Министерство здравоохранения республики беларусь - shikardos.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Министерство здравоохранения республики беларусь 2 508.94kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 12 4268.63kb.
Министерство промышленности Республики Беларусь представляет перечень 2 512kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 1 154.07kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 15 5067.18kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь гу «клецкий районный... 1 21.52kb.
Государственный комитет по науке и технологиям республики беларусь 1 330.4kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 1 21.94kb.
Согласие на предоставление Национальным банком Республики Беларусь... 1 11.8kb.
Статья 57 Конституции Республики Беларусь Основного Закона страны 1 71.24kb.
Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии... 1 88.21kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь 15 5067.18kb.
- 4 1234.94kb.
Министерство здравоохранения республики беларусь - страница №11/14


Рисунок 1 — Распределение пациентов по возрастным группам

Средняя продолжительность стационарного обследования пациентов составила 9,5 ± 3,1 дня.

Социальный состав: городские жители — 71 % (22 человека), сельские — 30 % (9 человек).

Среди изучаемой группы пациентов преобладали случаи ЦГК — 26 человек, ПГК — 3 человека, случаи эктопического АКТГ-синдрома — 2 человека, что отражено на рисунке 2.





Рисунок 2 — Нозологическая структура ГК в исследуемой группе пациентов



У обследованных пациентов наблюдались следующие клинические симптомы, характерные для ГК:

1) повышенный уровень кортизола* — в 31 (100 %) случае;

2) диспластическое ожирение — в 27 (87 %) случаях;

3) стрии (strii descendens) — в 26 (84 %) случаях;

4) повышенное артериальное давление (АД) — в 26 (84 %) случаях;

5) повышенная экскреция кортизола с мочой — в 18 (58 %) случаях;

6) гипергликемия — в 15 (48 %) случаях;

7) структурная патология при визуализации (магнито-резонансная томография (МРТ) гипоталамо-гипофизарной зоны, компьютерная томография (КТ) надпочечников) — в 15 (48 %) случаях;

8) повышенный уровень АКТГ — в 15 (48 %) случая.

Примечание. * Учитывалось повышение уровня кортизола в одном анализе.

Для оценки значимости симптомов была построена многофакторная диаграмма (рисунок 3).






Рисунок 3 — Диагностическая значимость клинико-лабораторных симптомов ГК

в исследуемой группе пациентов



Определение уровня кортизола в крови проводилось всем обследованным пациентам. У 20 (65 %) пациентов уровень кортизола был повышен во всех 3 пробах суточного профиля. У 1 (3 %) пациента уровень кортизола был повышен в одной пробе, в двух остальных результат был нормальным (ложноотрицательным) с учетом клинических манифестных симптомов. У 10 (32 %) пациентов уровень кортизола был повышен в двух пробах, в одной пробе — нормальный (ложноотрицательный).

Учитывая полученные данные, мы провели расчет диагностической чувствительности (ДЧ) по формуле 1:

ДЧ = ИП / ИП + ЛО × 100 %, (1)

где ИП — истинноположительный; ЛО — ложноотрицательный.

Чувствительность лабораторного метода определения уровня кортизола в сыворотке крови составила 87 %, что согласуется с данными других исследований [5].

Диагностическая специфичность (ДС) была рассчитана по формуле 2:

ДС = ИО / ИО + ЛП × 100 %, (2)

где ЛП — ложноположительный; ИО — истинноотрицательный.

Специфичность метода по нашим данным составила 13 %, что значительно ниже данных других исследователей, возможно, из-за малой численности группы обследованных.

У пациентов, перенесших адреналэктомию, с отсутствием клинических симптомов ПГК (отсутствие рецидива, излечение), уровни кортизола были повышены в одной или двух пробах, что можно считать ложноотрицательными показателями [6].

Определение уровня АКТГ проводилось 15 пациентам с установленным диагнозом ЦГК. И у всех он был повышен во всех трех пробах суточного профиля. Проведенный анализ данных показал, что диагностическая чувствительность определения АКТГ в исследуемой группе составила 100 %. Диагностическая специфичность не может быть определена в данном виде исследования из-за отсутствия истинноотрицательных значений [5, 6].

Средний уровень кортизола в утренних пробах сыворотки крови у пациентов с ЦГК составил 825,8 ± 67,1 нмоль/л, у пациентов с ПГК — 666,6 ± 45 нмоль/л, что значительно выше референтных значений. В пробах, взятых после полудня, у пациентов с ЦГК медиана значений составила 659,3 ± 7 нмоль/л, у пациентов с ПГК — 530,1 ± 5 нмоль/л. Достоверных различий между уровнем кортизола при ЦГК и ПГК в утреннее и полуденное время не установлено вследствие нерепрезентативной выборки пациентов. Средний уровень АКТГ у пациентов с ЦГК составил 63,2 ± 11,1 нг/мл.

Таким образом, для диагностики ГК необходимо учитывать не только лабораторные показатели, которые иногда могут быть случайно завышены или занижены, но и клинические данные, из которых максимальную информативность имеют диспластическое ожирение, стрии и повышенное АД, причем резистентное к традиционной гипотензивной терапии.

Инструментальные исследования (КТ или МРТ), которые позволяют определять наличие опухоли в гипоталамо-гипофизарной зоне или надпочечниках [2], не всегда возможны из-за избыточного веса большинства пациентов (пропускная возможность томографа по весу составляет 90 кг). Поэтому для дифференциальной диагностики ПГК и ЦГК большое значение имеют диагностические пробы.

Для диагностики ЦГК максимальную информативность несут результаты большой дексаметазоновой пробы. В исследуемой группе она была проведена 7 пациентам и у всех она была положительной, что подтвердило диагноз ЦГК. У этих пациентов также был повышен уровень АКТГ, который составил в среднем 63,2 ± 11,1 нг/мл (при норме менее 50 нг/мл). До проведения большой дексаметазоновой пробы средний уровень кортизола у 7 пациентов был 645,2 ± 33,1 нмоль/л, после пробы — 510,4 ± 57,9 нмоль/л.

Для выяснения информативности лабораторных методов исследования (уровень кортизола, АКТГ, результаты большой дексаметазоновой пробы) в дифференциальной диагностике ПГК и ЦГК нами был проведен анализ значимости показателей (рисунок 4):

 повышенный уровень кортизола в 3 пробах суточного профиля — 50 %;

 повышенный уровень АКТГ в 3 пробах суточного профиля — 100 %.

 информативность большой дексаметазоновой пробы — 100 %.





Рисунок 4 — Анализ значимости показателей



Таким образом, результаты проведенного анализа показывают, что для подтверждения диагноза центральный ГК в дифференциальной диагностике с первичным ГК наиболее высокую информативность несут показатели большой дексаметазоновой пробы и определение концентрации АКТГ в сыворотке крови.

Выводы

1. В диагностике синдрома ГК высокую информативность несет клиническая триада симптомов: диспластическое ожирение, стрии и повышенное АД.

2. Среди лабораторных методов чувствительность определения кортизола составила 87 %, специфичность — 13 %. Чувствительность определения АКТГ составила 100 %.

3. В дифференциальной диагностике первичного и центрального ГК наиболее высокую информативность несут показатели большой дексаметазоновой пробы и определение концентрации АКТГ в сыворотке крови.


БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Арапова, С. Д. Болезнь Иценко-Кушинга / С. Д. Арапова // Лечащий врач. — 2003. — № 10. — С. 4–7.

2. Дедов, В. Г. МРТ в диагностике гипоталамо-гипофизарной системы / В. Г. Дедов, А. А. Воронцов // Проблемы эндокринологии. — 2002. — № 5. — С. 22–28.

3. Калашников, С. А. Синдром Иценко-Кушинга / С. А. Калашников, И. Г. Великанова. — М.: Медицина,1995.

4. Катц, Д. Синдром Кушинга: как поставить диагноз? / Д. Катц, П.-М. Ж. Булу // Лечащий врач. — 1999. — № 9. — С. 54–57.

5. Назаренко, Г. И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. — М.: Медицина, 2002. — 544 с.

6. Обеспечения качества лабораторных исследований. Преаналитический этап / под. ред. В. В. Меньшикова. — М.: Лабинформ, 1999. — С. 221–227.

7. Окороков, А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 10 т. / А. Н. Окороков. — М.: Мед. лит., 2008 — Т. 2: Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний. — С. 355–397.

8. Центр медицинской техники // Иммунохимические анализаторы Abbot [Электронный ресурс]. — 2011. — Режим доступа: http://www.medtechnika.com/catalog/Abbot.htm. — Дата доступа: 20.03.2011.

9. Шилин, Д. Е. Лабораторная диагностика и контроль терапии заболеваний коры надпочечников / Д. Е. Шилин, С. Ю. Шилина // Клиническая лабораторная диагностика. — 2008. — № 12. — С. 25–29.



Поступила 16.06.2011

УДК 616.441 – 008.64.616.1.612.13

ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

И ЛИПИДНОГО СПЕКТРА КРОВИ ПРИ ТИРОИДНЫХ КАРДИОМИОПАТИЯХ

Н. Ф. Бакалец, Укла Али

Гомельский государственный медицинский университет

Проведен анализ эхокардиографических показателей, электрокардиографических изменений, липидного спектра крови у пациентов с тироидными кардиомиопатиями. Для кардиомиопатии при гипотирозе характерны гипертрофия левого желудочка с диастолической дисфункцией и гидроперикард. Для тиротоксической кардиомиопатии характерны дилатация левого предсердия, гипертрофия левого желудочка, дилатация правого желудочка, легочная гипертензия. У больных гипертирозом достоверно выше систолическое давление в легочной артерии и достоверно больше размер правого желудочка. У пациентов с гипотирозом выявлено достоверное повышение общего холестерина за счет липопротеидов низкой плотности. Содержание триглицеридов и липопротеидов высокой плотности достоверно не отличалось.



Ключевые слова: гипотироз, гипертироз, тироидные кардиомиопатии, липидный спектр, центральная гемодинамика, эхокардиография.

CHANGES OF CENTRAL HEMODYNAMICS

AND LIPID BLOOD SPECTRUM IN TYROID CARDIOPATHIAS

N. F. Bakalets, Ukla Ali

Gomel State Medical University

The echocardiographic indices and electrocardiographic changes of lipid blood spectrum in patients with tyroidcardiomyopathias have been analyzed. Cardiomyopathia in hypothyrosis is characterized by hypertrophy of left ventricle with diastolic dysfunction and hydropericardium. Tyrotoxiccardiomyopathia is characterized by dilatation of left atrium, hypertrophy of left ventricle, dilatation of right ventricle, lung hypertension. The systolic pressure in lung artery in the patients with hypothyrosis is reliably higher and right ventricle is reliably larger. The patients with hypothyrosis revealed a reliable increase of cholesterol at the expense of low-dense lipoproteids. The content of triglycerides and high-dense lipoproteids did not differ.



Key words: hypothyrosis, hyperthyrosis, tyroidcardiomyopathias, lipid spectrum, central hemodynamics, echocardiography.



Введение

Нарушение содержания тироидных гормонов в организме вызывает патологию сердечно-сосудистой системы. Частота клинических и субклинических форм тиротоксикоза и гипотироза резко различаются, так как субклинические формы встречаются в десятки раз чаще, протекают под маской нетироидной патологии. Частота клинического тиротоксикоза достигает 3 % у женщин и 0,3 % у мужчин в районах с нормальным йодным обеспечением и возрастает с увеличением степени йодного дефицита [1]. Субклинический гипертироз выявляется у 2,1 % взрослых. Частота манифестного гипотироза составляет 0,2–2 %, субклинического гипотироза — 7–10 % среди женщин и 2–3 % среди мужчин [2]. Изменения, развивающиеся в сердечно-сосудистой системе под воздействием тироидных гормонов, могут быть следствием прямого их связывания с рецепторами кардиомиоцитов и опосредованного влияния через активацию симпатической нервной системы или через изменение периферического кровообращения. Прямое действие тироидных гормонов на кардиомиоциты заключается в связывании Т3 со специфическими рецепторами ядра кардиомиоцита (гомологами онкобелкас-erbА), что способствует траскрипции гена тяжелых цепей молекулы миозина с перераспределением его изоформ — изоэнзимов V1 и V3 в сторону увеличения содержания первого и снижения последнего [3]. Это вызывает повышение синтеза контрактильных протеинов и увеличение скорости сокращения, так как изоэнзим V1 обладает более высокой АТФ-азной активностью. Таким образом, тироидные гормоны оказывают прямой положительный инотропный эффект на сердце, но при этом увеличивается энергетическая стоимость сопряженного процесса «возбуждение-сокращение». Экстрануклеарный механизм действия тироидных гормонов заключается в регулировании транспорта аминокислот, глюкозы, катионов через плазматическую мембрану клетки, что приводит к увеличению содержания внутри клетки аминокислот, глюкозы, калия и уменьшению натрия, кальция и фосфора [4]. Тироидные гормоны оказывают и непрямое влияние через автономную нервную систему через изменение количества адренергических рецепторов. Т3 увеличивает количество β-адренергических рецепторов, тем самым повышая чувствительность сердца к β-адренергической стимуляции, что регистрируется еще до изменения размеров и массы левого желудочка. Однако содержание катехоламинов в сыворотке крови понижается при тиротоксикозе и повышается при гипотирозе [5]. Тироидные гормоны регулируют липидный состав митохондриальных мембран, содержание цитохромов и кардиолипинов, в итоге стимулируя клеточное дыхание. В развитии тиротоксической кардиомиопатии лежит повышение потребности миокарда и других тканей в кислороде за счет стимуляции окислительных процессов тироидными гормонами, что приводит к оксидативному стрессу. За счет изменения плотности β-адренорецепторов повышается чувствительность тканей к адреналину. В последующем уменьшается синтез АТФ, развивается катаболизм миокардиальных и ферментативных белков, присоединяется гипокалийгистия. Вначале развивается диастолическая дисфункция вследствие укорочения диастолы, впоследствии присоединяется систолическая дисфункция. Типичными аритмиями, сопровождающими тиротоксикоз, являются синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий, предсердная экстрасистолия [6]. Тироидные гормоны укорачивают диастолическую деполяризацию синусового узла, ускоряют скорость поведения в узле, уменьшают рефрактерный период миоцитов предсердий. Это обуславливает электрическую гетерогенность и развитие механизма micro-re-entry вследствие электрической анизотропии миокарда. Гипертироз часто сопровождается артериальной гипертензией с повышением систолического АД и снижением диастолического АД, что связано с развитием синдрома высокого сердечного выброса, нарушением секреции предсердного натрий-уретического пептида, гиперсекреции адреномедуллина (мощный вазодилятатор), изменением чувствительности к циркулирующим катехоламинам [7]. Тироксин стимулирует выработку эритропоэтина, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови. Чаще ОПСС снижено, однако возрастает легочное сопротивление. Легочная гипертензия развивается вследствие рефлекторного сужения легочных артериол. Сердечная недостаточность при тиротоксикозе развивается преимущественно по правожелудочковому типу, так как правый желудочек перегружен и объемом, и сопротивлением, а левый — только объемом. При этом часто развивается относительная недостаточность трикуспидального клапана. Вследствие активации липолиза при гипертирозе снижается уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, и атеросклероз коронарных сосудов развивается реже. Дистрофические изменения в миокарде при гипотирозе развиваются вследствие снижения оксилительного фосфорилирования и поглощения кислорода миокардом, замедления синтеза белка [8]. В кардиомиоцитах откладывается кретинфосфат и возникает псевдогипертрофия миокарда. Развивается жировая инфильтрация мышечных волокон, происходит накопление кислых гликозаминогликанов, приводящее к слизистому отеку миокарда и стромы. Усиление перекисного окисления липидов ведет к повреждению клеточных мембран, повышению натрия и снижению калия в кардиомиоцитах, что, в свою очередь, вызывает электрическую нестабильность миокарда. Поражение миокарда сопровождается слизистым отеком перикарда, гидроперикардом. Недостаток тироидных гормонов способствует возникновению гиперхолестеринемии, атерогенной дислипидемии, что приводит к росту заболеваемости ИБС. Гипотироз сопровождается парасимпатической вегетативной дисрегуляцией сердца. При гипотирозе преимущественно повышается диастолическое АД. Сердечная недостаточность проявляется крайне редко вследствие снижения потребности тканей в кислороде и ваготонии. Таким образом, осложнения, угрожающие жизни больным с заболеваниями щитовидной железы обусловлены патологией сердечно-сосудистой системы — миокардиодистрофиями с нарушениями ритма и проводимости, артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью. Необходимо подробное изучение липидного спектра крови, показателей центральной гемодинамики, миокардиального и коронарного резерва у пациентов с патологией щитовидной железы для ранней диагностики и проведения профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Цель работы

Изучить изменения центральной гемодинамики и липидного спектра крови у больных с гипотирозом и гипертирозом.



Материал и методы

Обследованы 28 больных с заболеваниями щитовидной железы. Группу гипотироза составили 16 больных (16 женщин). Средний возраст 59,8 ± 1,3 года Причины гипотироза: аутоиммунный тироидит (25 %), послеоперационный (75 %). Группу гипертироза составили 12 больных диффузным токсическим зобом (3 мужчин и 9 женщин). Средний возраст 60 ± 0,8 года.

Всем больным проводили ЭКГ, трансторакальную эхокардиографию с допплером и определением стандартных показателей.

Изучался липидный спектр крови: общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, коэффициент атерогенности. Статистическая обработка данных проведена с применением пакета прикладных программ «Statistica», 6.0.



Результаты исследования и их обсуждение

При проведении эхокардиографии в группе больных гипотирозом признаки атеросклероза аорты выявлены у 8 % больных, дилатация левого предсердия — у 38 %, дилатация левого желудочка — у 25 % больных, дилатация правого желудочка не выявлена. Признаки гипертрофии левого желудочка были у 50 % пациентов. Диастолическая дисфункция обнаружена у 75 % больных гипотирозом, легочная гипертензия — у 6 %, систолическая дисфункция — у 6 %. Гидроперикард диагносцирован у 74 % пациентов. При допплеровском исследовании гемодинамически значимая митральная регургитация (II–III степени) выявлена у 31 %, гемодинамически значимая трикуспидальная регургитация выявлена у 25 % больных. Таким образом, наиболее частыми эхокардиографическими признаками кардиомиопатии при гипотирозе являются гипертрофия левого желудочка с признаками диастолической дисфункции и гидроперикард.

У больных гипертирозом признаки атеросклероза аорты обнаружены также у половины обследованных пациентов. Дилатация левого предсердия выявлена у 58 %, дилатация левого желудочка — у 33 %, дилатация правого желудочка — у 42 %, гипертрофия левого желудочка — у 50 %. Интересен тот факт, что легочная гипертензия обнаружилась у 75 %, страдающих гипертирозом, и только у одного больного (6 %) она сочеталась со сниженной фракцией выброса. Диастолическая дисфунция встречалась реже (25 %), чем у больных гипотирозом. Гидроперикард не диагностирован ни в одном случае. Гемодинамически значимые митральная и трикуспидальная регургитации выявлены у 74 и 75 % пациентов соответственно. Можно сделать вывод, что наиболее характерными эхокардиографическими признаками кардиомиопатии при гипертирозе являются дилатация левого предсердия, гипертрофия левого желудочка, дилатация правого желудочка, легочная гипертензия часто без признаков систолической и диастолической дисфункции левого желудочка, гемодинамически значимые митральная и трикуспидальная регургитации.

Сравнительный анализ основных эхокардиографических показателей в двух группах больных представлен в таблице 1.



Таблица 1 — Основные эхокардиографические показатели у больных гипотирозом и гипертирозом

Показатели

Гипотироз

Гипертироз

Левое предсердие

41,1 ± 1,4 мм

45,5 ± 2,5 мм

Левый желудочек

55,2 ± 0,9 мм

56,5 ± 5,3 мм

Межжелудочковая перегородка

11,3 ± 0,2 мм

10,9 ± 0,1 мм

Задняя стенка левого желудочка

11,4 ± 0,2 мм

11,2 ± 0,1 мм

Правый желудочек

19,2 ± 0,4 мм

25,0 ± 1,9 мм*

Систолическое давление легочной артерии

21,0 ± 1,1 мм рт. ст.

37,4 ± 10,4 мм рт. ст.*

Фракция выброса

62,7 ± 1,9 %

60,0 ± 2,9 %

* р < 0,005

При сравнении изучаемых показателей выявлено, что у больных гипертирозом достоверно выше систолическое давление в легочной артерии и достоверно больше размер правого желудочка.

При анализе ЭКГ у пациентов, страдающих гипотирозом, выявлены следующие изменения по частоте в порядке убывания: синусовая брадикардия (75 %), гипертрофия левого желудочка (44 %), диффузные изменения в миокарде (25 %), низкий вольтаж (12,5 %), полная блокада левой ножки пучка Гиса (6 %), фибрилляция предсердий (6 %). В группе больных гипертирозом на ЭКГ наиболее часто определялись фибрилляция предсердий (58 %), диффузные изменения в миокарде (58 %), гипертрофия левого желудочка (58 %). Полная блокада правой ножки пучка Гиса была у 17%, низковольтная ЭКГ — у 8 % больных.

При изучении липидного спектра крови в группе гипотироза повышение холестерина более 5 ммоль/л обнаружено только у 56 % больных, атерогенная дислипидемия с повышением коэффициента атерогенности более 3 диагностирована у 63 % пациентов, снижение липопротеидов высокой плотности выявлено у 50 %. В группе гипертироза повышение холестерина обнаружено у 17 % пациентов, повышение триглицеридов — у 18 % пациентов, атерогенная дислипидемия — у 33 %, снижение липопротеидов высокой плотности — у 42 %. Можно сделать вывод, что дислипидемия не всегда является признаком гипотироза, и, наоборот, у больных, страдающих гипертирозом, часто наблюдается атерогенное нарушение баланса липидов в сыворотке крови.

Сравнительный анализ липидного спектра крови представлен в таблице 2.



Таблица 2 — Липидный спектр крови у больных гипотирозом и гипертирозом

Показатели

Гипотироз

Гипертироз

Общий холестерин

5,7 ± 0,3 ммоль/л

3,9 ± 0,4 ммоль/л*

Триглицериды

1,3 ± 0,5 ммоль/л

1,0 ± 0,1 ммоль/л

Липопротеиды высокой плотности

1,1 ± 0,1ммоль/л

1,2 ± 0,2 ммоль/л

Липопротеиды низкой плотности

3,64 ± 0,22ммоль/л

2,37± 0,29 ммоль/л*

* р < 0,005



Таким образом, у пациентов с гипотирозом выявлено достоверное повышение общего холестерина за счет липопротеидов низкой плотности, что согласуется с данными литературных источников. Содержание триглицеридов и липопротеидов высокой плотности достоверно не отличалось.

Был проведен корреляционный анализ между концентрациями в крови Т4, ТТГ и содержанием в крови основных липидов сыворотки. У пациентов с гипотирозом средний уровень тиротропина составил 8,67 ± 1,04 МЕД/л (норма — 2,4–5,5 МЕД/л), уровень тироксинаТ4 14,18 ± 1,29 нмоль/л (норма — 32–83 нмоль/л). У пациентов с гипертирозом уровень тиротропина составил 1,07 ± 0,03 МЕД/л, уровень тироксина — 94,19 ± 4,32 нмоль/л. Ни в одном варианте достоверной корреляционной связи не выявлено.



Выводы

1. Наиболее характерными эхокардиографическими признаками кардиомиопатии при гипотирозе являются гипертрофия левого желудочка с признаками диастолической дисфункции и гидроперикард. Для тиреотоксической кардиомиопатии характерны дилатация левого предсердия, гипертрофия левого желудочка, дилатация правого желудочка, легочная гипертензия часто без признаков систолической и диастолической дисфункции левого желудочка, гемодинамически значимые митральная и трикуспидальная регургитации. У больных гипертирозом достоверно выше систолическое давление в легочной артерии и достоверно больше размер правого желудочка.

2. У пациентов с гипотирозом выявлено достоверное повышение общего холестерина за счет липопротеидов низкой плотности. Содержание триглицеридов и липопротеидов высокой плотности достоверно не отличалось. Корреляционной связи между уровнями тиротропина, тироксина и показателями липидного спектра крови не обнаружено.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Быстрова, Г. В. Состояние сердечно-сосудистой системы при субклиническом тиротоксикозе / Т. В. Быстрова, Е. А. Трошина, Ф. М. Абдулхабирова // Болезни сердца и сосудов. — 2006. — № 3. — С. 8–12.

2. The Colorado tyroid disease prevalence study / G. J. Canaris [et al.] // Am J Arch Intern Med. — 2000. — № 160. — Р. 526–534.

3. Biochemical basis of thyroid hormone action in the heart / W. H. Dillmann [et al.] // Am J Med. — 1990. — № 88. — P. 626–630.

4. Йен, П. М. Молекулярные механизмы действия тироидных гормонов / П. М. Йен, У. У. Чин // Болезни щитовидной железы. — М.: Медицина, 2000. — С. 18.

5. Endogenous subclinical hyperthyroidism affects quality of life and cardiac morfhology and function / B. Biondi [et al.] // Am J. Clin. Endocrinol. Metabol. — 2000. — № 85. — Р. 4701–4705.

6. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons / C. T. Sawin [et al.] // Am J new Engl. Med. — 2003. — № 331. — Р. 1249–1252.

7. Subclinical Thyroid Disease / M. I. Surks [et al.] // JAMA. — 2004. — № 291. — Р. 228–238.

8. Фадеев, В. В. Гипотиреоз / В. В. Фадеев, Г. А. Мельниченко. — М., 2002. — С. 18–21.

Поступила 08.06.2011


УДК 616.441-006:618.19-006

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МАСТОПАТИЯ

И. А. Васюхина, И. Г. Савастеева

Республиканский научно-практический центр

радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель

Обследовано 222 женщины с нормальным менструальным циклом. Проведена клинико-лабораторная оценка тироидного статуса и состояния репродуктивной системы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что наличие тироидной патологии может рассматриваться как один из факторов развития дисгормональных процессов в ткани молочной железы.



Ключевые слова: аутоиммунный тироидит, узловой зоб, мастопатия.

THYROID DISEASES AND MASTOPATHY

I. A. Vasiukhina, I. G. Savаsteyeva

Republican Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel

Total of 222 women with normal menstrual cycle have been examined. The clinical-laboratory assessment of thyroid status and reproduce system state has been performed. The received results indicate that the presence of thyroid pathology can be considered as one of the factors for the dyshormonal process development in mammary gland tissues.



Key words: autoimmune thyroid disease, nodular goiter, mastopathy.



Введение

В последние годы отмечен рост как тироидной патологии, так и сочетанной с ней патологии органов репродуктивной системы [1, 2].

Молочные железы являются мишенью для активного воздействия половых стероидных гормонов яичников, тропных гормонов гипофиза и опосредованно — гормонов других эндокринных желез. Среди различных гормонально-зависимых заболеваний репродуктивной сферы доброкачественное поражение молочных желез встречается наиболее часто. Единой терминологии и точной статистики распространенности доброкачественных заболеваний молочных желез до сих пор нет. В отечественной литературе для определения данной патологии обычно применяют термин «мастопатия» [3], в зарубежной — часто используется термин «доброкачественная болезнь груди» [4]. При клиническом исследовании проявления мастопатии обнаруживаются не менее, чем у 20 % женщин. При маммографическом, эхографическом и гистологическом исследованиях проявления мастопатии обнаруживаются не менее, чем у 50 % женщин. Частота регистрируемой мастопатии достигает максимума к 45 годам и снижается в пременопаузальном и постменопаузальном возрасте [3, 4].

В настоящее время не выявлено ни одного специфического фактора риска развития мастопатии, поскольку данная патология — мультифакториальна, возрастзависима, связанна как с генетическими особенностями, так и с влиянием окружающей среды. Одним из патогенетических механизмов развития мастопатии является гормональный дисбаланс [5–8].

Актуальность проблемы дисгормональных заболеваний молочной железы обусловлена как высокой частотой их в популяции, так и тем, что некоторые пролиферативные формы с гиперплазией эпителия рассматриваются в качестве факторов риска развития рака молочной железы. Рак молочной железы при пролиферативной форме мастопатии развивается в 7–14 раз чаще, а при локализованной с явлениями пролиферации — в 25–30 раз чаще, чем при других патологических состояниях молочных желез [6, 8–11].

Согласно современным представлениям, решающая роль в развитии мастопатий отводится нарушениям со стороны репродуктивной системы, которые проявляются прогестерондефицитными состояниями на фоне относительной или абсолютной гиперэстрогении. Однако очевидно, что как и для многих тканей-мишеней половых гормонов решающую роль играет не только и не столько абсолютная величина содержания гормонов в крови, даже в свободной форме, сколько состояние рецепторов половых стероидов в ткани железы, а также особенности локального гормоногенеза [5, 8, 12–15]. Немаловажную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы, играют гормоны щитовидной железы [5, 16–18]. Однако недостаточное изучение механизма прямой взаимосвязи сочетанной патологии и то, что большинство исследований, посвященных изучению сочетанной патологии щитовидной и молочной желез, акцентирует внимание только на проблеме рака молочной железы и не касается доброкачественных заболеваний молочной железы, указывают на высокий научный интерес данной проблемы 19–21.



Цель исследования

Изучение роли тироидной патологии в развитии мастопатии.



Материалы и методы

Методом сплошной выборки обследовано 222 женщины с нормальным менструальным циклом (МЦ), средний возраст — 42 (32; 53) года. Контрольную группу составили 62 женщины, не имеющие патологии щитовидной железы. Медиана их составила 28,5 (24;36) года. Обследование включало ультразвуковое исследование щитовидной и молочной железы с частотой излучения датчика 7,5 МГц.

Для оценки тироидного статуса определены уровни тиреотропного гормона (ТSH), диапазон референсных значений 0,17–4,05 МмЕ/л, сводного тироксина (FT4) — 11,5–23 пмоль/л, антител к тиреоидной пероксидазе (AntiTPO) — 0–50 МЕ/мл. Определены уровни половых гормонов и их метаболитов в 1 фазу менструального цикла. Диапазон референсных значений для эстрадиола составил менее 0,5 нмоль/л, прогестерона — менее 5 нмоль/л, тестостерона — менее 5 нмоль/л, фолликулостимулирующего (ФСГ) — 2–10 мМЕ/мл и лютеинизирующего гормонов (ЛГ) — 1–10 мМЕ/мл, пролактина — 4,42–25,42 нг/мл, 17-гидроксипрогестерона (17 НОР) — 0,15–1,1 нг/мл; дигидроэпиандростерона сульфата (DHEAS) — 30–333 мкг/100мл в сыворотке крови методом радиоиммунного анализа. Радиоиммунный анализ проводился на аппарате STRATEC FR-300. Уровень свободного трийодтиронина (FT3) (референсный диапазон — 2,6–5,7 пмоль/л) определялся методом хемилюминесцентного иммунного анализа на аппарате ARCHITECТi 2000. Антитела к тиреоглобулину (AntiTG) определялись иммуноферментным методом на анализаторе AxSYM System; диапазон референсных значений составил 0–107 МЕ/мл.

Статистическая обработка проведена с использованием пакета прикладных программ «Statistica», 6.0. Использовались методы непараметрической статистики, так как распределение данных внутри групп не носило характер нормального. Данные представлены в формате Ме Q 25 %; Q 75 %. Для определения статистической значимости использован критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проведен методом Спирмена.



Результаты и обсуждение

Все обследуемые женщины были распределены на две группы. В 1 группу включено 90 женщин с аутоиммунным тироидитом (АИТ), медиана возраста составила 36 (25; 50) лет, во 2 — 70 женщин с узловым зобом, медиана возраста — 37 (31; 45) лет.

Медиана уровня TSH у обследованных женщин как в контрольной, так и в анализируемых группах находилась в пределах референсных значений. Минимальный уровень TSH зарегистрирован у женщин контрольной группы — 1,9 (1,2; 2,6) МмЕ/л и был значимо ниже в сравнении с TSH пациенток с АИТ — 3,9 (0,98; 9,40) МмЕ/л (U = 1200; р  0,001). Медиана уровня TSH у женщин с узловым зобом составила 2 (1,3; 2,9) МмЕ/л и была значимо ниже медианы у женщин с АИТ (U = 1469,50; р  0,001) (таблица 1).

У женщин с узловым зобом зарегистрирован значимо высокий уровень FT3 по сравнению с уровнем данного показателя у женщин с АИТ (U = 2298; р = 0,011).



Медианы уровней половых гормонов и их метаболитов в 1 фазе МЦ представлены в таблице 2.

Таблица 1 — Показатели тироидного статуса у обследованных женщин

Анализируемый показатель

Контрольная группа

АИТ

Контроль-АИТ

Ме

25 %

75 %

Ме

25 %

75 %

U

р

FT3, пмоль/л

4,2

3,3

4,9

3,45

2,2

4,7

1764

 0,001

FT4, пмоль/л

16,9

14,7

18,7

15

11,5

19

1761,5

 0,001

TSН, МмЕ/л

1,9

1,2

2,6

3,9

0,98

9,4

1200

 0,001

AntiTPO, МЕ/мл

17,8

10,7

32,3

121,8

17,3

685,9

738

 0,001

AntiTG, МЕ/мл

15,7

9,7

25

39,4

11

331,6

1302

 0,001

Анализируемый показатель

Контрольная группа

Узловой зоб

Контроль — узловой зоб

Ме

25 %

75 %

Ме

25 %

75 %

U

р

FT3, пмоль/л

4,20

3,30

4,90

3,9

3,2

5

2009

0,56

FT4, пмоль/л

16,9

14,7

18,70

15,9

14

17,4

1637

0,02

TSН, МмЕ/л

1,9

1,2

2,60

2

1,3

2,9

1978,5

0,46

AntiTPO, МЕ/мл

17,8

10,7

32,30

17,4

10,2

27,4

2058

0,71

AntiTG, МЕ/мл

15,7

9,7

25,00

13,05

8,9

26,9

1952

0,4

 р  0,05

Таблица 2 — Клинико-лабораторные показатели состояния репродуктивной системы у обследованных женщин



Анализируемый показатель

Контрольная группа

АИТ

Контроль-АИТ

Ме

25 %

75 %

Ме

25 %

75 %

U

р

Эстрадиол, нмоль/л

0,21

0,13

0,32

0,16

0,08

0,68

2149,5

0,12

Прогестерон, нмоль/л

3,5

1,9

6,7

3,2

0,49

15,4

2188

0,16

Тестостерон, нмоль/л

1,1

0,6

1,6

0,71

0,09

2

2071

0,06

ФСГ, МмЕ/мл

4,3

3,2

6,4

4,9

1,5

12,3

2264

0,27

ЛГ, МмЕ/мл

6,6

4,3

10,7

4,9

1,4

12,9

1949,50

0,02

Пролактин, нг/мл

14

9,2

16,7

12,3

7

28,6

2482

0,84

17НOР, нг/мл

0,54

0,42

0,9

0,43

0,21

1,2

1469,5

0,001

DHEAS, мкг/100мл

232

133

318

179,7

94

346

1783,5

0,23

Длительность МЦ, дней

28

28

30

28

24

30

2246,5

0,06

ИМТ, кг/м2

20,31

18,59

24,6

25,39

19,13

34,31

1524

 0,001

Анализируемый показатель

Контрольная группа

Узловой зоб

Контроль — узловой зоб

Ме

25 %

75 %

Ме

25 %

75 %

U

р

Эстрадиол, нмоль/л

0,21

0,13

0,32

0,2

0,12

0,3

1945,5

0,39

Прогестерон, нмоль/л

3,5

1,9

6,7

2,4

1,3

4,9

1646

0,02

Тестостерон, нмоль/л

1,1

0,6

1,6

0,85

0,54

1,3

1820,5

0,15

ФСГ, МмЕ/мл

4,3

3,2

6,4

4,85

3,4

6,9

1967,5

0,44

ЛГ, МмЕ/мл

6,6

4,3

10,7

4,6

2,9

8,3

1659,5

0,03

Пролактин, нг/мл

14

9,2

16,7

12,2

9,4

18,6

2094

0,85

17НOР, нг/мл

0,54

0,42

0,9

0,48

0,37

0,67

1458,5

0,11

DHEAS, мкг/100мл

232

133

318

160,15

103

244

1425,5

0,07

Длительность МЦ, дней

28

28

30

28

26

30

1621,5

0,02

ИМТ, кг/м2

20,31

18,59

24,6

25,18

21,87

28,84

1146

0,001

 р  0,05



Уровень прогестерона был значимо выше у женщин контрольной группы по сравнению с женщинами с узловым зобом (U = 1646; р = 0,02). Медиана уровня ЛГ у женщин контрольной группы не вышла за пределы референсных значений и была значимо выше медианы уровня у женщин с патологией щитовидной железы (U = 1949,5; р  0,02 против женщин с АИТ и U = 1659; р = 0,028 по сравнению с женщинами с узловым зобом). Медиана уровня 17НOР была значимо выше у женщин контрольной группы по сравнению с женщинами с АИТ (U = 1469,5; р = 0,007).

Медиана ИМТ у пациенток контрольной группы соответствовала нормальным значениям и была значимо ниже аналогичного показателя у женщин с патологией щитовидной железы (U = 1524; р  0,001 против женщин с АИТ и U = 1146; р = 0,0001 против женщин с узловым зобом). У пациенток с АИТ и узловым зобом медиана уровня ИМТ соответствовала избытку массы тела (25,10–29,99 кг/м2).

Период грудного вскармливания ребенка у женщин с нормальной щитовидной железой (контрольная группа) составил 6 (2; 12) месяцев; у женщин с АИТ — 6 (4; 12) месяцев и у женщин с узловым зобом — 6 (4,5; 12) месяцев. Длительность грудного вскармливания у обследованных женщин значимо не различалась.

При проведении корреляционного анализа внутри контрольной группы установлены обратные значимые корреляции возраста с уровнем FT3 ( = -0,3; р = 0,03) и ТSН ( = -0,3; р = 0,03), уровнем пролактина и прогестерона ( = -0,28; р = 0,04). В контрольной группе установлены прямые значимые корреляции между уровнем тестостерона и ТSН ( = 0,34; р = 0,02) и FT3 ( = 0,3; р = 0,03); ИМТ и длительностью МЦ ( = 0,29; р = 0,04), ИМТ и возрастом ( = 0,31; р = 0,03). Уровень DHEAS имел прямую значимую корреляцию с FT4 ( = 0,32; р = 0,02).

У женщин с АИТ установлены обратные значимые корреляции между возрастом и тестостероном ( = -0,32; р  0,001), возрастом и DHEAS ( = -0,38; р = 0,001), а также ИМТ и FT4 ( = -0,24; р = 0,04). Прямые значимые корреляции установлены между уровнем прогестерона и эстрадиола ( = 0,30; р = 0,01), прогестерона и FT3 ( = 0,24; р = 0,04). Тестостерон имел прямую значимую корреляцию с уровнем FT3 ( = 0,24; р = 0,04). Уровень DHEAS имел прямую значимую корреляцию с уровнем ТSН ( = 0,33; р = 0,004). Уровень пролактина также имел прямую значимую корреляцию с уровнем эстрадиола ( = 0,23; р  0,05). Возраст имел прямую значимую корреляцию с ИМТ ( = 0,5; р = 0,001).

В группе женщин с узловым зобом возраст имел обратную значимую корреляцию с уровнем прогестерона ( = -0,37; р = 0,002); тестостерона ( = -0,39; р = 0,002) и уровнем DHEAS ( = -0,47; р  0,001). Обратная значимая корреляция установлена между уровнем прогестерона и ФСГ ( = -0,32; р = 0,01). В данной группе прямая корреляционная связь установлена между возрастом и уровнем пролактина ( = 0,31; р = 0,01) и ИМТ ( = 0,53; р  0,001). Уровень прогестерона и тестостерона имел прямую значимую корреляцию ( = 0,36; р = 0,004).



Выводы

1. Медианы уровней прогестерона, ЛГ и 17НOР были значимо выше у женщин контрольной группы по сравнению с женщинами с патологией щитовидной железы. Данные показатели свидетельствуют, что пациенты с патологией щитовидной железы имеют тенденцию к гипопрогестеронемии.

2. У пациенток с АИТ и узловым зобом с возрастом происходит увеличение ИМТ и уровня ТSН и снижение уровня тестостерона, DHEAS, FT3, отмечена тенденция к относительной гиперэстрогении, что подтверждается прямой корреляционной связью между уровнем прогестерона и эстрадила.

3. Полученные результаты свидетельствуют о том, что наличие тироидной патологии может рассматриваться как один из факторов риска развития мастопатии, что требует дальнейшего изучения данной проблемы.


<< предыдущая страница   следующая страница >>