статья 57 Конституции Республики Беларусь Основного Закона страны 1 71.24kb.
Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии... 1 88.21kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 15 5067.18kb.
- 4 1234.94kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь - страница №13/14


БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Концепция развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003–2007 гг., одобренная постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 08.10.2003 г. № 1276 // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. — 2003. — № 4. — С. 44–53.

2. Елмакова, Т. В. Организация первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне / Т. В. Елмакова, В. Н. Кикоть // Главврач. — 2006. — № 7. — С. 14–17.

3. Плиш, А. В. Медико-организационные резервы совершенствования стационарозамещающих технологий / А. В. Плиш // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. — 2005. — № 1. — С. 22–29.



Поступила 13.06.2011

УДК [616.379-008.64-06:616.89-008.454]-071

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА РАЗВИТИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ

И ДЕПРЕССИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

Я. Л. Навменова, И. Г. Савастеева, Т. В. Мохорт

Гомельский государственный медицинский университет

Республиканский научно-практический центр

радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель

Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск

Частота встречаемости депрессии среди пациентов с сахарным диабетом составила 33 %. Уровень гомоцистеина у больных сахарным диабетом имел тенденцию к повышению среди пациентов с депрессией, прямые значимые корреляции со стажем сахарного диабета, креатинином крови и суточной протеинурией.



Ключевые слова: сахарный диабет, депрессия, гомоцистеин, холестерин, диабетическая нефропатия.

ESTIMATION OF THE FACTORS INFLUENCING THE DEVELOPMENT

OF DIABETIC NEPHROPATHY AND DEPRESSION IN PATIENTS WITH DIABETES I

Ya. L. Navmenova, I. G. Savasteyeva, T. V. Mokhort

Gomel State Medical University

Republican Research Centre for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel

Belarusian State Medical University, Minsk

The depression frequency among patients with pancreatic diabetes made up 33 %. The level of homocystein in patients with pancreatic diabetes tended to increase among the patients with depression. There are direct significant correlations with the diabetes experience, blood creatinine and daily proteinuria.



Key words: pancreatic diabetes, depression, diabetic nephropathy, homocystein, cholesterol.



Введение

Исследования последних лет показали, что у лиц с сахарным диабетом (СД) повышен риск развития депрессии по сравнению с лицами без СД [1].

Проспективными исследованиями при оценке пациентов с СД установлено, что микрососудистые осложнения значительно чаще развиваются при сопутствующей депрессии. На протяжении двух лет американские исследователи наблюдали 10704 пациентов. В конце периода наблюдения умерли 12,1 % больных с сопутствующей депрессией, а без депрессии — 10,4 % (p < 0,05). Наиболее частыми причинами смерти были инсульт и ишемическая болезнь сердца. Полученные данные свидетельствуют, что депрессия у пациента с СД увеличивает риск смерти от сосудистых «катастроф» по сравнению с больными СД без депрессии 2.

Лица с СД и депрессией входят в группу повышенного риска развития сосудистых осложнений сахарного диабета. Механизмы развития этих осложнений окончательно не раскрыты. Случаи возникновения и прогрессирования сосудистых осложнений не всегда можно объяснить такими факторами риска, как гиперегликемия, дислипидемия, артериальная гипертензия или курение. Следовательно, поиск недостающих звеньев патогенеза является важной задачей [3]. Повышенный уровень гомоцистеина (ГЦ) рассматривается как метаболический фактор риска развития сосудистых осложнений сахарного диабета. Проведен ряд крупных клинических исследований обмена и уровней ГЦ у больных с СД и его связи с развитием диабетических ангиопатий. По данным исследований, повышенный уровень ГЦ является фактором риска развития микрососудистых осложнений [4, 5]. Уровень ГЦ у больных с СД связан с формированием и развитием диабетической нефропатии (ДН). Гипергомоцистеинемия часто выявляется у больных с диабетической нефропатией ДН на стадии почечной недостаточности [6]. Некоторые исследователи рассматривают повышенный уровень ГЦ как маркер неблагоприятного течения самой нефропатии [7].



Цель исследования

Оценка влияния гипергомоцистеинемии у пациентов с СД 1 типа и депрессией на развитие ДН.



Материалы и методы

Обследовано 147 пациентов с CД 1 типа с длительностью заболевания 11,17 9,07; 12,26 года, в том числе 57,1 % мужчин и 42,9 % женщин. Средний возраст обследованных — 40,077 30,44; 48,79 года. ДН 4–5 ст., по классификации C. Е. Mogensen, 1983, диагностирована у 43 (29,3 %) человек. Контрольную группу составили 75 практически здоровых лиц, сравнимых по возрасту (средний возраст 36,94 32,58; 44,83) и полу (мужчин — 37,3 %, женщин — 62,7 %). Для выявления ДН исследовали протеинурию в суточной моче и оценивали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) расчетным методом по формуле Кокрофта-Голта. Биохимический анализ крови проводился на автоматическом анализаторе «ARCHITECT-1000». Определялся уровень общего холестерина (доверительный интервал 2–6 ммоль/л), триглицеридов (доверительный интервал 0,20–1,89 ммоль/л), креатинина крови (доверительный интервал 45–97 нмоль/л), гликированного гемоглобина (НвА1с) — референсное значение — 4–6 % (при разрешающей способности реактива до 15 %). Определение гомоцистеина в сыворотке крови проводилось на иммуноферментном анализаторе AxSYM System с использованием тестовой системы (доверительный интервал 4,44–16,2 ммоль/л).

Для оценки тяжести тревоги и депрессии использовалась госпитальная шкала тревоги (HADS А) и депрессии (HADS D) 10.

База данных выполнена в электронных таблицах среды MS Excel. Статистическая обработка проведена с использованием пакета прикладных программ «Statistica», 6.0 и SPSS, 13.0. Для анализа использовались методы непараметрической статистики, так как распределение данных внутри групп не носило характер нормального (коэффициент ассиметрии  1,8). Данные представлены в формате Ме (25 %÷75 %). Для определения статистической значимости использован критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился методом Спирмена.



Результаты исследования

В таблице 1 приведены результаты первичного обследования пациентов, включенных в исследование, характеризующие группы сравнения, свидетельствующие, что пациенты, включенные в исследование, не отличались по возрасту, но различались по уровню НвА1с. Уровни общего холестерина и триглицеридов как у пациентов с СД, так и у здоровых людей контрольной группы соответствовали физиологической норме, однако уровень триглицеридов у пациентов с СД был выше. Аналогичная зависимость прослеживалась при оценке уровня креатинина (таблица 1).



Таблица 1 — Показатели клинико-метаболического статуса у обследованных пациентов с сахарным диабетом и контрольной группы

Анализируемый показатель

Сахарный диабет

(n = 147)



Контроль

(n = 75)


U

Р

Ме

25 %

75 %

Ме

25 %

75 %

Возраст

40,08

30,44

48,79

36,94

32,58

44,83

7474

0,07

Стаж СД, лет

10,44

4,19

20,36
















НвА1с, %

8,5

7,6

9,6

5,3

5,2

5,6

199

 0,001

Общий холестерин, ммоль/л

4,8

4,1

5,6

4,7

4,5

5,2

8268,5

0,91

Триглицериды, ммоль/л

1,14

0,89

1,65

0,83

0,56

1,06

4919,5

 0,001

Шкала Бека, баллы

4

1

8

3

1

6,5

7

0,36

Тревога по шкале HADS, баллы

6

3

8

5

3

8

8019,5

0,35

Депрессия по шкале HADS, баллы

4

2

8

4

1,5

6

7577

0,10

Суточная протеинурия, г/с

0,02

0

0,05
















СКФ, мл/мин

99,56

70,3

124,27
















Креатинин крови, ммоль/л

75

68

83

66

57

68

609,5

 0,001

Гомоцистеин, ммоль/л

10,15

8,35

12,55

10,6

9,24

13,3

2539,5

0,23



При проведении оценки индивидуальных показателей обследованных установлено, что распространенность депрессии у пациентов с СД (по результатам оценки шкалы HADS) составила 33,3 % (n = 49) против 17,3 % (n = 13), у здоровых обследованных — 17 % и значимо не различалась (р > 0,05).

При проведении корреляционного анализа установлена слабая прямая корреляция стажа СД с показателями шкалы Бека ( = 0,19; р = 0,02) и уровнем тревоги, определенном по шкале HADS ( = 0,15; р  0,05), что является косвенным показателем развития депрессии в группе больных СД. Также в группе пациентов с СД установлена прямая значимая корреляция стажа заболевания с уровнем креатинина крови ( = 0,18; р = 0,03), суточной протеинурии ( = 0,24; р = 0,004) и ГЦ ( = 0,25; р = 0,006); уровня НвА1с с уровнем суточной протеинурии ( = 0,20; р = 0,02). Уровень ГЦ в группе пациентов с СД имел прямую слабую корреляцию с уровнем креатинина ( = 0,19; р = 0,04).

Далее, для оценки связи с депрессией, пациенты с СД 1 типа были разделены на две группы. 1 группу составили пациенты с СД 1 типа, имеющие депрессию (n = 49); 2 группу — не имеющие таковой (n = 98). Пациенты с депрессией имели значимо высокий уровень тревожности: медиана значения тревожности по шкале HADS — 10 (712) баллов по сравнению с пациентами 2 группы — 4 (26) балла, (U = 579,50; р  0,0001). Выявленные изменения имеют принципиальное значение, так как наличие высокого уровня тревожности ухудшает качество жизни пациентов и, возможно, снижает мотивацию к самоконтролю и определяет повышение риска развития микрососудистых осложнений. Уровень ГЦ как одного из возможных факторов, влияющих на развитие депрессии при СД, находился в пределах референсных значений и имел тенденцию к повышению среди пациентов с депрессией — 10,5 ммоль/л (8,9715,9) против 9,55 (7,96 12,10) ммоль/л у пациентов 2 группы (U = 1066,00; р = 0,08). Следует отметить, что в группе пациентов с СД и депрессией уровень ГЦ имел прямые значимые корреляции со стажем заболевания ( = 0,44; р = 0,02), уровнем креатинина крови ( = 0,35; р = 0,04) и суточной протеинурией ( = 0,44; р = 0,02).

Учитывая доказанное влияние ГЦ на развитие сосудистых осложнений, для проведения следующего этапа анализа пациенты с СД были разделены на группы в зависимости от его уровня. Клинико-лабораторные показатели представлены в таблице 2.



Таблица 2 — Клинико-лабораторные показатели у пациентов с сахарным диабетом при различных уровнях гомоцистеина

Анализируемый показатель

Гомоцистеин в пределах

4,44–16,2 ммоль/л (n = 85)



Гомоцистеин выше

16,2 ммоль/л (n = 29)



U

Р

Ме

25 %

75 %

Ме

25 %

75 %

Возраст

40,06

30,12

48,05

45,69

35,88

49,47

515,5

0,34

Гликированный гемоглобин, %

8,5

7,7

9,5

8,9

8,1

9,8

588,5

0,78

Общий холестерин, моль/л

4,7

4

5,6

4,9

4,7

5,8

462,5

0,14

Тревога по шкале HADS, баллы

5

3

7

7

6

10

430

0,04

Депрессия по шкале HADS, баллы

5

2

7

8

3

10

433,5

0,04

Креатинин крови, моль/л

76

68

83

83

72

98

451

0,12

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин

103,7

82

138,9

69,4

44,5

112,3

442

0,1

Суточная протеинурия, г/л

0,02

0

0,05

0,06

0,04

0,08

388,50

0,03

 р  0,05



Приведенные результаты свидетельствуют, что у пациентов с гипергомоцистеиенемией отмечен значимо высокий уровень депрессии — U = 433,5; p = 0,04 и тревоги — U = 430; p = 0,04 (по шкале HADS) и высокий уровень суточной протеинурии, что характеризует манифестную 4 стадию ДН, по сравнению с пациентами, имеющими нормальный уровень гомоцистеина.

Все пациенты с СД 1 типа были дополнительно разделены на 3 группы в зависимости от уровня ГЦ для оценки наличия различий при нормальных значениях ГЦ с использованием принципа деления на квартили. Значения ГЦ ниже 1 квартиля (ниже 8,35 ммоль/л) оценивались как низконормальные, выше 3 квартиля (выше 12,55 ммоль/л) — как высоконормальные.

При сравнении групп пациентов с низконормальными и средненормальными уровнями ГЦ в группе пациентов с низким уровнем ГЦ отмечен значимо низкий уровень ОХ (р = 0,04) по сравнению с пациентами со средним уровнем ГЦ и не было отмечено достоверных отличий по возрасту, уровню креатинина в крови, суточной протеинурии, скорости клубочковой фильтрации, уровню тревоги и депрессии по шкале HADS (р > 0,05).

При сравнении групп пациентов с низконормальными и высоконормальными уровнями ГЦ в группе пациентов с низким уровнем ГЦ отмечены значимо низкие уровни ОХ (р = 0,04), креатинина в крови (р = 0,01) и суточной протеинурии (р = 0,03) по сравнению с пациентами с высоким уровнем ГЦ. Не было выявлено достоверных различий по возрасту, скорости клубочковой фильтрации, уровню тревоги и депрессии по шкале HADS (р > 0,05) при сравнении вышеописанных групп.



Выводы

1. Выявлена закономерность, свидетельствующая о повышении базального уровня ГЦ в сыворотке крови с увеличением стажа СД 1 типа.

2. При СД 1 типа и гипергомоцистеиенемии возрастает частота выявления депрессии и тревоги по шкале HADS.

3. Повышение уровня ГЦ в сыворотке крови характеризует прогрессирование ДН, так как при этом повышается суточная протеинурия, гиперхолестеринемия и уровень креатинина в крови.


БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. The prevalence of co-morbid depression in adults with diabetes / R. J. Anderson et al. // Diabetes care. — 2001. — Vol. 24. — P. 1069–1078.

2. One extra month of depression: the effects of caregiving on depression outcomes in the IMPACT trial / W. Katon et al. // J of General Internal Medicine. — 2008. — Vol. 23. — P. 1571–1575.

3. Rivellese, A. A. Cardiovascular risk in women with diabetes / A. A. Rivellese, G. Riccardi, O. Voccaro // Nutr Metab Cardiovasc Dis. — 2010. — Vol. 20(6). — P. 474–480.

4. Frystyk, J. Increased serum adiponectin levels in type 1 diabetic oatients with microvascular complications / J. Frystyk // Diabetologia. — 2005. — Vol. 48 (9). — P. 1911–1918.

5. Bruce, A. Regression of Microalbuminuria in Type 1 Diabetes / A. Bruce, M. D. Perkins // Joslin Diabetes Center, Boston Электронный ресурс. — 2003. — Режим доступа: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/circulationaha;101/13/1506. — Дата доступа: 01.04.11

6. Serum homocysteine level and protein intake are related to risk of microalbuminuria: the Hoorn Study /Hoogeveen EK et al. // Kidney Int Электронный ресурс. — 1998. — Режим доступа: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/circulationaha. — Дата доступа: 01.04.11

7. Plasma homocysteine and microvascular complications in type 1 diabetes / O. Voccaro et al. // Nutr Metab Cardiovasc Dis. — 2000. — Vol. 10(6). — Р. 297–304

8. Белова, А. Н. Шкалы и опросники в медицинской реабилитации» / А. Н. Белова, О. Н. Щепетова. — М.: Антидор, 2002. — 440 с.

9. Малкина-Пых, И. Г. Психосоматика: справ. практ. психолога / И. Малкина-Пых. — М.: Эксмо, 2005. — С. 53–56.



Поступила 06.06.2011
УДК 616.379-008.64-06-08:[615.8:546.214

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ОЗОНОТЕРАПИИ

В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА

П. Н. Ковальчук, Л. С. Ковальчук

Гомельский государственный медицинский университет

Важнейшим аспектом патогенеза сахарного диабета является поражение микроциркуляторного русла и в связи с этим нарушение трофики тканей. Весьма перспективным направлением в лечении данного заболевания является использование различных методик озонотерапии в зависимости от степени тяжести осложнений. Результаты исследований позволяют сделать вывод о необходимости проведения курсового лечения с применением озонокислородной смеси 2–3 раза в год, что препятствует прогрессированию сосудистых осложнений данного заболевания.



Ключевые слова: озонотерапия, сахарный диабет, атеросклероз, диабетическая ангиопатия, микроциркуляция, липидный спектр крови, методики озонотерапии (наружная, системная, комбинированная).

EXPERIENCE OF THE APPLICATION OF DIFFERENT OZONOTHERAPY TECHNIQUES

IN THE TREATMENT FOR PANCREATIC DIABETES COMPLICATIONS

P. N. Kovalchuk, L. S. Kovalchuk

Gomel State Medical University

The affection of microcirculatory bed causing a disturbance of the tissue trophism is the most important aspect of pancreatic diabetes pathogenesis. The application of different ozonotherapy techniques depending on the severity of the complications is a very perspective trend in the treatment for this disease. The research results allow of making a conclusion about the necessity of the course treatment using an ozone-oxygenous mixture twice or three times a year, which prevents from the progression of vascular aftereffects after this disease.



Key words: ozonotherapy, pancreatic diabetes, atherosclerosis, diabetic angiopathy, microcirculation, blood lipid spectrum, ozonotherapy techniques (external, systemic, combined).



Введение

Сахарный диабет (СД) — одна из основных медицинских проблем здравоохранения во всех странах. В настоящее время в мире количество пациентов с СД превышает 100 млн. человек. Распространенность СД 2 типа увеличивается во всех популяциях, особенно в развивающихся странах. Экспертами ВОЗ СД признан неинфекционной эпидемией, представляющей серьезную медико-социальную проблему [1, 2].

Одним из важнейших аспектов патогенеза СД является поражение микроциркуляторного русла, с чем связано развитие нарушений трофики тканей, появление, например, у пациентов с диабетической дистальной ангиопатией гнойно-некротических поражений стопы. При СД развитие микро- и макроангиопатии приводит как к общему снижению уровня кислорода в тканях, так и деградации рецепторного аппарата капилляров, в том числе серотониновых рецепторов. Блокада серотонин реактивных структур антагонистами серотонина (эндогенные — свободный гемоглобин, миоглобин; экзогенные — антибиотики, психотропные препараты, анестетики и др.) приводит к развитию хронической серотониновой недостаточности у больных СД. Возникающая при этом критическая ишемия конечности способствует развитию эндогенной интоксикации, характеризующейся накоплением в организме большого количества токсинов, эндогенных метаболитов, усиливающих гемолиз эритроцитов. В сложном патогенезе диабетических ангиопатий определенную роль отводят процессам взаимодействия серотонина и его антагонистов с серотониновыми рецепторами, развитию хронической серотониновой недостаточности и напряжения кислорода в тканях. Таким образом, влияние серотонина на функционирование капилляров — основу системы микроциркуляции, возможно, является ключом к лечению критических состояний [5, 8, 9].

При наличии СД пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ) автоматически переходят в группу высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Основными факторами риска у больных СД являются дислипидемия, курение, наследственная предрасположенность, ИБС и АГ.

Различные лекарственные препараты, используемые в настоящее время для профилактики и лечения осложнений СД, в том числе антиагреганты, не позволяют в полной мере решить поставленные задачи. В ряде случаев их применение сопровождается теми или иными побочными эффектами и аллергическими реакциями. Большое количество сопутствующих заболеваний, имевшихся у больных СД, с одной стороны, требует комплексного лечения, а с другой — увеличивает число противопоказаний для лекарственных средств и риск полипрагмазии.

СД и атеросклероз представляют собой заболевания с нарушенным метаболизмом липидного и углеводного обменов. Сочетание микро- и макрососудистых осложнений при СД 2 типа приводит к ранней инвалидности и смертности больных. Прогнозируемый экспертами ВОЗ рост уровня заболеваемости во всем мире делает актуальным поиск новых, эффективных и экономически выгодных методов терапии.

Весьма перспективным направлением клинической медицины является разработка методов активации саногенеза, основанных на использовании природных факторов, среди которых, несомненно, большой интерес представляет медицинский озон [6, 7]. Рядом исследователей отмечено, что в терапевтических концентрациях, особенно при парентеральном введении, озонокислородная смесь вызывает запуск и активизацию биологических процессов. Так, при данном воздействии значительно повышается выработка серотонина в рецепторах сосудов, возрастает уровень системы антиоксидантной защиты, усиливается микроциркуляция, наблюдается явно выраженный иммуномодулирующий эффект и резко активизируется детоксикационная система организма. Под воздействием озонотерапии (ОЗТ) также возрастает продукция биологически активных веществ и регулируется метаболизм биологических субстратов углеводов, белков, липидов [3, 4].

Цель работы

Показать возможность применения различных методик ОЗТ при консервативном лечении осложнений СД и, особенно, у пациентов в группе риска.



Материалы и методы

Озонокислородная смесь для лечебных целей синтезировалась в потоке чистого медицинского кислорода при помощи автоматической медицинской озонотерапевтической установки УОТА 60-01 «Медозон», г. Москва, которая позволяла получать озонокислородную смесь для наружного воздействия и проводить озонирование физиологического раствора. Наш опыт показал, что оптимальным курсом ОЗТ является внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора (концентрация озона 2,5–3,0 мг/л) в количестве 200 мл, 2–3 раза в неделю (до 9–12 процедур) с включением диетотерапии, аэротерапии, бальнеолечения, гидропатических процедур, психотерапии, витаминотерапии. Озонотерапевтические процедуры переносились хорошо, без побочных явлений.

В настоящей работе проанализированы результаты лечения 95 больных с синдромом диабетической стопы. Пациенты находились на лечении в санатории Гомельского отделения Белорусской железной дороги в период с февраля 2005 г. по февраль 2009 г. Их возраст варьировал от 30 до 74 лет, средний — 56,8 ± 6,4 года. Все больные страдали СД 2 типа. Преобладал женский контингент — 64,0 %.

Изучение анамнеза пациентов показало, что наследственная предрасположенность по СД отмечалась у 45,3 % больных. Продолжительность заболевания у большинства (77,9 %) составила от 5 до 15 лет.

Основными клиническими проявлениями дистальной ангиопатии были жалобы пациентов на боли в ногах (84,2 %), нарушение кожной чувствительности, различные проявления астенического синдрома (75,8 %). У 11,6 % больных имелись значительные трофические нарушения на коже стопы в виде диабетических язв.

У большинства наблюдаемых — 59 (62,1 %) человек была нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы, невропатическая форма встречалась у 36 (37,9 %) пациентов. Диабетическая ретинопатия или нефропатия, их сочетания выявлены у 100 % больных. Сопутствующая патология в виде ИБС, цереброваскулярной болезни, патологии опорно-двигательного аппарата, ожирения наблюдались у 85,3 % больных.

Больные 1 группы (24 человека) получали процедуры наружной ОЗТ в виде газации конечности озонокислородной смесью в специальной пластиковой камере (так называемый сапожок). Длительность процедуры — от 30 до 40 минут, концентрация озонокислородной газовой смеси — от 4–8 до 15–25 мкг/мл.

Больные 2 группы (25 человек) получали процедуры системной ОЗТ в виде внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора в количестве 200 мл с концентрацией озона в растворе 1,5–3 мкг/мл или ректальных инсуффляций озонокислородной газовой смеси в количестве 100–150 мл с концентрацией озона 8–20 мкг/мл при затрудненной пункции кубитальной вены, так как они являются альтернативой внутривенному капельному введению данной смеси.

Пациентам 3 группы (28 человек) было проведено комбинированное лечение, включавшее попеременное назначение процедур наружной и системной ОЗТ.

4 группу (контрольную) составляли 18 больных, которым назначались необходимые сахароснижающие препараты без проведения процедур ОЗТ.

Распределение пациентов на группы проводилось с учетом возраста, пола, характера течения и длительности заболевания. Все обследованные больные получали в необходимом количестве сахароснижающие препараты.

Курс ОЗТ составлял, как правило, до 9 (реже до 12) процедур и продолжался в течение 3 недель.

Кровь для биохимических исследований (10 мл) брали натощак перед проведением лечебных процедур и в конце курса терапии.

Наряду с изучением клинических показателей крови и мочи у больных СД проводилось определение в крови уровня глюкозы, трансаминаз, исследовались показатели липидного спектра крови: общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), рассчитывалась величина коэффициента атерогенности (КА), а также показатели перекисного окисления.

Статическую обработку полученных результатов проводили с помощью специальной комплексной программы с использованием параметрических и непараметрических методов.

Результаты и обсуждение

Под действием ОЗТ происходило улучшение общего состояния больных всех групп, так как снижался уровень глюкозы в крови, а также отмечалась благоприятная динамика имеющихся проявлений периферической микроангиопатии и полиневропатии.

В результате проведенного лечения с применением методики наружного воздействия озоном (пациенты 1 группы) происходило улучшение общего состояния больных, отмечены высокая частота и интенсивность купирования видимых трофических нарушений кожных покровов, через 6–8 сеансов происходило активное очищение язв от некротизированных тканей и гнойных налетов, появлялись грануляции, начиналась эпителизация (исчезали боли, явление местного воспаления ткани, зуд, жжение, отеки), особенно при наличии признаков присоединившейся вторичной инфекции, а также грибковых поражений ногтей и кожи стопы.

Уровень снижения в крови продуктов перекисного окисления липидов, увеличение антиоксидантной активности сыворотки также свидетельствовали о значительном снижении остроты гнойного воспаления уже на 3–4 сутки от начала ОЗТ.

Применение методики системного воздействия (пациенты 2 группы) в большей мере, чем при наружном улучшало общее состояние больных, значительно уменьшились или исчезли жалобы на сухость во рту, полиурию, кожный зуд и особенно проявления диабетической вегетативной полиневропатии, что способствовало нормализации потоотделения и уменьшению тахикардии.

Сравнительный анализ клинической эффективности различных методик ОЗТ показал, что наиболее выраженное действие оказывало применение методики комбинированного воздействия (пациенты 3 группы): значительно уменьшился болевой синдром у 60,7 % больных этой группы, тогда как после системного воздействия он уменьшился у 56 % и лишь у 41,6 % больных после наружной газации озонокислородной смесью, улучшилась кожная чувствительность у 75–80 % пациентов соответственно после наружного и системного воздействий и у 85,7 % — под воздействием комбинированной ОЗТ.

Степень влияния на трофические нарушения кожи при комбинированном воздействии была идентична таковой при наружном применении озона: значительно улучшилось состояние кожных покровов у 60 % пациентов обеих групп.

В контрольной группе больных, не получавших воздействие озоном, лишь у 22,2 % больных уменьшились клинические признаки дистальной ангиопатии. При этом положительной динамики со стороны имеющихся трофических нарушений, как правило, не наблюдалось.

В исходном состоянии у всех больных отмечался повышенный уровень гликемии, у 70 (70,5 %) пациентов регистрировалась глюкозурия.

Анализ динамики биохимических показателей показал, что к концу курса лечения в ряде случаев наблюдалось достоверное снижение уровня гликемии, в большей мере при применении методик системного и комбинированного воздействия (у 28–35,7 % больных на 29,8 и 33,3 % соответственно) и несколько меньше — у 16,7 % пациентов после наружного воздействия озоном.

В контрольной группе аналогичный показатель снизился не более чем на 6 %. В процессе лечения 32,5 % больным, получавшим ОЗТ, удалось снизить дозу сахароснижающих препаратов на 20–33%.

Нарушения липидного обмена до лечения проявлялись повышением уровня ОХС в среднем по группам на 24,8 %, ТГ — на 112 %, ЛПОНП — на 114 %, ЛПНП — на 47 %, при одновременном снижении ЛПВП на 17,3 % и росте КА на 37,4–67,2 %. Динамику показателй липидного статуса, а также трансаминаз исследовали через 21 день лечения.

У пациентов, получавших озонированный физиологический раствор внутривенно, отмечалось снижение холестерина на 19,7 %, холестерина ЛПНП — на 22,5 % , триглицеридов — 15,3 % , КА — на 34,5 %.

Таким образом, положительные изменения в липидном спектре сыворотки крови заключались в снижении атерогенных (ЛПНП, ЛПОНП) и возрастании антиатерогенной (ЛПВП) фракций, а также в снижении уровня ТГ, следствием чего стало достоверное уменьшение КА крови после проведения внутривенной, ректальной и комбинированной ОЗТ. Между тем, после применения местной ОЗТ уменьшение уровня ОХС, ЛПОНП, ЛПНП и увеличение содержания ЛПВП не носило достоверного характера, а КА уменьшился лишь на 19 %. В контрольной группе изменение липидограммы было выражено значительно меньше.

В 3 группе больных нормализация показателей аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы к концу лечения отмечалась у 62,8 % больных, снижение показателей — у 28,6 %, отсутствие положительной динамики — у 8,6 % больных. Во 2 группе пациентов также отмечены несколько менее выраженные положительные результаты: нормализация показателей выявлена у 53,3 % пациентов, снижение — у 36,7 %, а отсутствие эффекта — у 10 %. У пациентов 1 группы отмечалась нормализация данных показателей у 49,6 % больных, снижение — у 39,6 %, а отсутствие эффекта — у 10,8 %. В контрольной группе нормализовались транзаминазы у 36,5 % больных, снизились, но оставались выше нормы — у 48,8 % больных, отсутствие эффекта отмечалось у 14,7 %.

Для изучения стойкости полученного лечебного эффекта через 5–6 месяцев после окончания курса лечения было выполнено повторное обследование 52 больных. Удалось установить, что достигнутые под влиянием лечения положительные результаты сохранялись у 64,7 % пациентов после наружного лечения озоном, у 70,5 % больных после системной озонотерапии и у 77,7 % больных после применения озона в виде комбинированного воздействия.

Установлено, что наиболее благоприятные результаты лечения отмечались у больных сахарным диабетом легкой и средней тяжести, в стадии компенсации или субкомпенсации диабета, при наличии дистальной ангиопатии 1–2 стадии.

Таким образом, в лечении осложнений СД в основном используются методы общей ОЗТ, а в случаях, когда имеются выраженные нарушения, целесообразно ее сочетание с использованием местных воздействий в виде «озоновых сапог», подкожного или внутривенного введения озонокислородной смеси.



Заключение

Сравнительный анализ проведенного исследования позволил установить преимущество методик наружной и комбинированной ОЗТ в воздействии на видимые трофические нарушения в области дистальных отделов нижних конечностей. Поэтому изолированное применение методики наружного воздействия может быть рекомендовано для лечения дистальной ангиопатии на фоне компенсированного СД.

На основные клинические проявления диабетической ангиопатии, а также на коррекцию нарушенных биохимических показателей в большей степени влияло применение методик системного и комбинированного воздействия. Назначение же системной ОЗТ в большей мере целесообразно при умеренных клинических проявлениях дистальной ангиопатии у пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным СД. Методика комбинированного лечения позволяет достичь наиболее выраженного клинического эффекта у больных с трофическими нарушениями дистальной ангиопатии при наличии СД в стадии субкомпенсации или декомпенсации.

Необходимо отметить, что ОЗТ больным СД должна проводиться под постоянным контролем уровня глюкозы в крови и, как правило, сопровождаться снижением количества вводимого инсулина и других сахароснижающих препаратов.

Таким образом, под влиянием всех рассматриваемых методик ОЗТ у больных СД, осложненным дистальной ангиопатией, была получена положительная динамика нарушенных показателей углеводного и липидного обмена, существенное усиление микроциркуляции, в том числе улучшение реологических параметров крови.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что периодически проводимое (2–3 раза в год) курсовое лечение ОЗТ одновременно с контролем степени компенсации СД будет способствовать уменьшению дальнейшего прогрессирования сосудистых осложнений данного заболевания.



Выводы

1. Применение озонированного физиологического раствора на фоне традиционной терапии позволяет быстрее достигнуть нормализации показателей синдрома цитолиза и липидного статуса.

2. ОЗТ как дополнительный метод лечения при сахарном диабете способствует улучшению результатов лечения микро- и макрососудистых осложнений.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Атясов, Н. И. Озонотерапия в комплексном лечении больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей / Н. И. Атясов, И. Б. Таратынов, Е. В. Рыгин // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: матер. 3-й Всерос. науч.-практ. конф. — Н. Новгород, 1998. — С. 105–106.

2. Змызгова, А. В. Клинические аспекты озонотерапии / А. В. Змызгова, В. А. Максимов. — М., 2003. — 287 с.

3. Ковальчук, Л. С. Биологические и биохимические основы озонотерапии / Л. С. Ковальчук // Проблемы здоровья и экологии. — 2007. — № 2 (12). — С. 93–101.

4. Малахов, В. А. Озонотерапия в неврологии / В. А. Малахов, Т. Т. Джанелидзе // Международный неврологический журнал. — 2008. — № 2 (18). — С. 152–159.

5. Масленников, О. В. Озонотерапия: внутренние болезни / О. В. Масленников. — Н. Новгород: Вектор-myuТ и С, 2003. — 132 с.

6. Рудько, И. А. Патогенетические аспекты озонотерапии: учеб. пособие / И. А. Рудько, Е. П. Романова. — М., 2005. — 31 с.

7. Cardile, V. Effects of ozone on some biological activities of cells and vitro / V. Cardile // Cell Biology and Toxicology. — 1995. — Vol. 11(1). — P. 11–21.

8. Ozone oxidative preconditioning: a protection against cellular damage by free radicals / O.S. Leon [et al.] // Mediators inflamm. — 1998. — Vol. 7, № 4. — P. 289–294.

9. Reaction of ozone with enzymes of erythrocyte membranes / J. B. Mudd [et al.] // Archives of biochemistry and biophysics. — 1996. — Vol. 335, № 1. — P. 145–151.



Поступила 13.05.2011

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И БИОЛОГИЯ



УДК 53.082.56:577.112.824

ФЛУОРЕСЦЕНТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

КОНФОРМАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ БЫЧЬЕГО СЫВОРОТОЧНОГО АЛЬБУМИНА

ПОД ДЕЙСТВИЕМ ПЕРОКСИНИТРИТА В РАСТВОРЕ

Ю. В. Корноушенко, В. А. Игнатенко, П. А. Авдеев

Гомельский государственный университет им. Ф. Скорины

Гомельский государственный медицинский университет

При действии пероксинитрита на бычий сывороточный альбумин (БСА) происходят процессы, приводящие к деструкции его нативной структуры.

Степень деструкции определяется природой реакций, протекающих под действием пероксинитрита: если субстрат является инертным в химическом отношении, то влияние пероксинитрита опосредуется через гидроксильные радикалы. Если субстрат является активным, то, учитывая короткое время жизни пероксинитрита, последний является непосредственным участником реакции с субстратом.

Учитывая варьирующий объем белковой глобулы в зависимости от pH, ее неоднородную структуру, предполагается наличие одновременного вклада двух механизмов действия пероксинитрита: радикальный и ионный. Однако, учитывая реакционную способность аминокислот, можно предположить преобладание радикального механизма действия пероксинитрита на белковую глобулу.

Таким образом, пероксинитрит оказывает частичное разрушающее действие на бычий сывороточный альбумин, не приводя его к полной денатурации.

Ключевые слова: пероксинитрит, бычий сывороточный альбумин (БСА), зонд АНС, флуоресцентная спектроскопия.

FLUORESCENCE STUDY OF CONFORMATIONAL CHANGES

OF BOVINE SERUM ALBUMIN UNDER PEROXYNITRITE IN SOLUTION

Yu. V. Kornoushenko, V. A. Ignatenko, P. A. Avdeev

Gomel State University named after F. Skorina

Gomel State Medical University

The effect of peroxynitrite on bovine serum albumin (BSA) calls forth the processes that lead to the destruction of its native structure.

The degree of the destruction depends on the nature of the reactions occurring under the influence of peroxynitrite: if the substrate is passive in chemical terms, the effect of peroxynitrite is mediated through hydroxyl radicals. If the substrate is active, then taking into account the short lifetime of peroxynitrite, the latter is directly involved in the reaction with the substrate.

Considering the varying amount of protein globule as depending on pH, its heterogeneous structure, one can assume the simultaneous contribution of the two mechanisms of peroxynitrite effect: both radical and ion. However, taking into account the reactivity of amino acids, one can surmise about the dominance of the peroxynitrite radical effect on the protein globule.

Thus, peroxynitrite effects bovine serum albumin in a partially destructive way, which does not lead to its total denaturation.

Key words: peroxynitrite, bovine serum albumin (BSA), ANS probe, fluorescence spectroscopy.



Введение

Пероксинитрит впервые был замечен более века назад как нестабильный продукт взаимодействия нитритов с пероксидом водорода в кислых средах, обладающий необычно высокой окислительной способностью. Высокую реакционную способность пероксинитрита принято объяснять образованием «гидроксилподобных» радикалов при гомолизе ONOOH.

Бурный рост интереса к пероксинитриту в последнее время объясняется обнаружением образования OONO- in vivo и установлением его важной роли в физиологических процессах, химии атмосферы и природных вод.

In vivo пероксинитрит образуется при быстрой рекомбинации монооксида азота (продукта ферментативного окисления L-аргинина) и надпероксид-аниона О2-∙— обычного продукта клеточного аэробного метаболизма. При повышении содержания монооксида азота и супероксидного радикала антиоксидантная система организма не справляется и возникает сильный окислитель, способный окислять белки, нуклеиновые кислоты, липиды и др. орг. молекулы [1].

Большое значение имеет изучение вопроса о том, какой эффект воздействия оказывает пероксинитрит на самый многочисленный (в количественном отношении) белок сыворотки крови — сывороточный альбумин, в частности, на его конформационное состояние, на способность связывать и транспортировать различные эндогенные метаболиты.

Сывороточный альбумин выполняет в организме ряд функций, имеющих важное значение для поддержания гомеостаза внутренней среды всего организма. Их нарушение играет важную роль в патогенезе многих критических состояний организма человека.

Альбумин обратимо связывает и переносит самые разнообразные низкомолекулярные вещества: метаболиты, среди которых жирные кислоты, желчные пигменты, окись азота, холестерин, металлы как постоянной (Zn2+, Са2+), так и переменной валентности (Cu2+, Fe3+, Ni2+) и очень многие лекарственные препараты [2]. Альбумин также вносит значительный вклад в защиту организма от вредного действия свободных радикалов.

Основная часть

Пероксинитрит как сильный окислитель и нитрующий агент при взаимодействии с белком вступает в реакции с аминокислотами, такими как тирозин, триптофан, цистеин, метионин и др.

На примере гемоглобина можно охарактеризовать общие черты взаимодействия пероксинитрита с протеинами. Взаимодействие пероксинитрита с окси- или дезоксигемоглобином приводит к образованию метгемоглобина. Образующийся при разрыве пероксинитрита радикал NO2 вызывает нитрование тирозиновых остатков [3]. В присутствии физиологических концентраций углекислого газа (СО2) ONOO- образует нитрозопероксикарбоксилат анионный аддукт (ONOOCO2-), распад которого также приводит к окислению гемоглобина и образованию нитрующего радикала NO2 [4].

Металлсодержащие соединения, например, гемоглобин (также, возможно, и сывороточный альбумин, связанный с металлами), могут увеличивать процессы нитрования тирозиновых остатков. Таким образом, металлсодержащие соединения являются катализаторами процесса нитрования [5].

Различное расположение тирозиновых остатков в молекуле гемоглобина, а также в молекуле сывороточного альбумина, при формировании третичной и четвертичной структуры белка и ряд других факторов, возможно, могут способствовать селективности процесса нитрования и вследствии этого приводить к определённым конформационным изменениям в данных белках. Учитывая большее содержание тирозиновых остатков в молекуле сывороточного альбумина (человека — 17 остатков) по сравнению с гемоглобином (каждая цепь содержит по 3 тирозиновых остатка), можно сделать предположение, что нитрование тирозиновых остатков альбумина имеет доминирующее влияние на конформацию данного белка по сравнению с модификацией других аминокислотных остатков под действием пероксинитрита [6]. Таким образом, оказывая влияние на конформацию альбумина, пероксинитрит способен изменять функции, выполняемые альбумином в организме: связывающая, транспортная и т. д.

Цель работы

Исследование конформационных изменений альбумина под действием пероксинитрита в растворе.



Материалы и методы

Объектом исследования являлся бычий сывороточный альбумин фирмы «Sigma-Aldrich».

Предметом исследования явилось изучение конформационных изменений и структуры альбумина под действием пероксинитрита.

Флюоресценцию растворов альбумина исследовали на спектрофлюориметре марки «Cary Eclipse».

Концентрацию БСА для экспериментов взяли равной 10-5 моль/л, или 0,66 г/л. Она является оптимальной, т. е. флуоресценция белка связана прямопропорциональной зависимостью с концентрацией. Для нахождения данной концентрации строили калибровочный график зависимости интенсивности флуоресценции от концентрации белка. На графике нашли отрезок, характеризующийся прямой пропорциональной зависимостью и, поделив его пополам, получили значение оптимальной концентрации альбумина.

Эксцинцию для собственной флуоресценции, обусловленной, в основном, триптофанилами, устанавливали на приборе при длине волны 280, 290 нм, эмиссию — при длине волны 350 нм.

Помимо собственной флуоресценции белка исследовали зондовую флуоресценцию. В качестве зонда использовали N-фенил-1-амино- 8-сульфонафталин (АНС). Количество зонда, необходимое для реакции с альбумином, рассчитывали, исходя из того, что количество центров на альбумине для АНС равно 5–6. Поэтому концентрацию зонда для эксперимента взяли равной 6×10-5 моль/л.

Данные зондовой флуоресценции наряду с данными о собственной флуоресценции могут дать дополнительную информацию о конформационных изменениях белка, т. к. зондовая флуоресценция более чувствительна к изменениям структуры белка, чем собственная флуоресценция. Эксцинцию зондовой флуоресценции устанавливали при длинах волн 280, 290 и 320 нм, эмиссию — при длине волны 450 нм.

Изучение действия пероксинитрита на конформацию сывороточного альбумина складывалось из нескольких этапов:

1. Титрование АНС-ом центров посадки для лигандов на БСА.

2. Получение пероксинитрита путем смешивания закисленной с помощью 0,7н HCl 0,65 моль/л перексиси водорода c 0,4 моль/л нитритом натрия. Затем полученную смесь мгновенно гасили посредством 0,9н NaOH. Перед получением пероксинитрита предварительно охлаждали реактивы до минусовой температуры. Концентрацию образовавшегося пероксинитрита в растворе определяли спектрофотометрически по поглощению на длине волны 302 нм (ε302 нм = 1679 М-1∙см-1). Из-за нестабильности пероксинитрита перед каждым экспериментом готовили новый его раствор.

3. Влияние постоянной концентрации пероксинитрита на БСА с добавлением различных концентраций АНС.

4. Влияние пероксинитрита на собственную флоресценцию БСА.

5. Влияние пероксинитрита на собственную и зондовую флуоресценцию БСА в присутствии 70 % этилового спирта.

6. Влияние различных концентраций пероксинитрита на собственную и зондовую флуоресценцию БСА в кислой, нейтральной и щелочной среде. Для создания среды использовали три различных буфера: фосфатный с рН 7,43, трис-буфер с рН 9,08, ацетатный с рН 4,54.

Для приготовления буферов использовали реактивы ч.д.а. Каждый эксперимент проводили трижды, столько же раз измеряли флуоресценцию. Графики строили по средним из трех экспериментов. Неопределенность результатов эксперимента — в пределах 5 %.



Результаты и их обсуждение

Проводили титрование центров посадки зонда АНС на бычьем сывороточном альбумине. Результаты представлены на рисунке 1.

В ходе титрования использовали концентрации АНС 10-5,10-6, 10-7 моль/л в различных объемах. На рисунке 1 видно, что оптимальной концентрацией АНС, связанного с белком, при которой наблюдается максимальное свечение, соответствует концентрации 10-6 моль/л. При концентрациях больших или меньших оптимальной интенсивность флуоресценции невысокая, что объясняется в первом случае зондовой конкуренцией, а в другом — не полностью заполненными центрами посадки для АНС на белке.





<< предыдущая страница   следующая страница >>